醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析課件

北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院不良事件案例成因分析醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析一、北京市護(hù)理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心壓瘡不良事件分析：醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析護(hù)理不良事件討論與反饋——壓瘡案例1：患者男性，74歲，入院診斷為左脛骨骨折（病理性）?；贾苿?dòng)，長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位?；颊呤萑?，營(yíng)養(yǎng)缺乏。由于骨折處疼痛并伴有腰痛，不愿翻身。入院后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)骶尾處有一約0.5cm2cm破潰。案例2：患者病情危重，78歲，血糖不穩(wěn)定，蛋白低，全身嚴(yán)重水腫，入院第九天發(fā)生壓瘡。醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析案例3：患者男性，71歲，心梗支架術(shù)后，強(qiáng)迫體位，長(zhǎng)期臥床。術(shù)后15天出現(xiàn)左背部4cm×1.5cm壓紅及破潰。案例4：患者女性，62歲，8：00入手術(shù)室。因手術(shù)需要，術(shù)中多次變換頭部位置，手術(shù)時(shí)間3小時(shí)。手術(shù)完畢去除無(wú)菌單，病人平臥后發(fā)現(xiàn)右顴骨約2cm×2cm壓紅。醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析案例5：患者男性，61歲，診斷為格林巴利綜合癥。病情危重，氣管切開(kāi)，持續(xù)呼吸機(jī)機(jī)械通氣，已積極采取保護(hù)性措施預(yù)防壓瘡。入院第32天剃頭時(shí)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者枕后骨隆凸處出現(xiàn)壓瘡。案例6：患者女性，93歲，主因肺部感染、冠心病、高血壓入院，給予一級(jí)護(hù)理。夜班護(hù)士為患者更換尿袋，將尿管夾閉后，未及時(shí)將尿管打開(kāi)，造成尿液自尿道溢出，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。晚間交接班翻身查看時(shí)發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚蹭破，破潰面積約2cm×4cm。醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析案例7：患者男性，81歲，主因寒戰(zhàn)、發(fā)熱2小時(shí)入院。神志清楚，慢性病容，長(zhǎng)期臥床，生活不能自理，醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理。采用保護(hù)性敷料保護(hù)患者骶尾部受壓皮膚。早晨護(hù)士為患者更換骶尾部的保護(hù)性敷料時(shí)，不慎將其皮膚撕破，面積為3cm×4cm。案例8：患者為雙髖關(guān)節(jié)術(shù)后，為防止關(guān)節(jié)脫位，醫(yī)生囑患者平臥位，適當(dāng)翻身。次日患者生化及血常規(guī)結(jié)果回報(bào)，Hb67g/L、蛋白2.4g/L，通知主管醫(yī)生未作特殊處理。術(shù)后第二天患者傷口疼痛嚴(yán)重，不能配合翻身，護(hù)士未采取任何措施，患者骶尾部出現(xiàn)Ⅱ度壓瘡。醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析案例9：患者女性，75歲，神志清楚，喘憋明顯，衣褥潮濕，不能自行翻身，左髖部皮膚壓紅，未予重視。次日為患者翻身時(shí)發(fā)現(xiàn)左髖皮膚發(fā)紅處出現(xiàn)2cm×3cm的水泡。案例10：患者女性，82歲，全身營(yíng)養(yǎng)狀況極差，因可疑骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致右髖關(guān)節(jié)及右下肢疼痛難忍，持續(xù)左側(cè)臥位，右腿制動(dòng)，活動(dòng)受限。護(hù)士在給予芬太尼透皮貼及氯諾昔康止痛治療翻身時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)髖部有4處散在皮膚破潰。醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析案例11：患者女性，55歲，在全麻下行腰椎手術(shù)，手術(shù)體位為俯臥位，手術(shù)持續(xù)7個(gè)多小時(shí)，手術(shù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)下頜部位有壓紅、水泡。案例12：患者在手術(shù)體位為持續(xù)右側(cè)臥位，手術(shù)時(shí)間持續(xù)17個(gè)小時(shí).手術(shù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)右髖外側(cè)受壓部位出現(xiàn)壓紅，硬結(jié)，手術(shù)第二天受壓部位出現(xiàn)水泡。醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析案例13：患者女性，88歲，長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位，營(yíng)養(yǎng)不良，二便失禁。入院后給予壓瘡評(píng)分為9分，極度危險(xiǎn)。入院三天后護(hù)士夜班交班查看皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚破潰。案例14：患者女性，83歲，右股骨粗隆間骨折，患肢牽引，身體制動(dòng)?；颊咔榫w極不穩(wěn)定，躁動(dòng)不安，時(shí)常摩擦皮膚，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析案例15：患者長(zhǎng)期臥床，大小便失禁，近一周患者排便次數(shù)增多，為稀便，某日排便后發(fā)現(xiàn)患者骶尾部出現(xiàn)1cm×2cm破潰。案例16：患者男性，66歲，全麻下行髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形及股動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)，術(shù)后次日，患者開(kāi)始出現(xiàn)缺血后的再灌注損傷，下肢腫脹。護(hù)理人員遵循常規(guī)的處理，把腿抬高，墊起足跟。幾日后責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者足跟有II度的壓瘡。醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析案例17：患者在全麻下俯臥位行骶骨瘤、神經(jīng)纖維瘤切除手術(shù)，面部墊俯臥位專(zhuān)用頭枕。因頭枕表面有撕裂，手術(shù)室護(hù)士用透明貼膜黏貼固定。手術(shù)時(shí)間持續(xù)10小時(shí)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者下頜臨近透明貼膜的部位出現(xiàn)壓瘡。案例18：患者女性，67歲，某日行右股骨骨折髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中患者采取牽引體位，受壓部位給予棉墊保護(hù)，但沒(méi)有及時(shí)調(diào)整棉墊位置，導(dǎo)致?tīng)恳龝r(shí)棉墊位置偏離。手術(shù)持續(xù)5個(gè)小時(shí)后，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)有壓紅，面積6cm×6cm。醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析案例19：患者男性，64歲，行肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)，平臥位。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者足跟部出現(xiàn)壓紅及水泡。案例20：患者行左側(cè)大隱靜脈靜脈高位結(jié)扎剝脫+透光法曲張靜脈切除術(shù)，術(shù)后第二天患者突然意識(shí)喪失、呼吸心跳停止，經(jīng)搶救，復(fù)蘇成功，行CTPA檢查確診為左下肢深靜脈血栓，肺栓塞。為治療需要，行經(jīng)右足背動(dòng)脈穿刺留置動(dòng)脈鞘管。次日10：00拔除穿刺鞘管，穿刺點(diǎn)給予加壓包扎。護(hù)士交接班時(shí)未對(duì)右足背加壓包扎情況進(jìn)行交接，2天后護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者右足背動(dòng)脈穿刺處加壓包扎仍未解除，解除后發(fā)現(xiàn)足背部出現(xiàn)一約1cm×1cm表皮破損。醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析二、門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院壓瘡異常事件報(bào)告醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析2012年壓瘡風(fēng)險(xiǎn)分析與預(yù)防改進(jìn)

