我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的缺陷樣本

對國內(nèi)現(xiàn)行醫(yī)療保險制度弊端及其改進辦法思考【摘要】醫(yī)療保險理論是建立在醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、政治學(xué)等多學(xué)科基本理論之上，由于醫(yī)療保險復(fù)雜性，導(dǎo)致了醫(yī)療保險在實行過程中存在著諸多問題。文章從武漢醫(yī)療保險制度實行與改革大體狀況來探究國內(nèi)醫(yī)療保險制度存在缺陷，以及如何解決“看病難”、“看病貴”等社會問題?！竞诵脑~】基本醫(yī)療保險；信息不對稱；保險模式醫(yī)療保障體系是整個社會保障體系重要構(gòu)成某些。在人類面臨諸多風(fēng)險之中，疾病風(fēng)險危害更為嚴(yán)重、涉及面廣，并且它直接影響到人類生存利益。因而，醫(yī)療保險成為了最為迫切需要。醫(yī)療保險是指國家和社會為社會成員提供用于患病、受傷、生育、年老治療費用及服務(wù)協(xié)助一種社會保險制度。然而，隨著當(dāng)代疾病復(fù)雜性增長人類健康觀念變化以及醫(yī)療技術(shù)不斷進步醫(yī)療費用急劇膨脹使得社會醫(yī)療保險成為世界性難題。早在1994年就開始在鎮(zhèn)江和九江試點“兩江模式”，可以說是國內(nèi)醫(yī)療保險制度改革起點。1996年4月向全國50各種都市推廣。1998年在全國57個都市擴大試點，在原有公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度上全面實行社會醫(yī)療保險制度。1998年12月，國務(wù)院下發(fā)第44號文獻(xiàn)，即《國務(wù)院關(guān)于建立城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險制度決定》，這個文獻(xiàn)基本思路是基本保障、廣泛覆蓋、雙方承擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合。通過六年多改革實踐，國內(nèi)已經(jīng)初步建立社會統(tǒng)籌于個人賬戶相結(jié)合基本醫(yī)療保險制度，覆蓋城鄉(xiāng)所有勞動者。國內(nèi)現(xiàn)行醫(yī)療保險制度確獲得了較好成效，相伴而生也有難以解決各類問題，這也是此后醫(yī)改需要關(guān)注問題，實現(xiàn)全民醫(yī)保，構(gòu)建和諧社會。國際醫(yī)療保險制度比較及啟示類型（模式）比較項目政府保險型社會保險型儲蓄保險型商業(yè)保險型籌集方式依法納稅法定參保繳費強制儲金自由選購運營機制財政二次分派橫向統(tǒng)籌現(xiàn)收現(xiàn)付縱向積累自保為主現(xiàn)收現(xiàn)付辦醫(yī)模式國立為主預(yù)算撥款公私并立合同結(jié)算公私并立合同結(jié)算私立為主合同結(jié)算服務(wù)費用免費服務(wù)（或低收費）商定價格費用共付商定價格自付為主市場定價費用共付代表國家英國德國意大利美國（資源來源：《中共中央黨校報告選》，1997，20，2~10《建立適合中華人民共和國國情職工醫(yī)療保險制度》，1997年12月19日，衛(wèi)生部部長陳敏章）由以上圖表咱們可以看出國際醫(yī)療保險制度不同之處，它們各有利弊。（一）、分析國際醫(yī)療保險制度模式1、英國模式是政府購買模式，履行“內(nèi)部市場化”。優(yōu)勢：對英國體系批評往往強調(diào)這種模式下看病要排隊。英國要排隊，重要是由于要保障有限資源優(yōu)先服務(wù)于成本—收益比最高人，也就是最需要醫(yī)療服務(wù)人，而不是最具備購買力人。醫(yī)療服務(wù)按疾病嚴(yán)重限度和社會效益排序，按需分派。弊端：不是按服務(wù)量收費，而是按人頭進行總額預(yù)算。2、美國醫(yī)療服務(wù)高度市場化。優(yōu)勢：大多數(shù)診所、醫(yī)院和其她專門醫(yī)療機構(gòu)是民營，諸多是非營利組織，也有不少是營利性公司。美國各級政府也興辦某些醫(yī)療機構(gòu)，重要是為了彌補市場局限性，在農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)設(shè)立社區(qū)醫(yī)療中心，也在某些大都市設(shè)立少數(shù)公立醫(yī)院。并且其商業(yè)醫(yī)療保險很發(fā)達(dá)。