公立醫(yī)院成本管理研究

引言隨著市場經(jīng)濟的飛速發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的管理和運行機制都需要進行相應(yīng)的改革，才能跟上時代的步伐。醫(yī)療體制改革背景下，對公立醫(yī)院而言充滿機遇和挑戰(zhàn)。推動建立新型現(xiàn)代醫(yī)院科學管理模式，以成本管理和服務(wù)質(zhì)量為核心的管理模式，是強化醫(yī)療體制改革、提升全民健康水平、改善民生的必然要求。一、公立醫(yī)院成本管理概述公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，其收入按照財政部要求應(yīng)計入國家財政預(yù)算管理體系。即公立醫(yī)院是由政府出資興建、不以營利為目的、為患者提供醫(yī)療服務(wù)的公益性單位，同時享受免稅政策。雖然公立醫(yī)院是公益性組織，但科學的成本管理有助于給公立醫(yī)院帶來更多的收益，可用于醫(yī)療科研、引進人才及改善硬件設(shè)施等方面，進而才能更好地為患者服務(wù)。（一）醫(yī)院成本管理的含義在明確成本管理含義前，應(yīng)對醫(yī)院的成本進行定義。醫(yī)院的成本指的是醫(yī)院為開展醫(yī)療服務(wù)及其他業(yè)務(wù)活動所形成的資金支出和各項損失。醫(yī)院成本的具體構(gòu)成有勞務(wù)費用、材料費用、房屋有關(guān)的費用、設(shè)備費用等。醫(yī)院的成本管理是醫(yī)院管理者運用科學手段及管理學理論，對醫(yī)院的資源耗費進行規(guī)劃、核算、控制、分析及考核。簡單理解，在保證醫(yī)院收入的同時最大限度地降低成本費用，從而提高經(jīng)濟收益。（二）醫(yī)院成本管理的原則1.多屬性相結(jié)合的原則醫(yī)院進行成本控制的全過程中，首先，需要全員積極地參與，其次，成本控制的過程，不僅包含了醫(yī)療服務(wù)項目成本形成的全過程，還包含了耗材、藥品、后勤物資等各類成本。2.現(xiàn)實性原則新醫(yī)改背景下，醫(yī)院面臨著諸多挑戰(zhàn)，例如藥品零差價、政府補貼較少且難到位、病人分流等各種困難，進行成本管理勢在必行。但是醫(yī)院的等級、成本核算方法等因素導(dǎo)致不同醫(yī)院的成本管理基礎(chǔ)天壤之別。醫(yī)院進行成本管理需要結(jié)合自身現(xiàn)實情況有計劃地進行。3.新舊結(jié)合原則醫(yī)院成本管理要做到準確有效，需要科學的成本管理方法和軟件，保證成本管理工作的快速高效運行；同時也需要依托傳統(tǒng)數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，如房屋面積、水電用量以及科室人員、耗材藥品用量等。4.統(tǒng)一性原則醫(yī)院的成本管理相對于外部企業(yè)可能更為復(fù)雜，這必然要求醫(yī)院在運營過程中，根據(jù)統(tǒng)一的制度進行統(tǒng)一的核算。同時，每個員工都需要發(fā)揮出自己的崗位作用，控制自己崗位的生產(chǎn)成本。所以只有統(tǒng)一調(diào)動全體員工的積極性及參與度，才能真正將成本控制做好。（三）成本管理的意義1.降低運營成本以提高醫(yī)院競爭力雖然公立醫(yī)院不以營利為主要目的，但一個組織若想取得長遠發(fā)展，就必須注重降低運營成本。公立醫(yī)院運營成本主要包含兩方面內(nèi)容：開展診療業(yè)務(wù)所必需的費用及購買設(shè)備費用和其他必要支出。由于近幾年民營醫(yī)院的數(shù)量在快速增加，公立醫(yī)院不再處于壟斷地位，并且公立醫(yī)院內(nèi)部之間的競爭也較為激烈。為此，公立醫(yī)院必須加快推進成本管理工作，通過優(yōu)化其成本結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院的綜合競爭能力。2.為落實補償機制和醫(yī)保支付機制提供數(shù)據(jù)支持由于公立醫(yī)院公益性社會義務(wù)的特性，一直以來都是我國保障居民醫(yī)療的中堅力量。