門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院2012年01月—12月份發(fā)生壓瘡7起，現(xiàn)就上報(bào)的7起住院壓瘡病例，做原因分析和改進(jìn)報(bào)告如下：一、我院壓瘡分析：1、發(fā)生例數(shù)：醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析

2、住院壓瘡發(fā)生時(shí)間：周一0例周二1例周三2例周四1例周五0例周六0例周日3例醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析

3、壓瘡發(fā)生科室：神經(jīng)內(nèi)科0例內(nèi)分泌科0例呼吸科0例消化科0例心內(nèi)科1例普外科0例胸泌神經(jīng)外科0例骨科4例急診科2例其它科室0例醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析4、壓瘡發(fā)生年齡：住院7例壓瘡病人年齡均≥70歲醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析5、壓瘡發(fā)生數(shù)量/人：1處壓瘡：3人2處壓瘡：2人3處壓瘡：2人醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析6、壓瘡發(fā)生部位：醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析7、壓瘡發(fā)生程度：Ⅰ期壓瘡4處Ⅱ期壓瘡1處Ⅲ期壓瘡8處醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析2013年壓瘡風(fēng)險(xiǎn)分析與預(yù)防改進(jìn)

門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院2013年01月—12月份發(fā)生壓瘡25起，現(xiàn)就上報(bào)的25起住院壓瘡病例，做原因分析和改進(jìn)報(bào)告如下：一、我院壓瘡分析：1、發(fā)生例數(shù)：醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析

2、住院壓瘡發(fā)生時(shí)間：周一6例周二2例周三6例周四3例周五3例周六3例周日2例醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析