弊端：由于美國實行是“第三方付費”制度，醫(yī)院及醫(yī)生往往會讓患者做過多檢查，開過量藥方以迎合患者心理；濫用醫(yī)療服務(wù)加劇醫(yī)療支出持續(xù)增長，增長了政府以及納稅人承擔(dān)，引起民眾廣泛不滿；醫(yī)療衛(wèi)生資源分享不均，引起低收入者階層普遍不滿。3、德國屬于社會保險模式。長處：國家在醫(yī)療保險發(fā)展上發(fā)揮主導(dǎo)作用，具備強制性，以保證人人參保；對于低收入者甚至主線沒有錢人，政府通過社會救濟體系出資協(xié)助她們參保。弊端：人口構(gòu)造變化增長了保險公司承擔(dān)；經(jīng)濟不景氣加劇了保險公司危機；.當(dāng)代化醫(yī)療技術(shù)和大量新藥上市提高了醫(yī)療成本；醫(yī)生與政府矛盾沖突升級?？傮w看，設(shè)計改革方案首要是考量改革基本和約束條件，依次找出一種比較可行改革思路。這幾種模式均有值得咱們借鑒地方，但是，應(yīng)當(dāng)建立在建立在國內(nèi)國情基本上借鑒國外經(jīng)驗，不可盲目追隨。（二）、對完善國內(nèi)醫(yī)療保障制度啟示（1）醫(yī)療保障制度必要以健全法律作為堅強后盾從國外醫(yī)療保障制度發(fā)展?fàn)顩r來說，各個國家雖然國情不同，但都通過立法來進行改革。當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)患糾紛，解決場合大某些在醫(yī)院，不但影響了醫(yī)療活動正常進行，并且醫(yī)務(wù)人員人身安全受到威脅，因此國家必要制定有關(guān)法律，對醫(yī)療保險體系進行監(jiān)管，加強醫(yī)院和保險公司與司法部門合伙，不但保護患者利益，同步也保護醫(yī)務(wù)工作者權(quán)益，使醫(yī)療保障制度不斷完善并健康發(fā)展。（2）減少醫(yī)療費用支出，減少政府財政壓力。當(dāng)前，中華人民共和國正面臨著深刻經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型，經(jīng)濟社會構(gòu)造調(diào)節(jié)加劇了社會群體分化，醫(yī)療保障城鄉(xiāng)二元性成為中華人民共和國經(jīng)濟社會和諧發(fā)展障礙，必要引起咱們高度警惕，努力加以研究，切實解決中華人民共和國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問題，抵抗她們面臨疾病風(fēng)險，增進社會公正，真正實現(xiàn)經(jīng)濟社會和諧發(fā)展從全國層面來講，建立一種統(tǒng)一低保障水平平臺，實現(xiàn)廣覆蓋，提高醫(yī)療服務(wù)公平性，在此平臺上需求通過互助保障、補充保險等多層次醫(yī)療保障方式實現(xiàn)，增長制度靈活性和適應(yīng)性，以適應(yīng)經(jīng)濟變動，減少改革導(dǎo)致社會震蕩，增進社會和諧。（3）建立“看門人”制度，實現(xiàn)選取與約束有機結(jié)合在西方發(fā)達(dá)國家，如果有病先到診所去看全科醫(yī)生，能在診所解決就在診所解決，診所解決不了則會簡介你去?？圃\所，需要做大手術(shù)或住院才去大醫(yī)院普通一座都市只有一所比較大醫(yī)院，其設(shè)施先進，資源優(yōu)化組合，可以得到合理運用，診所、醫(yī)院與保險實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化，德國在醫(yī)療保險制度方面長期以來崇尚競爭和自由選取，但在醫(yī)?；鹈媾R巨大壓力狀況下，開始借鑒加拿大全科醫(yī)生“看門人”制度，對參保者就醫(yī)選取權(quán)進行約束，同步也保存了參保人對全科醫(yī)生選取權(quán)。當(dāng)前國內(nèi)社區(qū)醫(yī)療還很不發(fā)達(dá)，社區(qū)醫(yī)院基本設(shè)施醫(yī)療水平都很有限，醫(yī)療保險還沒有實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化，大醫(yī)院“人滿為患”，小醫(yī)院“門可羅雀”，老百姓痛感“看病難”，醫(yī)生一天看幾十個病人，一方面給醫(yī)務(wù)工作者帶來了沉重承擔(dān)，另一方面因誤診、漏診等引起醫(yī)療糾紛常有發(fā)生。