因為公立醫(yī)院自身的公益性特質(zhì)，使其無法做到自負盈虧。通過對醫(yī)院進行成本管理，提高成本核算的精細化程度，實現(xiàn)公立醫(yī)院獨立成本核算，為醫(yī)保相關(guān)機制提供必要的數(shù)據(jù)支持。3.實現(xiàn)資源優(yōu)化配置和資本運行高效管理通過成本管理，醫(yī)院根據(jù)成本效益原則對資金進行再分配，合理調(diào)配醫(yī)療環(huán)境資金預(yù)算。所謂醫(yī)療環(huán)境建設(shè)，指醫(yī)院自身的硬件儲備，需要大量的資金，這給醫(yī)院的成本控制帶來較大的壓力。醫(yī)院有必要開展成本管理工作，科學分析相關(guān)資產(chǎn)的成本和效益，形成量化數(shù)據(jù)為開展醫(yī)院環(huán)境建設(shè)提供數(shù)據(jù)支持。憑借這些數(shù)據(jù)支撐管理層的科學決策，減少不必要的費用，提高資本運行效率。二、公立醫(yī)院成本管理存在的問題（一）成本預(yù)算中存在的問題1.成本預(yù)算編制失準財務(wù)科室是醫(yī)院成本預(yù)算編制及預(yù)算工作開展的主導(dǎo)部門，預(yù)算編制的流程一般是將總預(yù)算目標在各科室之間劃分，具體依據(jù)標準是各科室往年預(yù)算情況及本年實際情況。但是財務(wù)人員一般都不具備臨床醫(yī)學知識，往往也缺乏對臨床科室及各類醫(yī)療設(shè)備的了解，如此一來，容易導(dǎo)致預(yù)算缺乏一定的準確性。一般在編制新一年的預(yù)算時，會在往年預(yù)算基礎(chǔ)上按照相應(yīng)比例增加一定金額，形成缺口預(yù)算。但是這種缺口預(yù)算存在比較顯著的缺點：科室往往忽略了控制自身成本，一味尋求增加預(yù)算。由此可見，成本預(yù)算不能從根本上起到約束作用。2.預(yù)算制度不夠完善，監(jiān)督不到位預(yù)算的相關(guān)制度一般都沒有和成本管理的相關(guān)制度辦法聯(lián)結(jié)起來，但是成本預(yù)算要想取得成效，應(yīng)將兩者聯(lián)通起來。在預(yù)算執(zhí)行時，相關(guān)部門往往沒有將責任落實到位，并且預(yù)算執(zhí)行不到位，導(dǎo)致這一結(jié)果的原因通常是預(yù)算執(zhí)行過程中缺乏有效的監(jiān)督。（二）成本核算中存在的問題醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入來源為醫(yī)療服務(wù)，所以一般公立醫(yī)院都是重醫(yī)療、輕管理。財務(wù)核算方面，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也是將目光都放在收入和利潤上，往往忽略了成本這項重要財務(wù)數(shù)據(jù)。成本核算傳統(tǒng)認為是財務(wù)部門的專責，并沒有組建由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭、各科室設(shè)置成本管理人員的專職小組。成本核算一般最多按醫(yī)院或者科室進行核算，目的和結(jié)果更多是為了滿足績效分配的需要，并未進一步挖掘項目成本、病種成本等，從而在項目成本和病種成本的基礎(chǔ)上進行成本管理，為醫(yī)院節(jié)流。（三）成本控制中存在的問題醫(yī)院成本管理的核心是成本控制，而成本控制可以從廣義和狹義兩個角度出發(fā)進行理解。廣義的成本控制主要是指采取各種措施降低醫(yī)院總體運營成本，進而提升醫(yī)院利潤；狹義的成本控制即指通過各種科學的成本會計核算方法來分析醫(yī)院經(jīng)營活動的成果。從廣義的角度出發(fā)，醫(yī)院的成本控制需要從上至下的參與及配合，顯然醫(yī)院關(guān)于這方面的力度有所欠缺，例如領(lǐng)導(dǎo)只望向“開源”而忽視了“節(jié)流”，全院上下緊盯醫(yī)療收入，而忽略了對日常資源的消耗控制不嚴，例如存在閑置設(shè)備現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源的浪費，有損經(jīng)濟效益。