3、壓瘡發(fā)生科室：骨科：3例普外科：4例胸泌神經(jīng)外科：1例

胸泌外科：4例ICU：4例神經(jīng)內(nèi)科：2例內(nèi)分泌科：1例消化科：4例急診科2例

其它科室：0例醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析4、壓瘡發(fā)生年齡：住院25例壓瘡病人，年齡50-60歲：4人，61-70歲：4人，71-80歲12人，81-90歲5人。醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析5、壓瘡發(fā)生數(shù)量/人：1處壓瘡：20人2處壓瘡：4人3處壓瘡：1人醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析6、壓瘡發(fā)生部位：醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析7、壓瘡發(fā)生程度：Ⅰ期壓瘡4處Ⅱ期壓瘡27處Ⅲ期壓瘡0處醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析8、壓瘡程度說(shuō)明：壓瘡形成過(guò)程分為紅斑期、水泡期和潰瘍期三期。不同分期的癥狀說(shuō)明：褥瘡I期（紅斑期）：全身的受壓部位表現(xiàn)為局部瘀血，皮膚呈現(xiàn)紅斑。若在此期除去壓力此改變?cè)?8小時(shí)內(nèi)消失。褥瘡II期（水皰期）：受壓部位出現(xiàn)大小不等的水泡，皮膚發(fā)紅充血，用手指壓時(shí)不消退。褥瘡III期（淺潰瘍）：潰瘍不超過(guò)皮膚全層，因潰瘍基底部缺乏血液供應(yīng)，呈蒼白色，肉芽水腫，流水不止。褥瘡IV期（深潰瘍）：涉及了深筋膜和肌肉，受累組織因缺血而壞死呈黑色，因細(xì)胞的感染，病變常侵犯骨質(zhì)，形成骨膜炎或骨髓炎。醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析9、基于以上數(shù)據(jù)總結(jié)分析原因：9.1年齡：發(fā)生的7例病人全部為年齡大于70歲的老年人。老年人由于身體機(jī)能退化、自主生活能力減弱、營(yíng)養(yǎng)狀況較差和免疫功能降低等因素，加之老年人皮膚松弛干燥,缺乏彈性,皮下脂肪萎縮、變薄,皮膚易損性增加，使得行動(dòng)不便的老年人好發(fā)壓瘡。醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析9.2疾病：7例壓瘡主要為心衰、骨折、糖尿病及發(fā)熱病人，由于病人全身營(yíng)養(yǎng)障礙,營(yíng)養(yǎng)攝入不足,出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少,皮下脂肪減少,肌肉萎縮,一旦受壓,骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對(duì)皮膚的擠壓力,受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)易引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。發(fā)熱病人，由于受壓部位周?chē)鷾囟仍黾?，過(guò)度出汗及皮膚在床單上受浸漬和摩擦的機(jī)率增大也易形成壓瘡。老年骨折病人由于被動(dòng)體位、翻身難度大、疼痛所致不愿配合翻身等因素，也易發(fā)生壓瘡。醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析9.3設(shè)施條件：壓瘡好發(fā)全身，所需防護(hù)設(shè)施種類(lèi)、數(shù)量較多，如設(shè)施不足、質(zhì)量欠佳容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生或加重。9.4便盆使用：臥床病人多使用便盆，由于使用不當(dāng)、方法不正確，容易造成皮膚擦拭而發(fā)生壓瘡。醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析二、應(yīng)對(duì)改進(jìn)措施1、確定入院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)對(duì)流程：患者入院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小于14分有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)大于14分無(wú)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)每天評(píng)估一次，填寫(xiě)翻身記錄及壓瘡護(hù)理記錄表每周評(píng)估一次醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析2、預(yù)防壓瘡措施：2．1制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素的科學(xué)評(píng)估方法，及早識(shí)別患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)并采取預(yù)防措施，有助于降低壓瘡的發(fā)生。根據(jù)患者的身體狀況、精神狀況、活動(dòng)能力、可動(dòng)性及失禁情況制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，每位新入院患者都需評(píng)估其是否存在壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，只要患者存在壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素（小于14分），就應(yīng)考慮為壓瘡的高風(fēng)險(xiǎn)患者，每天評(píng)估一次，填寫(xiě)翻身記錄及壓瘡護(hù)理記錄表，完成壓瘡部位、壓瘡分期、創(chuàng)面情況、治療方法、護(hù)理措施、轉(zhuǎn)歸的記錄?；颊咦≡褐委熓且粋€(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，大于14分的患者，每周評(píng)估一次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析2.2建立、使用床頭預(yù)防壓瘡標(biāo)識(shí)，警示壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，制定預(yù)防壓瘡的教育指南及預(yù)防措施。2.3防止局部皮膚長(zhǎng)期受壓。2.3.1鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，每2個(gè)小時(shí)翻身1次，必要時(shí)30分鐘翻身1次。2.3.2減輕骨隆突處的壓力和支持身體空隙處，可用氣墊、海綿墊等。2.3.3對(duì)于使用夾板、石膏、牽引固定的病人，應(yīng)加強(qiáng)觀察局部皮膚的變化。醫(yī)院護(hù)理部不良事件案例成因分析2.4避免摩擦力和剪切力。翻身或更換床單時(shí)將身體抬起，再移動(dòng)，避免拖、拉、推的動(dòng)作，以防皮膚擦傷。2.4.1采用坐位、半坐臥位時(shí)，防止身體下滑。2.4.2正確使用便盆。指導(dǎo)并教會(huì)家屬正確使用便盆，以防皮膚擦傷。2.5保持局部皮膚的清潔和干燥。2.5.1保持床單、被服的清潔干燥。2.5.2不可讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上。2