壓瘡護(hù)理新理念課件

壓瘡護(hù)理新理念壓瘡護(hù)理新理念

主要內(nèi)容1234德國康復(fù)護(hù)理教育5壓瘡的評估與測量

傷口的愈合過程

壓瘡的局部治療方法壓瘡處理方案

43壓瘡的定義及分類壓瘡護(hù)理新理念NPUAP2007重新定義壓瘡

壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在骨隆突的局限性損傷。壓瘡護(hù)理新理念壓瘡分期美國全國壓力性潰瘍顧問小組2007年重新定義分期：1、懷疑深層組織損傷2、Ⅰ期3、Ⅱ期4、Ⅲ期5、Ⅳ期6、無法界定階段壓瘡護(hù)理新理念

StageⅠ一期：通常在骨突部位的皮膚出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，但皮膚是完整的。壓瘡護(hù)理新理念

Ⅰ期壓瘡:皮膚仍保持完整,但由于壓力的作用,出現(xiàn)了以下一種或一種以上的改變。皮膚溫度改變(過冷或過熱)皮膚組織質(zhì)地改變(發(fā)硬或潮濕)感覺改變(疼痛\發(fā)癢)壓瘡護(hù)理新理念

StageII二期：部分真皮層缺失而出現(xiàn)的表淺的開放型潰瘍，底部為無壞死組織的、干燥或有光澤的粉紅色創(chuàng)面；也可以表現(xiàn)為完整的皮膚或已破損的充滿血清的水皰。此期不能被用來描述會陰部皮炎、浸漬、抓痕等。壓瘡護(hù)理新理念I(lǐng)I期壓瘡:

以部分皮層喪失為特征,涉及表皮層和真皮層,表現(xiàn)為擦傷\水皰\水皰破潰后形成淺的潰瘍表完整的水皰分離的表皮層表皮真皮表皮的分離與破裂

水皰破裂壓瘡護(hù)理新理念

StageIII三期：全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有壞死組織但組織缺失的深度未知，此期也可包括瘺管和隧道。三期壓力性潰瘍的深度依解剖部位而異，如鼻子、耳朵、枕部、腳踝部因?yàn)闆]有皮下組織故此部位的三期壓瘡很表淺；相反，脂肪肥厚的區(qū)域產(chǎn)生壓瘡時(shí)往往發(fā)展為很深的潰瘍。壓瘡護(hù)理新理念I(lǐng)II期壓瘡表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層。壓瘡護(hù)理新理念

StageIV四期：全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，創(chuàng)面可布滿壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和隧道，甚至潰瘍深及肌肉和支持系統(tǒng)（如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等）而并發(fā)骨髓炎。壓瘡護(hù)理新理念

IV期失去全層皮膚組織伴骨，肌腱或肌肉外露。組織脫落或焦迦可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷的某些部分。通常包括皮下剝離和瘺道。

壓瘡護(hù)理新理念Unstageable:不可分期階段

不可分期：缺損涉及組織全層，但潰瘍的創(chuàng)面床上實(shí)際完全被壞死組織或/和焦痂（黃色、灰色、黑色、灰綠色或棕褐色）所覆蓋。除非徹底清除壞死組織或/和焦痂以暴露出創(chuàng)面基底部，否則無法確定潰瘍的深度和分期。足跟部穩(wěn)固的焦痂（干燥、附著緊密、完整無紅腫或波動感）相當(dāng)于機(jī)體天然的（生物學(xué)的）保護(hù)屏障”，不應(yīng)該被清除。壓瘡護(hù)理新理念

失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。

Unstageable:不可分期階段壓瘡護(hù)理新理念SuspectedDeepTissueInjury（可疑的深部組織損傷）

深部組織損傷區(qū)：由于壓力或\和剪切力造成皮下軟組織受損，在完整的皮膚上出現(xiàn)紫色或者褐紅色的局部變色區(qū)域，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可能會先出現(xiàn)疼痛，硬腫，糊狀，潮濕，皮溫較冷或較熱等表象。深部組織損傷可能在膚色較深的個體病人較難以發(fā)現(xiàn)。此期也包括在灰色創(chuàng)面的形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋，即使接受最佳的治療也可能快速發(fā)展成為深層組織的破潰壓瘡護(hù)理新理念SuspectedDeepTissueInjury（可疑的深部組織損傷）ExampleofDeepTissueInjuryoftheSacrum.壓瘡護(hù)理新理念壓瘡的評估與測量壓瘡的大小及深度測量表面最寬、最長處身體縱向?yàn)殚L，橫向?yàn)閷?。測量傷口：

