腦出血護(hù)理查房新版培訓(xùn)課件

腦出血護(hù)理查房新版

疾病相關(guān)知識(shí)

4護(hù)理評(píng)估2

護(hù)理問(wèn)題及措施311病史簡(jiǎn)介

主要內(nèi)容2腦出血護(hù)理查房新版病史簡(jiǎn)介基本資料:

患者：鄭家青，男，48歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓Ⅲ期、肺部感染病史匯報(bào)：

患者系突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，停車(chē)后歪倒在路邊，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無(wú)意識(shí)障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰；急診送入合肥市二院，頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml；肺CT示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液，給予對(duì)癥治療后于5.12日16時(shí)轉(zhuǎn)入我科既往史：高血壓病史10年，平時(shí)口服尼群地平，服藥不正規(guī)，未定期監(jiān)測(cè)血壓，血壓控制不理想3腦出血護(hù)理查房新版病史簡(jiǎn)介入院體檢：T37℃,P85次/分，R20次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查體不配合，雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對(duì)光反應(yīng)靈敏，伸舌不配合，頸亢，雙肺呼吸音粗，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力Ⅱ級(jí)，病理征陽(yáng)性，左側(cè)肢體肌力基本正常4腦出血護(hù)理查房新版病史簡(jiǎn)介輔助檢查5月12日：血常規(guī)：WBC14.73×109/L↑，NEU%88%,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值13×109/L↑5月19日生化:ALT280IU/L,總膽紅素51umol/L，直接膽紅素17.3umol/L，間接膽紅素33.7umol/L，尿酸535umol/L，二氧化碳31mmol/L，血鉀3.0mmol/L，血糖6.3mmol/L血常規(guī)：WBC11.03×109/L↑，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值7.87×109/L↑5腦出血護(hù)理查房新版病史簡(jiǎn)介輔助檢查5月12日頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml；肺CT示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液6腦出血護(hù)理查房新版治療用藥主要作用藥物名稱降顱壓甘露醇、甘油果糖減輕腦水腫特蘇尼、麥通納抗感染頭孢唑肟保護(hù)胃粘膜泮托拉唑靜脈營(yíng)養(yǎng)氨基酸、璽肽補(bǔ)充電解質(zhì)維生素C、氯化鉀降血壓施慧達(dá)保護(hù)肝臟阿拓莫蘭、護(hù)肝片7腦出血護(hù)理查房新版護(hù)理評(píng)估8腦出血護(hù)理查房新版護(hù)理評(píng)估9腦出血護(hù)理查房新版護(hù)理評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目生活自理能力跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)Braden管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分10腦出血護(hù)理查房新版目前情況患者現(xiàn)入院第10天，于5.18日遷至普通病房，神志清楚，存在運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對(duì)光反應(yīng)靈敏，伸舌居中，頸軟，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力II級(jí)，病理征陽(yáng)性，左側(cè)肌力基本正常，無(wú)明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適，小便潴留，持續(xù)留置尿管中，囑其鍛煉排尿功能。11腦出血護(hù)理查房新版患者目前的問(wèn)題12腦出血護(hù)理查房新版P1:腦組織灌注異常——與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。避免情緒波動(dòng)。安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視抬高床頭15~30°，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。監(jiān)測(cè)血壓，保持血壓平穩(wěn)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前無(wú)明顯頭痛癥狀13護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施腦出血護(hù)理查房新版護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施P2：生活自理能力喪失--與偏癱、醫(yī)源性限制有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生活護(hù)理能夠滿足口腔護(hù)理BID；床上擦浴QD，濕掃床BID；修剪指趾甲BIW；病情平穩(wěn)時(shí)，床上洗頭QW；了解病人所需，隨時(shí)予以滿足。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在院期間生活護(hù)理得到滿足14腦出血護(hù)理查房新版護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施P3：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與不能自行翻身有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整無(wú)破損建立翻身卡，Q2H翻身并記錄；加用氣墊床，保持床單位平整；禁用熱水袋；大小便后及時(shí)清洗，保持清潔干燥；必要時(shí)應(yīng)用保護(hù)劑、保護(hù)膜；增加營(yíng)養(yǎng)攝入。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整15腦出血護(hù)理查房新版護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施P4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與進(jìn)食少、機(jī)體代謝率增加有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者各種營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)改善鼓勵(lì)選擇高蛋白、高維生素類(lèi)食物；喂飯時(shí)適當(dāng)搖高床頭，避免嗆咳；靜脈高營(yíng)養(yǎng)；遵醫(yī)囑對(duì)癥對(duì)因治療。