先心查房課件

先天性心臟病患兒護(hù)理查房邱宇梅先心查房?jī)?nèi)容提要病史匯報(bào)相關(guān)知識(shí)回顧護(hù)理診斷及措施先心查房病歷導(dǎo)入

患兒宋梓萌，男，1月于入院前五天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8°C，無寒戰(zhàn)抽搐，伴咳嗽，痰少，無明顯氣喘，病后于25/7~27/7在當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院住院，行心臟彩超提示：先天性心臟病、室間隔缺損（膜周部）、肺動(dòng)脈增寬，并給予“氨基酸、維生素K1、頭孢等”治療三天，患兒發(fā)熱咳嗽，明顯，吃奶嗆奶，為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“肺炎、先心”收住院。先心查房

病后患兒精神、飲食、睡眠欠佳，大小便尚可。一般情況良好，系早產(chǎn)順產(chǎn)，混合喂養(yǎng)，無既往史及家族史。先心查房查體

呼吸促，見點(diǎn)頭呼吸及呼吸三凹征，雙肺呼吸音粗，可聞及滿肺濕羅音，心律153次/分，各瓣膜可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，向心前區(qū)和背部傳導(dǎo)。查血血紅蛋白67g/L胸片示：雙肺紋理增粗，邊緣模糊以雙上肺及左下肺為著，考慮支氣管肺炎；心影增大，左右心緣向兩側(cè)擴(kuò)大。超聲示：室間隔缺損（嵴下型）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（管型），卵圓孔未閉、肺動(dòng)脈壓力稍高。先心查房流行病學(xué)資料先心病是胎兒時(shí)期心臟血管發(fā)育異常導(dǎo)致的心血管畸形，是小兒最常見的心臟病，發(fā)病率為活產(chǎn)嬰兒的5‰~8‰，早產(chǎn)兒發(fā)病率更高，病因尚未完全明確先心查房病因一般認(rèn)為妊娠早期（5-8周）是胎兒心臟發(fā)育最重要的時(shí)期，先天性心臟病發(fā)病原因很多，遺傳因素僅占8%左右，而占92%的絕大多數(shù)則為環(huán)境因素造成，如婦女妊娠時(shí)服用藥物、感染病毒、環(huán)境污染、射線輻射等都會(huì)使胎兒心臟發(fā)育異常。尤其妊娠前3個(gè)月感染風(fēng)疹病毒，會(huì)使孩子患上先天性心臟的風(fēng)險(xiǎn)急劇增加。先心查房臨床表現(xiàn)1.經(jīng)常感冒、反復(fù)呼吸道感染，易患肺炎。2.生長(zhǎng)發(fā)育差、消瘦、多汗。3.吃奶時(shí)吸吮無力、喂奶困難，或嬰兒拒食、嗆咳，平時(shí)呼吸急促。4.兒童訴說易疲乏、體力差。5.口唇、指甲青紫或者哭鬧或活動(dòng)后青紫，杵狀指趾（甲床如錘子一樣隆起）。6.喜歡蹲踞、暈厥、咯血。7.聽診發(fā)現(xiàn)心臟有雜音。先心查房分類左向右分流型（潛伏青紫型）常見的有室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。右向左分流型（青紫型）常見的有法絡(luò)四聯(lián)癥和大動(dòng)脈錯(cuò)位。無分流型（無青紫型）常見肺動(dòng)脈狹窄和主動(dòng)脈縮窄。先心查房正常心臟解剖結(jié)構(gòu)圖

心臟是一個(gè)中空的肌性臟器,其內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,主要由4個(gè)心腔和4組瓣膜組成。心臟被縱行的心房間隔和心室間隔分成左右兩部分,互不相通。左心部分流動(dòng)著富含氧的動(dòng)脈血,右心部分流動(dòng)著乏氧的靜脈血。左心壁稍厚,右心壁稍薄。心腔包括右心房、右心室、左心房和左心室,具有儲(chǔ)血和射血的功能。先心查房室間隔缺損指室間隔在胚胎發(fā)育不全，形成異常交通，在心室水平產(chǎn)生左向右分流，它可單獨(dú)存在，也可是某種復(fù)雜心臟畸形的組成部分。室缺是最常見的先天性心臟病。室間隔缺損約為先心病總數(shù)20％，可單獨(dú)存在，也可與其他畸形并存。缺損在0.1-3cm間，位于膜部者則較大，肌部者則較小，后者又稱Roger氏病。缺損若＜0.5cm則分流量較小，多無臨床癥狀。缺損小者以右室增大為主，缺損大者左心室較右心室增大明顯。VSD的概念

