第十一章胸膜疾病

第十一章胸膜疾病第1頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胸膜腔示意圖1胸膜腔是一個(gè)位于肺和胸壁之間的潛在腔隙第2頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胸膜腔示意圖2第3頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第一節(jié)胸腔積液

(pleuraleffusion)第4頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胸腔積液的示意圖第5頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第6頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胸腔積液與吸收的舊機(jī)制mechanism壁層胸膜(體循環(huán)毛細(xì)血管)胸膜腔臟層胸膜(肺循環(huán)毛細(xì)血管)靜水壓30膠體滲透壓34腔內(nèi)負(fù)壓-5膠體滲透壓+52434胸液循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖結(jié)果35-29=629-29=0第7頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第8頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因(Pathogeny:WhatcausesPleurisy?)

1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高---漏出液2、胸膜毛細(xì)血管通透性增加---滲出液3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低---漏出液4、壁層胸膜淋巴引流障礙---滲出液5、損傷所致胸腔內(nèi)出血---血胸、膿胸、乳糜胸第9頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胸腔積液主要病因和積液性質(zhì)漏出液滲出液（漿液性或血性膿胸血胸乳糜胸感染性疾病胸膜炎（TB、各類(lèi)肺感染、膈下炎癥）肺TB、各類(lèi)肺感染肺TB腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病上腔V受阻、充血性心衰、縮窄心包炎惡性腫瘤、胸膜間皮瘤、肺梗塞惡性腫瘤、C瘤破裂、肺梗塞胸導(dǎo)管受阻低蛋白血癥腎病、肝硬化其他疾患腹摸透析、粘液水腫、藥物過(guò)敏、放射反應(yīng)風(fēng)濕、SLE、胸部手術(shù)、氣胸外傷、食管瘺、氣胸、胸穿后感染外傷、氣胸（粘連帶撕裂）外傷致胸導(dǎo)管破裂、絲蟲(chóng)病第10頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胸膜間皮瘤所致的胸腔積液第11頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)一、癥狀

呼吸困難（dyspnea）胸痛（Chestpain)

咳嗽(cough)

注意：病因不同，其癥狀有所差別第12頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核性胸膜癥狀特點(diǎn)多見(jiàn)于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重第13頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月惡性胸腔積液癥狀特點(diǎn)多見(jiàn)于中年以上一般無(wú)發(fā)熱胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀第14頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月炎性積液多為滲出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛發(fā)熱心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)肝膿腫所伴右胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛積液量的多少影響征狀的輕重第15頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月積液量與臨床表現(xiàn):1、<300ml,癥狀不明顯。初期局限胸痛伴干咳，深呼吸時(shí)胸痛加重。2、>500ml,胸痛緩解，胸悶及呼吸困難加劇。叩濁、呼吸音減低。3、大量積液時(shí)，縱隔臟器受壓，心悸及呼吸困難加劇。第16頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、體征胸腔積液的體征原發(fā)疾病的體征第17頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查一、外觀1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重<1.016---1.018。2、滲出液：草黃色稍混濁，比重>1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸液：洗肉水樣或靜脈血樣。5、乳糜胸液：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。第18頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、細(xì)胞1、正常胸液：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。2、漏出液：細(xì)胞數(shù)<100x106/L,以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主。3、滲出液：WBC>500x106/L。

S增多提示急性炎癥;Lc為主為結(jié)核或腫瘤;Ec增多時(shí)示寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病。4、膿胸：WBC常多達(dá)10000x106/L。第19頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5、血性胸液：

RBC>5x109/L,淡紅色,多由腫瘤或結(jié)核致。

RBC>100x109/L,為創(chuàng)傷、腫瘤、或肺梗塞。胸穿損傷血管可引起血性胸液。第20頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6、惡性胸液：60%可查出惡性腫瘤細(xì)胞。上皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。間皮細(xì)胞：非結(jié)核性胸液中>5%,結(jié)核性胸液<1%。7、SLE并發(fā)胸液時(shí)，抗核抗體>1:160,易找到狼瘡細(xì)胞。第21頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、PH結(jié)核性<7.30;膿胸及食管破裂<7.00;急性胰腺炎>7.30;惡性胸液>7.40。第22頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、病原體（涂片及培養(yǎng)）1、結(jié)核性胸液沉淀后作細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%；2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。第23頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、蛋白質(zhì)滲出液：胸液/血清>0.5,