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生化示白蛋白值正常16腦出血護(hù)理查房新版護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施P5：肢體活動(dòng)障礙—與偏癱有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：正確擺放癱瘓肢體，保持軀體平衡，軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)。保持良好肢體位置，做好早期康復(fù)護(hù)理；評(píng)估患者肌力恢復(fù)情況，根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)；評(píng)估患者肌張力情況實(shí)施按摩措施，按摩手法要輕，以降低神經(jīng)肌肉興奮性。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放，右下肢活動(dòng)能力較入院時(shí)增強(qiáng)。17腦出血護(hù)理查房新版護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施P6：語(yǔ)言溝通障礙—與失語(yǔ)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：能用簡(jiǎn)單的文字或其他有效方式表達(dá)自己的需求向病人解釋不能說(shuō)話的原因；利用卡片、手勢(shì)、紙筆，提供簡(jiǎn)單適當(dāng)?shù)慕涣鞣绞剑还膭?lì)病人與他人簡(jiǎn)短的交談；病情允許，可按語(yǔ)言訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練。護(hù)理評(píng)價(jià)：能與患者進(jìn)行基本的溝通18腦出血護(hù)理查房新版護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施P7：墜床的危險(xiǎn)—與肢體偏癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)墜床發(fā)生使用雙側(cè)床檔；動(dòng)態(tài)評(píng)估患者墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；患者出現(xiàn)煩躁等不合作狀態(tài)時(shí)酌情使用約束帶。護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生墜床。19腦出血護(hù)理查房新版護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施P8.肢體廢用綜合征—與肢體偏癱、長(zhǎng)期臥床有關(guān)向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性；提供合適的鞋子，防止足下垂；每日定期進(jìn)行肢體功能鍛煉；更換體位后給患者取肢體良肢位擺放。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前無(wú)廢用綜合征發(fā)生。20腦出血護(hù)理查房新版潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施2.潛在并發(fā)癥：消化道出血—與腦出血致應(yīng)激性潰瘍有關(guān)及時(shí)觀察嘔吐物及大便的形狀、顏色、量，鼻飼前回抽胃液，如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便，通知醫(yī)生并留嘔吐物及大便及時(shí)送檢；每30-60分鐘監(jiān)測(cè)血壓、脈搏和四肢末梢情況；溫涼流質(zhì)，避免辛辣刺激性食物；如發(fā)現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即禁食水，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用止血?jiǎng)粶?zhǔn)確記錄出入量。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生消化道出血。22腦出血護(hù)理查房新版潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施3.泌尿系感染的危險(xiǎn)—與患者抵抗力下降有關(guān)妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止扭曲受壓；采用高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)尿管；及時(shí)傾倒小便；密切觀察小便的顏色、量、性狀等，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量；會(huì)陰擦洗Bid，換尿袋QW。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者出院時(shí)尿常規(guī)結(jié)果正常。23腦出血護(hù)理查房新版腦出血相關(guān)知識(shí)24腦出血護(hù)理查房新版病因高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見(jiàn)）；先天性動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。25腦出血護(hù)理查房新版臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無(wú)前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。26腦出血護(hù)理查房新版臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅?lt;30ml或丘腦數(shù)毫升出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲

輕型雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視失語(yǔ)系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致27腦出血護(hù)理查房新版臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅_(dá)30-160ml或丘腦較大量出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲重型高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致28腦出血護(hù)理查房新版輔助檢查頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。29腦出血護(hù)理查房新版輔助檢查腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。30腦出血護(hù)理查房新版治療要點(diǎn)治療原則控制血壓;防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。31腦出血護(hù)理查房新版治療要點(diǎn)控制血壓隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。血壓高于220/120mmHg時(shí)行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。應(yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重32腦出血護(hù)理查房新版治