因而應(yīng)盡快整合醫(yī)療資源，兼顧社區(qū)和各級醫(yī)院，大力發(fā)展基層、全科醫(yī)生，建立健全“看門人”制度，以減少大醫(yī)院就醫(yī)壓力，同步加強疾病防止，控制費用，完善社區(qū)醫(yī)療保健體系，有效分流患者，減少患者盲目就醫(yī)和住院，實現(xiàn)醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)化（4）嚴(yán)格醫(yī)師準(zhǔn)入制度，提高醫(yī)生社會地位，發(fā)揮她們在醫(yī)療保障制度中作用醫(yī)療過程中由于醫(yī)患雙方地位不平等信息不對稱，醫(yī)療辦法與否合理，醫(yī)療費用與否得當(dāng)，醫(yī)方往往處在主導(dǎo)地位。醫(yī)生作為整個醫(yī)療服務(wù)體系樞紐，在控制醫(yī)療費用中具備“守門員”作用，她們所進行防止工作有效地控制了疾病發(fā)生幾率，節(jié)約了社會保險所要支付醫(yī)療費用。國內(nèi)要盡快完善嚴(yán)格醫(yī)師準(zhǔn)入制度，切實提高醫(yī)生報酬、薪酬差距會是一種無形力量，使醫(yī)生社會地位得到切切實實提高，得到人們發(fā)自內(nèi)心尊重，這樣也會吸引更高素質(zhì)、成績優(yōu)秀學(xué)生有志去學(xué)醫(yī)，形成一種良性循環(huán)。由于薪酬和社會地位提高，使醫(yī)生飯碗成為真正“金飯碗”，當(dāng)醫(yī)生明白拿“回扣”或“紅包”會有失去醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險，就會三思而后行。二、國內(nèi)醫(yī)療保險現(xiàn)狀中華人民共和國現(xiàn)階段城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)濟運營模式可概括歸納如下圖。國內(nèi)現(xiàn)階段城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)濟運營管理模式社會醫(yī)療保險是整個社會保險中關(guān)系最為復(fù)雜險種之一，對其實行管理和控制難度也是最大。在這復(fù)雜關(guān)系中重要涉及參保職工、參保單位、醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（涉及定點醫(yī)院和定點藥房）以及社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)。城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)濟運營和管理則重要涉及社會醫(yī)療保險基金籌集和使用。資金籌集和使用過程中也存在著許多問題。例如說，由于信息不對稱，醫(yī)保需求方會和醫(yī)保供應(yīng)方互相勾結(jié)，做出損害提供醫(yī)保方利益；醫(yī)患關(guān)系問題也成了一種問題。三、存在問題及解決思路醫(yī)療保險存在問題，最重要并不是醫(yī)療保險存在問題，而是醫(yī)療保險制度自身所存在問題，想要從主線上解決醫(yī)療保險存在問題，還應(yīng)當(dāng)注重醫(yī)療保險制度缺陷。一下就是我總結(jié)關(guān)于國內(nèi)醫(yī)療保險制度所存在某些問題，以及某些應(yīng)對辦法。存在問題以及應(yīng)對辦法：醫(yī)療保險基金籌集和運營問題基金管理關(guān)系到整個基本醫(yī)療保險制度正常運營和職工切身利益，《決定》明確提出，基本醫(yī)療保險基金要納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用；基金統(tǒng)籌堅持“以收定支，收支平衡”原則；社會保險機構(gòu)事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，而由各級政府預(yù)算解決；建立健全社會保險經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和審計制度；統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府部門代表、用人單位、代表醫(yī)療機構(gòu)、代表工會代表和關(guān)于專家參加醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強社會監(jiān)督。政府應(yīng)當(dāng)主導(dǎo)醫(yī)療籌資方面，固然主導(dǎo)方式可以通過稅收，或者社會保險。籌資之后，政府要購買醫(yī)療服務(wù)，這里面有各種付費方式組合。