記錄

長×寬×深cm壓瘡護(hù)理新理念壓瘡的滲出液評估（一）量的評估無滲出：24小時(shí)更換的紗布是干燥的。少量滲出：24小時(shí)滲出量＜5ml,每日更換紗布＜1塊。中等量滲出：

24小時(shí)滲出量5～10ml,每日更換紗布1～3塊。大量滲出：

24小時(shí)滲出量＞10ml，每日更換紗布＞3塊。壓瘡護(hù)理新理念壓瘡的滲出液評估（二）滲液顏色

澄清：通常被認(rèn)為是正常

渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染

粉紅色或紅色：提示毛細(xì)血管損傷

綠色：提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌，應(yīng)用水凝膠例外

黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的流出物

灰色或藍(lán)色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān)壓瘡護(hù)理新理念壓瘡基底組織的評估1、肉芽：肉芽組織是指小血管及結(jié)締組織增生逐漸填滿傷口。健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮；血流不足：淡紅色、淡白或白灰色。過長：高出皮膚平面壓瘡護(hù)理新理念壓瘡基底組織的評估2腐肉：松散，呈黃色，失去活力3壞死：棕色或黑色，失去活力4上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色記錄：百分比25%、50%、75%、

100%壓瘡護(hù)理新理念傷口周圍皮膚情況1.水腫2.傷口表皮增生指紅或粉紅的表皮在傷口內(nèi)或由傷口邊緣增生。3.傷口周圍的組織硬度4.周圍皮膚感染、過敏、浸漬或色素沉著壓瘡護(hù)理新理念疼痛疼痛可能提示感染、血管問題或異物。給予適當(dāng)?shù)闹雇?。長期，偶爾，換藥時(shí)，從不。壓瘡護(hù)理新理念傷口感染局部癥狀：紅、腫、熱、痛?

肉芽易破碎、流血?

肉芽組織停止生長?

滲液增加?

氣味惡臭?

皮膚周圍可有濕疹?

傷口細(xì)菌培養(yǎng)陽性全身癥狀：發(fā)熱、血白細(xì)胞數(shù)升高壓瘡護(hù)理新理念

主要內(nèi)容1234德國康復(fù)護(hù)理教育5壓瘡的評估與測量

傷口的愈合過程

壓瘡的局部治療方法壓瘡處理方案

43壓瘡的定義及分類壓瘡護(hù)理新理念傷口愈合的過程傷口愈合主要由新生的毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞所組成的肉芽組織及上皮組織再生來完成。壓瘡護(hù)理新理念壞死期清創(chuàng)期肉芽期表皮形成期壓瘡護(hù)理新理念

主要內(nèi)容1234德國康復(fù)護(hù)理教育5壓瘡的評估與測量

傷口的愈合過程

壓瘡的局部治療方法壓瘡處理方案

43壓瘡的定義及分類壓瘡護(hù)理新理念最重要的傷口敷料藻酸鹽敷料含銀離子敷料

水膠體敷料

泡沫敷料

水凝膠薄膜敷料壓瘡護(hù)理新理念選擇敷料的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)其他：過敏、經(jīng)濟(jì)壓瘡分度滲液量感染指針傷口階段周圍皮膚狀況壓瘡護(hù)理新理念根據(jù)傷口不同愈合階段選用敷料高風(fēng)險(xiǎn)期（紅斑期壓瘡及脆弱皮膚）皮膚營養(yǎng)保護(hù)劑，超薄水膠體敷料泡沫敷料改善皮膚微循環(huán)和營養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚屏障和抵抗力，減輕壓力黑期（干性壞死期）機(jī)械清創(chuàng)水凝膠加速壞死組織的分解與吸收黃期（炎癥反應(yīng)期）水凝膠藻酸鹽類敷料泡沫類敷料加速壞死組織的分解與吸收，吸收滲液紅期（肉芽生長期）水膠體敷料促進(jìn)各種生長因子的釋放，刺激毛細(xì)血管的生成粉期（上皮形成期）超薄水膠體敷料透明薄膜上皮細(xì)胞在濕性環(huán)境里，移行的速度更快壓瘡護(hù)理新理念I(lǐng)期壓瘡處理壓瘡護(hù)理新理念I(lǐng)期壓瘡處理水膠體敷料透明薄膜泡沫敷料（適于消瘦病人）壓瘡護(hù)理新理念

