NSTE-ACS危險分層及處理策略

NSTE-ACS危險評估及處理策略

(2014ACC/ASA)浙江大學(xué)寧波醫(yī)院寧波市第一醫(yī)院心臟中心AmsterdamEA,WengerNK,BrindisRG,etal.2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes[J].Circulation.2014概念急性冠脈綜合征〔AcuteCoronarySyndrome,ACS)是指冠脈動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成，導(dǎo)致冠脈血管阻塞的急性心肌缺血綜合征。急性冠狀動脈綜合癥〔ACS〕非ST段抬高〔NSTE-ACS〕ST段抬高〔STE-ACS〕不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死++++注：“+”為血清心肌標(biāo)志物陽性

ACS臨床分型UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成NSTE–ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脈綜合征(ACS)STE–ACSST段抬高型ACSACS病理根底:血栓形成NSTE-ACS臨床表現(xiàn)突發(fā)胸痛(或其他缺血病癥)ECG無ST段抬高，可出現(xiàn)持續(xù)或一過性ST段壓低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG變化不明顯。根據(jù)肌鈣蛋白檢測進一步劃分為UA和NSTEMI倡導(dǎo)NSTE-ACS危險評估目的：綜合判斷NSTE-ACS早期評估是明確診斷并識別高?；颊?，以采取不同的治療策略〔缺血指導(dǎo)策略或血運重建〕，并初步評估早期預(yù)后。出院前評估那么主要著眼于中遠期嚴重心血管事件的復(fù)發(fā)，以選擇適宜的二級預(yù)防。NSTE-ACS危險分層參數(shù)臨床狀況年齡原有基礎(chǔ)的左室功能冠脈解剖糖尿病及腎肺功能異常等其它合并病心絞痛的病史特點

心電圖或動態(tài)心電圖

心肌缺血的表現(xiàn)

ST段和T波改變

血生化指標(biāo)心肌損傷指標(biāo)：aTn

高敏肌鈣蛋白：新興生物標(biāo)志（暫未提及）BNP/NT-proBNPhs-CRP

危險分層〔一〕TIMI評分危險因素評分年齡≥65歲；≥3個或以上冠心病危險因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）已知冠脈狹窄≥50%；過去7天已用過阿司匹林；嚴重心絞痛（24H內(nèi)發(fā)作＞2次）；ST段≥0.5mm；心肌壞死標(biāo)志物升高1111111TIMI危險評分意義TIMI分數(shù)14天內(nèi)全因死亡、新發(fā)/再發(fā)心梗、嚴重缺血需血運重建發(fā)生率（%）0—14.728.3313.2419.9526.26—740.9優(yōu)點：簡單易行，主要預(yù)測近期〔30天〕心血管事件發(fā)生率缺點：對患者遠期預(yù)后的預(yù)測較差≥3分：侵入性治療策略獲益更多危險分層〔二〕GRACE危險評分GRACE危險評分評估NSTE-ACS患者住院期死亡風(fēng)險總分≤60708090100110120130140150160住院死亡風(fēng)險（%）≤0.20.30.40.60.81.11.62.12.93.95.4170180190200210220230240≥2507.39.8131823293644≥52GRACE-Website2種危險評分間比較現(xiàn)有資料顯示：GRACE危險評分更有優(yōu)勢1.加拿大NSTEMI注冊研究：預(yù)測院內(nèi)病死率，GRACE危險評分較TIMI危險評分有更高預(yù)測價值；

2.國外2573例NSTEMI/UA患者，預(yù)測院內(nèi)死亡及6個月死亡，GRACE優(yōu)于TIMI。分層病史胸痛特點臨床表現(xiàn)心電圖心臟損傷標(biāo)志物低風(fēng)險（無高、中度風(fēng)險特征但具備下列任一條）過去2周內(nèi)新發(fā)CCSⅡ-Ⅳ級心絞痛，但無長時間（＞20min）靜息時胸痛，有中或高度冠心病可能T波倒置＞0.2mV，病理性Q波正常中度風(fēng)險（無高風(fēng)險特征但具備下列任一條）原有MI、CABG、腦血管疾病或使用ASA長時間（＞20min）靜息時胸痛但目前緩解，有高或中度冠心病可能，靜息時胸痛（＜20min）或因休息或含服硝酸甘油后緩解年齡＞70歲T波倒置＞0.2mV，病理性Q波輕度增高（即cTnT＞0.01ug/L，但＜0.1ug/L）高風(fēng)險（至少具備下列一條）48h內(nèi)缺血癥狀惡化長時間（＞20min）靜息時胸痛缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過速，年齡＞75歲靜息時胸痛伴一過性ST段改變（＞0.05mV），avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性心動過速明顯增高（即cTnT＞0.1ug/L）危險分層〔三〕：中華醫(yī)學(xué)會出院前風(fēng)險評估出院前危險分層主要著眼于中遠期再發(fā)嚴重冠脈事件的風(fēng)險評估臨床病程的復(fù)雜性、左心室功能、冠脈病變嚴重程度、血運重建狀況及剩余缺血程度進行仔細評估，以選擇適當(dāng)?shù)亩夘A(yù)防，提高患者生存率，改善其生活質(zhì)量