付費是一種管理過程，這個管理也可以外包給專業(yè)化、公司化治理組織。然而，管理基金組織性質(zhì)確是事業(yè)單位，由于事業(yè)單位自身某些缺陷，引起種種社會問題。統(tǒng)籌賬戶和個人相結(jié)合籌資方式，導(dǎo)致了大量個人賬戶結(jié)余，在將來也會引起某些社會問題。當(dāng)前，國內(nèi)醫(yī)療保險基金基本上存在銀行保值和投資在購買國債等方面增值。但是，在發(fā)生巨大劫難或疾病時，也許會在成基金不充分。因而，可以擴寬投資渠道，來保證基金充分。建議：（1）建立健全監(jiān)督制度。（2）將錢賬分開來管。（3）開拓更多籌資和投資渠道。2、如何建立多層次社會醫(yī)療保障體系國內(nèi)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度是以“低保障，高覆蓋”為目的，但是要實現(xiàn)這個目的，必要最大限度運用大數(shù)法則，盡管醫(yī)療保險是實行強制參保，但其他補充醫(yī)療保險和新農(nóng)村合伙醫(yī)療保險并不是強制性，并且它們參保率并不是很高，對于某些高收入者不肯參加低保障社會醫(yī)療保險，而低收入者，也是疾病高發(fā)人群，低保障只能保障主線就不能滿足她們需求。這就導(dǎo)致了某些道德風(fēng)險和你選取發(fā)生，會致使醫(yī)療保障達(dá)不到公平效果，無法實現(xiàn)公平和效率統(tǒng)一。而建立多層次社會醫(yī)療保障體系是當(dāng)前迫切需要解決問題。社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，互相補充。建議：（1）解決公司繳費困難問題，做到“應(yīng)保盡?！薄＃?）加快補充醫(yī)療保險制度建設(shè)。（3）針對靈活就業(yè)這種新就業(yè)方式，政府應(yīng)當(dāng)建立特殊醫(yī)療保障制度。（4）發(fā)展醫(yī)療救濟制度，解決弱勢群體后顧之憂。（5）應(yīng)盡快建立與完善國內(nèi)農(nóng)村醫(yī)療保障制度，形成農(nóng)村新型合伙醫(yī)療體系。3、政府應(yīng)當(dāng)扮演角色問題政府對社會醫(yī)療保險這種具備一定福利性質(zhì)事業(yè)予以一定支持是理所固然。一種國家或地區(qū)全體居民整體健康水平趨于良好，是該國或該地區(qū)社會文明進步限度和生活質(zhì)量提高反映。醫(yī)療保險作為人力資本投資一某些，及時反映人類發(fā)展水平重要指標(biāo)，同步也是政府發(fā)揮功能重要領(lǐng)域。而政府這只“看得見手”和市場這只“看不見手”之間平衡問題，則是解決醫(yī)療保險發(fā)揮最大效用核心。在比較政府、社會和個人衛(wèi)生總費用支出比例時發(fā)現(xiàn)政府衛(wèi)生費用所占比例在明顯下降，個人所占比例在不斷增長。由于政府衛(wèi)生支出相對減少，政府對衛(wèi)生費用控制作用明顯下降，這種狀況不利于為醫(yī)療費用控制。從衛(wèi)生費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值比例國際間比較狀況來看，中華人民共和國這一指標(biāo)明顯偏低闡明中華人民共和國在衛(wèi)生保健方面投資局限性。建議：(1)醫(yī)療機構(gòu)可以走向民營化。(2)引進更多市場競爭機制，使得醫(yī)保服務(wù)發(fā)揮最大效用。(3)加大在衛(wèi)生保健方面投資，應(yīng)加強對貧困人群扶持與協(xié)助。4、保障范疇窄，社會化限度低1998年國內(nèi)開始建立城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險制度，當(dāng)時目的人群只在國有公司和區(qū)、縣以上集體公司職工中實行，絕大某些少年小朋友、老人以及其她無法就業(yè)人員被排除在外。然而，醫(yī)療保險實行范疇是一種國家社會發(fā)展重要指標(biāo)之一。新醫(yī)改辦法：在4月6日，國家出臺了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》，明確提出健全覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，應(yīng)當(dāng)涉及最低收入階層全體國民，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本權(quán)利。