蛋白質(zhì)含量>30g/L,Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性;

漏出液：蛋白含量<30g/L,以白蛋白為主

Rivalta試驗(yàn)陰性;第24頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、類(lèi)脂1、乳糜胸：胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染呈紅色，甘油三脂含量較高（>1.24mmol/L)膽固醇含量不高見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂;第25頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、假性乳靡胸(膽固醇性胸液)：胸水呈淡黃或暗褐色含有膽固醇結(jié)晶和大量蛻變細(xì)（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）膽固醇>5.18mmol/L與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)。見(jiàn)于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性積液、肝硬化、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。第26頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七、葡萄糖1、正常人：胸液中與血中含量相近，隨血中升降改變；2、漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常；3、結(jié)核、惡性、類(lèi)風(fēng)濕及化膿性胸液中可<3.3mmol/L;4、胸膜病變范圍廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過(guò)胸膜，可使含量較低，提示腫瘤廣泛浸潤(rùn)，惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率也高。第27頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月八、酶1、LDH：>200U/L,胸液/血清>0.6提示滲出液?；钚钥煞磻?yīng)胸膜炎癥的程度，其值越高，炎癥越明顯。LDH>500U/L,提示惡性腫瘤或胸液并發(fā)細(xì)菌感染。2、淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、惡性腫瘤。3、腺苷脫氫酶（ADA）：Lc內(nèi)較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，>100U/L(一般<45U/L)。結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。第28頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月九、免疫學(xué)檢查1、結(jié)核性與惡性胸液時(shí)，TC增高，尤以結(jié)核性胸膜炎顯著增高達(dá)90%，且以T4（CD4+）為主；2、惡性積液中TC功能受抑，對(duì)自體腫瘤細(xì)胞的殺傷活性較外周血LC低，提示惡性胸液患者胸腔局部免疫功能呈受抑狀態(tài);3、SLE及類(lèi)風(fēng)濕的胸液中C3、C4降低，免疫復(fù)合物的含量增高。第29頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月十、腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）惡性胸液中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著，若胸水CEA>20μg或胸水/血清>1，常提示為惡性胸水胸水端粒酶測(cè)定其他腫瘤標(biāo)志物：腫瘤糖鏈相關(guān)蛋白、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)原特意性烯醇酶等惡性胸液中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性撿出率第30頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影像診斷X線1、積液量0.3---0.5L，肋膈角變鈍。2、較多積液有向上、向外的弧形陰影。平臥時(shí)積液散開(kāi)，整個(gè)肺野透亮度降低。3、大量積液整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔移向健側(cè)。積液掩蓋肺內(nèi)原發(fā)灶，抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變。4、包裹性積液不隨體位變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，局限于肺葉或肺與膈之間。第31頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右側(cè)胸腔中等量積液第32頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右側(cè)胸腔大量積液第33頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右側(cè)肺底積液第34頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右側(cè)斜裂葉間積液第35頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右側(cè)胸腔包裹積液第36頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、B超協(xié)助胸穿定位，探查胸液掩蓋的腫塊。鑒別胸腔積液、胸膜肥厚。3、CT顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊、胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，X線平片上難以顯示的少量積液。第37頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月B超示胸腔積液第38頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CT圖1第39頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CT圖2第40頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CT圖3第41頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月右側(cè)胸腔積液（CT）CT圖4第42頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、胸膜活檢1、鑒別有無(wú)腫瘤及判定胸膜肉芽腫病變，必要時(shí)經(jīng)胸腔鏡活檢；2、結(jié)核病時(shí)，病理檢查及結(jié)核菌培養(yǎng)；3、膿胸或有出血傾向時(shí)不宜活檢。第43頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、胸腔鏡或開(kāi)胸活檢胸腔鏡檢查

A：能全面的檢查胸膜腔

B：可在直視下多處活檢

C：惡性胸腔積液的病因診斷率最高必要時(shí)開(kāi)胸活檢第44頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷一、確定有無(wú)胸腔積液癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別