〔保守策略vs介入策略〕缺血指導(dǎo)策略〔根底〕積極藥物干預(yù)穩(wěn)定病情對藥物控制不滿意者行CAG介入干預(yù)策略對ACS患者常規(guī)進行早期CAG檢查，決定血運重建方式NSTE-ACS治療策略選擇ACC/AHA治療策略即刻侵入治療（<2h）難治性心絞痛心衰或逐漸惡化的二尖瓣反流血流動力學(xué)不穩(wěn)定反復(fù)心絞痛發(fā)作、靜息型心絞痛或積極藥物治療仍有心絞痛發(fā)作持續(xù)性室顫或室速缺血指導(dǎo)策略TIMI0~1，GRACE<109cTn陰性的女性低?；颊呷狈Ω呶Ｌ卣髟缙谇秩胫委煟?lt;24h）無以上特征，GRACE>140cTn動態(tài)變化新發(fā)或可能新發(fā)ST段壓低延遲侵入治療（<25—72h）無上述表現(xiàn)，但患有糖尿病腎功能不全（GFR<60ml/min/1.73m2）左室收縮功能下降（EF<0.40）心肌梗塞后早期心絞痛既往6月內(nèi)有PCI病史CABG術(shù)后早期GRACE109~140；TIMI≥2中華醫(yī)學(xué)會NSTE-ACS治療策略中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2012,40(5).早期侵入治療〔<72h〕中華醫(yī)學(xué)會NSTE-ACS治療策略不做或擇期做介入無再發(fā)胸痛無心衰的體征無新的ECG改變〔就診6-12小時〕TnT或I正?！簿驮\6-12小時〕合并肝功能和肺功能衰竭或癌腫患者，獲益小于并存疾病危險介入危險評分SYNTAX和臨床SYNTAX評分〔CSS〕1.特點：單純從冠脈解剖學(xué)角度評價復(fù)雜病變〔三支或左主干病變〕哪種血管重建方法〔PCI或CABG〕更為有利。2.SYNTAX評分：1年內(nèi)死亡、心源性致死、心肌梗死、緊急血管重建聯(lián)合終點的獨立預(yù)測指標(biāo)3.CSS：是SYNTAX評分結(jié)合修正的ACFF評分產(chǎn)物，預(yù)測5年MACE事件更優(yōu)中華醫(yī)學(xué)會NSTE-ACS治療策略CABGNSTE-ACS藥物治療抗血小板：阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛/糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑抗凝：低分子肝素/普通肝素/新型抗凝劑抗缺血和抗心絞痛：β阻滯劑、ACEI/ARB、硝酸鹽、鈣拮抗劑等穩(wěn)定斑塊：強化他汀治療抗血小板：替格瑞洛級別優(yōu)先推薦早期使用β阻滯劑PCI術(shù)抗凝藥物藥名早期使用過抗凝治療早期未曾使用過抗凝藥物依諾肝素8—12h前使用過或少于2倍劑量（<1mg/kg），可追加0.3mg/kg8h內(nèi)使用無需追加藥物0.5mg/kg~0.75mg/kg靜脈推注負荷劑量比伐盧定既往使用過肝素針，30分鐘后靜脈推注負荷劑量0.75mg/kg，然后以1.75mg/kg/h維持給予0.75mg/kg符合劑量后以1.75mg/kg/h維持磺達肝癸鈉使用過GlyIIb/IIIa，追加肝素60IU/kg，否則85IU/kg不推薦普通肝素使用過Gly

IIb/IIIa，ACT目標(biāo)為200~250s

未使用Gly

IIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標(biāo)值（HemoTec測量目標(biāo)值為250～300秒；Hemochron測量目標(biāo)值為300～350秒）NSTE-