通過擴大醫(yī)療保險承包范疇來提高城鄉(xiāng)職工和居民基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合伙醫(yī)療參保率。增長對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補貼原則，并恰當(dāng)提高個人繳費原則，提高報銷比例和支付限額。當(dāng)前新醫(yī)改某些辦法：（1）加大對尚未納入醫(yī)保人群關(guān)注，如國家將增長投入重點解決國關(guān)于閉破產(chǎn)公司、困難公司等職工和退休人員，以及混合所有制、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員（涉及農(nóng)民工）醫(yī)保問題；（2）大學(xué)生被納入醫(yī)保。建議：設(shè)定原則,減少納入門檻。建立和發(fā)展各種補充醫(yī)療保險。(3)完善既有基本醫(yī)療保險制度,擴大醫(yī)療保險覆蓋率。(4)適應(yīng)不同人群多方面醫(yī)療需求,逐漸建立各種形式、不同層次醫(yī)療保障體系。(5)擬定合理費用分擔(dān)機制。5、道德風(fēng)險存在道德風(fēng)險問題是醫(yī)療保險領(lǐng)域最主線問題之一，重要涉及患者道德風(fēng)險和醫(yī)生道德風(fēng)險。由于供應(yīng)方和需求方之間信息不對稱，導(dǎo)致供方和需方道德風(fēng)險。然而，醫(yī)生道德風(fēng)險是原生道德風(fēng)險，患者道德風(fēng)險是派生道德風(fēng)險。因而，解決醫(yī)生道德風(fēng)險是解決國內(nèi)社會醫(yī)療保障體系中所有問題核心?！叭穆?lián)動”（醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療保險制度改和藥物流通體制改革）基本思路應(yīng)當(dāng)是以建立醫(yī)療市場名譽機制為核心推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，并由此來帶動醫(yī)療保險制度改和藥物流通體制改革。建議：（1）在區(qū)域規(guī)劃基本上重新布局公立醫(yī)院。整合既有醫(yī)療資源，逐漸實現(xiàn)各級各類醫(yī)療機構(gòu)縱向整合和橫向競爭，組建醫(yī)療集群。（2）改革公立醫(yī)院管理體制，在最高層和各級政府建立專業(yè)公立醫(yī)院管理機構(gòu)，統(tǒng)籌管理公立醫(yī)院人、財、物、事，涉及院長和管理層選拔。（3）醫(yī)院應(yīng)有當(dāng)代管理體制、架構(gòu)和手段，其核心是信息披露。當(dāng)代信息技術(shù)正好為政府管理醫(yī)院提供了有效手段。6、人口老齡化與社會醫(yī)療保險之間關(guān)系隨著人口老齡化到來，如何應(yīng)對醫(yī)療保險中人口老齡化問題也是一種亟須解決問題。當(dāng)前，國內(nèi)正在實現(xiàn)由高出生、低死亡高增長到低出生、低死亡和低增長人口轉(zhuǎn)型。人口迅速老齡化必將對國內(nèi)涉及養(yǎng)老和醫(yī)療保障在內(nèi)社會保障制度產(chǎn)生巨大挑戰(zhàn)。假設(shè)在年齡別疾病發(fā)生率和死亡率不變，人口老化將使得與老年人保健有關(guān)醫(yī)療服務(wù)需求迅速提高，必將對國內(nèi)衛(wèi)生保健體系形成巨大壓力。醫(yī)療保障普通是依照“現(xiàn)收現(xiàn)付制”來籌集，即每年支付醫(yī)療費用是通過在職職工繳納收入稅實現(xiàn)。當(dāng)人口年齡構(gòu)造較輕時，這種制度是基本可行。但當(dāng)人口老齡化日益嚴(yán)重，在職職工與離退休職工比例下降到一定限度時，該制度將難覺得繼。建議：(1)為老年人提供就業(yè)機會，發(fā)展創(chuàng)新型社會。(2)變化國內(nèi)生育政策，應(yīng)當(dāng)勉勵4-5年之后生第二胎，采用“老有老政策，新有新政策”，區(qū)別開來，緩和人口老齡化帶來壓力。(3)保證新一代就業(yè)問題前提之下,推遲退休年齡。7．醫(yī)療保險制度對醫(yī)患關(guān)系影響醫(yī)患關(guān)系是以醫(yī)療活動為中心，以維護患者健康為目一種特殊人際關(guān)系，和諧醫(yī)患關(guān)系是獲得良好醫(yī)療效果基本保證。然而近些年來國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)糾療紛成為了社會熱點問題，醫(yī)療糾紛數(shù)量呈逐年上升趨