從狹義的角度出發(fā)，一般就是采取標準成本法針對預(yù)定標準成本和實際成本比較，對科學的成本控制方法運用較少，如作業(yè)成本法、責任成本法。（四）成本分析中存在的問題公立醫(yī)院在成本分析方面，首先重視程度顯然不夠。常常是為了應(yīng)付檢查或上級部門的要求，進行略為粗放的成本分析，并未系統(tǒng)的層層剖析數(shù)據(jù)并了解成本變化原因。其次，財務(wù)人員可能缺乏經(jīng)驗，不能很全面地分析成本數(shù)據(jù)以及提供建議。最后，醫(yī)院信息平臺一直在建設(shè)過程中，并且使用的各類系統(tǒng)未有效地整合及統(tǒng)一，例如HIS收費系統(tǒng)、物流運營系統(tǒng)等各類信息平臺無法有效共享數(shù)據(jù)，系統(tǒng)間數(shù)據(jù)的傳輸需要較大的工作量，還會導(dǎo)致數(shù)據(jù)缺乏真實性和準確性，影響成本管理的進展。（五）缺乏成本考核機制對于公共醫(yī)院而言，成本考核是對一階段成本管理與控制的結(jié)果進行評價和獎懲的制度。成本考核制度可以提升科室節(jié)約成本的意識，但醫(yī)院對于成本考核的制度還有待完善，獎懲制度未明確，缺乏對科室成本控制的監(jiān)督和制約。三、公立醫(yī)院成本管理優(yōu)化方案（一）加強成本管理意識1.加強領(lǐng)導(dǎo)層成本管理意識醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對成本管理的重視是成本管理取得突破性成績的關(guān)鍵。作為決策層，應(yīng)該摒棄傳統(tǒng)的重醫(yī)療、輕管理理念，要意識到醫(yī)療市場競爭的激烈性，深入了解成本管理的理論知識及意義，進而明白成本管理的重要性。從醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略角度對成本管理進行整體布局，形成以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層領(lǐng)導(dǎo)和財務(wù)審計部門主導(dǎo)，各科室積極配合和參與的成本管理小組。全院上下在成本管理小組的統(tǒng)領(lǐng)及監(jiān)督下，做好成本預(yù)算、核算及分析和控制工作。2.提升全院成本管理意識通過前面對成本管理的定義、原則、意義等系列分析，以及醫(yī)院成本管理系統(tǒng)與全院所有信息系統(tǒng)的聯(lián)通，可以看出，成本管理工作需要全院上下全員參與，這項工作能否做好，不能僅依賴于財務(wù)核算部門，更需要從領(lǐng)導(dǎo)層到各科室的高度配合和參與，只有提高全員成本管理意識及參與度，才能為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供力量。（二）財務(wù)人員培養(yǎng)多元化成本核算是決定成本管理能否取得成效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而醫(yī)院財務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)是影響成本核算水平的核心要素。首先，財務(wù)人員要有勝任成本核算崗位的資格，可以從業(yè)務(wù)測試、證書考取等多維度對財務(wù)人員進行考核；其次，要增加學習的機會及次數(shù)，條件允許的情況下，鼓勵財務(wù)人員走出去學習先進的財務(wù)知識及經(jīng)驗，通過學習和實踐來提升業(yè)務(wù)水平；最后，招聘財務(wù)人員時要注意結(jié)合崗位特質(zhì)，選取崗位適配度高的專業(yè)人員。（三）加強全面預(yù)算管理1.科學制定成本預(yù)算目標成本預(yù)算目標要從醫(yī)院整體出發(fā)，將醫(yī)院的收入、支出、采購、費用、投資等都與預(yù)算聯(lián)系起來，優(yōu)化資源配置，從而實現(xiàn)醫(yī)院整體效益最大化。2.