先心查房病理與分型室間隔缺損意味著隔離左右心室的間隔出現(xiàn)了缺損。這種心臟缺損會(huì)導(dǎo)致左心室的富氧血液流入右心室而不是正常流入主動(dòng)脈。圖A為正常的心臟結(jié)構(gòu)及其內(nèi)部的血流情況。圖B顯示了有心室間隔缺損的兩個(gè)常見位置，而VSD導(dǎo)致了左心室富氧血液與右心室缺氧血液的混合VSD也是大小不一。較小的VSD不會(huì)引起什么問題，甚至有可能自行閉合。而較大的VSD會(huì)不但會(huì)導(dǎo)致左心室負(fù)荷過重，而且由于右心室血液過多，進(jìn)而導(dǎo)致右側(cè)心臟及肺部血壓過高。這樣會(huì)增加心臟的工作負(fù)荷，從而引起心力衰竭和心臟發(fā)育不良。如果此時(shí)VSD沒有閉合，就可能會(huì)導(dǎo)致嬌嫩的肺部動(dòng)脈損害，形成所謂的肺動(dòng)脈高血壓。這時(shí)候就需要開心手術(shù)來修補(bǔ)VSD。先心查房室缺的分型膜部室缺單純膜部三尖瓣隔瓣下型膜周型漏斗部室缺干下型嵴內(nèi)型肌部先心查房癥狀

缺損小，可無癥狀。缺損大者，癥狀出現(xiàn)早且明顯，以致影響發(fā)育。有心悸氣喘、乏力和易肺部感染。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心力衰竭。有明顯肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可出現(xiàn)紫紺，本病易罹患感然性心內(nèi)膜炎體征心尖搏動(dòng)增強(qiáng)并向左下移位，心界向左下擴(kuò)大，典型體征為胸骨左緣Ⅲ－Ⅳ肋間有4－5級(jí)粗糙收縮期雜音，向心前區(qū)傳導(dǎo)，伴收縮期細(xì)震顫。若分流量大時(shí)，心尖部可有功能性舒張期雜音。肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)及分裂。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣區(qū)有相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音，原間隔缺損的收縮期雜音可減弱或消失。先心查房室缺危害心力衰竭感染性心內(nèi)膜炎肺動(dòng)脈高壓影響生長(zhǎng)發(fā)育呼吸系統(tǒng)感染先心查房護(hù)理診斷1.體溫過高與肺部感染有關(guān)。2.清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多。粘稠，患兒體弱、無力排痰有關(guān)。3.活動(dòng)無耐力與循環(huán)血量減少和血氧飽和度下降有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與喂養(yǎng)困難、組織缺氧有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥充血性心力衰竭、腦血栓、感染性心內(nèi)膜炎。先心查房護(hù)理目標(biāo)1.患兒體溫恢復(fù)正常。2.患兒呼吸道通暢。3.患兒活動(dòng)量都到適當(dāng)限制，滿足生長(zhǎng)發(fā)育需求。4.患兒獲得充足營(yíng)養(yǎng)，滿足生長(zhǎng)發(fā)育需要。5.患兒不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并能得到適當(dāng)處理。先心查房護(hù)理措施1.小兒支氣管炎時(shí)多為中低熱，如果體溫在38.5℃以下，一般無需給予退熱藥，主要針對(duì)病因治療，從根本上解決問題。如果體溫高，較大兒童可予物理降溫，即用冷毛巾頭部濕敷或用溫水擦澡，但幼兒不宜采用此方法。必要時(shí)應(yīng)用藥物降溫。先心查房環(huán)境與休息1.病室定時(shí)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮。2.溫度控制在18-22℃，適度55％-60％為宜。3.保持皮膚清潔，使患兒感覺舒適，以利于休息4.各種處置應(yīng)集中進(jìn)行，盡量使患兒安靜，以減少機(jī)體的耗氧量先心查房氧療1.氣促、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧，以改善低氧血。2.一般采用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5L-1L/min，缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量為2L-4L/min，氧濃度不超過40％。3.吸氧過程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，患兒缺氧狀況是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。4.出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)應(yīng)使用人工呼吸機(jī)。先心查房保持呼吸道通暢1.根據(jù)病情采取相應(yīng)的體位，以利于肺的擴(kuò)張及呼吸道分泌物的排除。2.必要時(shí)可使用超聲霧化吸入使痰液變稀薄。3.可用吸痰器吸出痰液，但吸痰不能過頻。先心查房提供充足營(yíng)養(yǎng)1.正確喂養(yǎng)，喂養(yǎng)困難可給予鼻飼。喂哺要細(xì)心、耐心，每次喂乳時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，乳頭孔可稍大。喂哺應(yīng)少量多餐。2.喂乳后取右側(cè)臥位，以免嘔吐窒息。3.可按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。先心查房病情觀察1.當(dāng)患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、呼吸加快＞60次／分、且心律＞160~180次／分、心音低鈍、奔馬律、肝在短時(shí)間內(nèi)急劇增大時(shí)，是心力衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，做好搶救的準(zhǔn)備。2.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，要嚴(yán)格控制靜脈點(diǎn)滴速度，以免發(fā)生心力衰竭。3.觀察患兒在啼哭、活動(dòng)后、喂哺及排便時(shí)有無因青紫或呼吸困難加重而發(fā)生突然昏迷、驚厥等腦缺氧表現(xiàn)。先心查房人文關(guān)懷1.護(hù)理人員應(yīng)有愛心和耐心，多擁抱、撫摸患兒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患兒的緊張心理。2.加強(qiáng)與患兒家屬的溝通，取得信任與支持。

充分理解家長(zhǎng)對(duì)患兒檢查、治療、預(yù)后的期望心情，介紹疾病