體征鑒別要點(diǎn)：胸廓扁平或塌陷肋間隙變窄氣管向患側(cè)移位語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱第45頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、鑒別滲出液與漏出液鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳靡性等透明度透明或微濁多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽(yáng)性蛋白定量與血糖相近常低于血糖細(xì)胞計(jì)數(shù)常小于100×106/L大于500×106/L細(xì)胞分類(lèi)以淋巴細(xì)胞,間皮根據(jù)不同病因,分別以中性粒細(xì)胞為主細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢查陰性陽(yáng)性

第46頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1、漏出液應(yīng)尋找全身因素，與左心衰、低蛋白血癥有關(guān)。滲出液除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見(jiàn)的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎；三、尋找胸腔積液的病因第47頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、鑒別診斷注意：起病緩急，發(fā)熱、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部癥狀呼吸困難、能否平臥、有無(wú)下肢水腫；有無(wú)腹水或腹部腫塊、淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)或皮膚病變；結(jié)合血象、X線、B超、胸液檢查、OT，必要時(shí)胸膜活檢。第48頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核性胸液與惡性積液鑒別：結(jié)核性胸液1、年輕患者多，多有發(fā)熱，OT（+），體檢除胸液體征外無(wú)重要發(fā)現(xiàn);2、胸液呈草黃色，Lc為主，PH<7.30,ADA活性明顯高于其他原因,CEA及鐵蛋白并不增高,胸膜活檢無(wú)特殊改變;3、若未經(jīng)有效抗結(jié)核治療，隨訪五年約有1/3可能有肺內(nèi)或肺外病變。4、老年結(jié)核性胸膜炎患者可無(wú)發(fā)熱、OT（-）。第49頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月惡性胸液1、多呈血性、大量、增長(zhǎng)迅速；2、PH>7.4,CEA>10--15ug/L,LDH>500U/L；3、常由肺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移至胸膜。第50頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床難以鑒別時(shí)：1、可抗結(jié)核治療，監(jiān)測(cè)病情及隨訪化療效果。2、若OT（-）且抗結(jié)核化療無(wú)效，仍考慮由腫瘤所致。3、結(jié)合胸液脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢（陽(yáng)性診斷率45%--70%）、胸部影像（CT、MRI）、纖支鏡、胸腔鏡（70%--100%），有助于鑒別診斷。4、如仍難以確定，若無(wú)特殊禁忌，可考慮剖胸探查。第51頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月類(lèi)肺炎性胸腔積液⑴由于肺炎，肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等引起。⑵有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。⑶胸水成草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。第52頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療treatment一、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意抽液量，防止復(fù)張性肺水腫和胸膜反應(yīng)的發(fā)生第53頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胸腔排液少量積液不必穿刺或僅作診斷性穿刺作用：Ⅰ、有助于診斷；Ⅱ、可解除肺及心、血管受壓,改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜肥厚,使肺功能免受損傷；Ⅲ、減輕毒性癥狀，T下降,使肺臟迅速?gòu)?fù)張。第54頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月方法Ⅰ、大量積液每周2--3次，直至胸液完全吸收；Ⅱ、每次抽液量<1000ml。第55頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不良反應(yīng)與治療方法Ⅰ、過(guò)多、過(guò)快可使胸腔壓力驟降,發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。應(yīng)立即吸氧，酌用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，監(jiān)測(cè)病情及酸堿失衡。Ⅱ、抽液時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼），應(yīng)立即停止抽液，平臥，必要時(shí)0.1%腎上腺素0.5mliH,密切觀察病情,注意BP,防止休克。第56頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素作用減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜肥厚。適應(yīng)征結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多時(shí)。第57頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月方法Ⅰ、抗結(jié)核化療時(shí)加用；Ⅱ、潑尼松或潑尼松龍25--30mg/d，tidpoⅢ、T正常、全身毒血癥狀減輕消退、胸液明顯減少時(shí)，應(yīng)立即減量至停用。停藥速度不宜過(guò)快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。療程4--6周。第58頁(yè)，課件共65頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、類(lèi)肺炎性胸腔積液和膿胸病因Ⅰ、多數(shù)為細(xì)菌性膿胸。病原菌：G-桿菌（綠膿桿菌等假單胞菌及大腸桿菌較常見(jiàn)）、金黃色葡萄球菌、肺炎球菌