運用科學預(yù)算方法醫(yī)院的成本種類涉及較多，支出的范圍也比較復(fù)雜，醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合自身特點，選取科學的預(yù)算方法，具體方法包括固定預(yù)算法、彈性預(yù)算法、滾動預(yù)算法等。3.加大醫(yī)院成本預(yù)算管理執(zhí)行力度各部門負責人作為本部門預(yù)算執(zhí)行情況及結(jié)果的第一責任人，應(yīng)利用其專業(yè)的臨床知識為預(yù)算編制部門提供專業(yè)性意見。預(yù)算管理過程中，執(zhí)行科室和財務(wù)部門應(yīng)當作為一個整體，把完成成本預(yù)算作為共同目標，進一步規(guī)范和完善成本預(yù)算控制流程，確保醫(yī)院成本預(yù)算管理的執(zhí)行力度。4.發(fā)揮內(nèi)部審計作用審計處作為醫(yī)院內(nèi)部審計部門，具有一定的獨立性，審計處應(yīng)該配備專職且專業(yè)的審計人員，定期檢查醫(yī)院成本預(yù)算管理體系及實際執(zhí)行情況，及時防范不合理的成本支出及漏洞。（四）完善成本核算體系1.改變成本核算觀念成本核算過往一般是為了服務(wù)于績效分配，忽視了成本效益這一理念。對此，應(yīng)該改變這種固化的觀念，意識到成本核算是為了以最低的成本獲取最大的經(jīng)濟利益，從而分配到更多的績效。2.制定及細化成本核算制度公立醫(yī)院關(guān)于成本核算的相關(guān)制度、成本核算方法也需要進一步完善，改變以往不夠精細化的成本核算模式，運用科學合理的成本核算方法，體現(xiàn)科學的成本核算結(jié)果。（五）成本分析科學化成本分析結(jié)果能為領(lǐng)導(dǎo)層后續(xù)進行決策提供數(shù)據(jù)支撐。財務(wù)人員常規(guī)使用的成本分析方法為對比分析法、趨勢分析法等，還可以綜合考慮多種分析方法得出更為中肯的建議，例如因素分析法、盈虧平衡分析法等。從成本報表的結(jié)構(gòu)組成、變化情況及趨勢進行深入挖掘，對于利潤或者成本結(jié)構(gòu)明顯變化的科室應(yīng)重點分析、總結(jié)原因。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)定期就成本結(jié)構(gòu)及變化情況召開專題會議，了解全院以及各科室的成本情況，督促相關(guān)科室改進。同時，也需要加速推進醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)，促進HIS收費系統(tǒng)、物流管理運營系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)等不同平臺之間的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，為醫(yī)院進行成本分析工作提供更加準確的數(shù)據(jù)來源。（六）重視成本控制和考核成本控制辦法是成本管理過程中的科學標準，成本考核制度是成本管理結(jié)果量化考核的科學管理辦法。通過制定相關(guān)的成本控制及考核的制度和辦法，嚴格控制醫(yī)院耗材、藥品、設(shè)備和其他醫(yī)療費用的增加，超出科室預(yù)算的需要提供相關(guān)說明及院領(lǐng)導(dǎo)的批示。對水、電、辦公用品等各類物資也需要控制用量，超出相應(yīng)用量后，扣減科室績效。將以往的事后算賬模式轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑凹笆轮锌刂颇Ｊ?。醫(yī)院的資產(chǎn)管理工作也需要進一步加強。首先，要改變以往的粗放管理模式，要做到定期或不定期對醫(yī)院實物資產(chǎn)進行盤點清查，確保做到賬實相符，以防醫(yī)院各項資產(chǎn)的流失，尤其是一些容易忽視的細微性、普遍性的資產(chǎn)；其次，對于閑置或損毀的實物資產(chǎn)要及時報廢，確保成本原始數(shù)據(jù)的準確性；再次，資產(chǎn)管理部門要定期對資產(chǎn)進行檢查及維修，確保資產(chǎn)發(fā)揮最大的使用價值。要將控制成本