Ⅱ期壓瘡—水皰的處理

A、小水皰：＜5mm處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。應(yīng)減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；貼水膠體敷料或泡沫敷料更換時(shí)間：5~7天（無脫落、滲漏時(shí)）壓瘡護(hù)理新理念水皰的處理B、大水皰：＞5mm初期1~2天：消毒—水皰低位剪一小缺口—涂皮維碘—優(yōu)拓—方紗/棉墊更換時(shí)間：qd或qod2~3天后：消毒—貼水膠體或泡沫敷料更換時(shí)間：5~7天壓瘡護(hù)理新理念

Ⅱ期壓瘡的處理

傷口滲液少----水膠體敷料更換時(shí)間：5-7天傷口滲液多-----藻酸鹽敷料、泡沫類敷料更換時(shí)間2-7天壓瘡護(hù)理新理念壓瘡護(hù)理新理念Ⅲ度壓瘡傷口填充：藻酸鹽/超級吸收能力泡沫敷料/銀產(chǎn)品壓瘡護(hù)理新理念Ⅳ期壓瘡敷料使用同三度真空清創(chuàng)療法均勻施壓引流填充局部組織缺損隔離細(xì)菌壓瘡護(hù)理新理念感染傷口臨床表現(xiàn):紅、腫、熱、痛、功能受限、膿液、氣味、多滲液傷口沖洗、外科清創(chuàng)銀離子敷料，泡沫敷料紗布覆蓋生理鹽水是最安全、最有效的傷口清洗液。當(dāng)傷口有異味或有膿性分泌物時(shí)可用雙氧水、呋喃西林等清洗傷口，但必須再予NS沖洗干凈。壓瘡護(hù)理新理念

清創(chuàng)的種類

手術(shù)清創(chuàng)：去除壞死組織生物性清創(chuàng)

化學(xué)性清創(chuàng)：促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解機(jī)械清創(chuàng)：高壓沖洗、機(jī)械洗刷、敷料吸附自溶性清創(chuàng)：半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度及濕度，以傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織水化溶解。壓瘡護(hù)理新理念

主要內(nèi)容1234德國康復(fù)護(hù)理教育5壓瘡的評估與測量

傷口的愈合過程

壓瘡的局部治療方法壓瘡處理方案

43壓瘡的定義及分類壓瘡護(hù)理新理念壓瘡護(hù)理新理念建立最佳的壓瘡護(hù)理方案壓瘡護(hù)理新理念案例分析壓瘡護(hù)理新理念案例分析患者男性，56歲，傷后5個月診斷：1.C4SCI（A型）

2.右肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)后

3.三度骶尾部壓瘡9X5cm5X3X0.5cm壓瘡護(hù)理新理念案例分析

1周后4.5×2.6×0.4

2周后3.7X1.8X0.36周后2.1×0.4cm5×3×0.5cm4周后2.8×0.8x0.1壓瘡護(hù)理新理念案例分析壓瘡護(hù)理新理念案例分析2x1.5cm1.5x0.5cm水凝膠＋泡沫敷料2周后10天后壓瘡護(hù)理新理念1.定期變換體位－－解除壓迫2.保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定

2-3h翻身一次.最長不超4h,建床頭翻身卡四壓瘡的預(yù)防——

（一）避免局部組織長期受壓壓瘡護(hù)理新理念

四壓瘡的預(yù)防——

（二）避免局部刺激床鋪清潔.干燥.無碎屑；皮膚保持干燥坐位、半臥位時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正和防止身體下滑便盆無破損不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時(shí)應(yīng)抬起病人身體，避免拖拉壓瘡護(hù)理新理念四壓瘡的預(yù)防——

（三）促進(jìn)局部血液循環(huán)1.每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動（ROM)2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位(1)全背按摩:(2)受壓局部按摩壓瘡早期--持續(xù)發(fā)紅(30-40mi