肺部感染性疾病主題講座培訓(xùn)課件

肺部感染性疾病主題講座2肺部感染性疾病主題講座3肺部感染性疾病主題講座肺炎概述肺炎（pneumnia）指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥病因病原微生物理化因素免疫損傷過敏藥物

細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎4肺部感染性疾病主題講座流行病學(xué)

歐美：

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）年發(fā)病率為12/1000

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)年發(fā)病率為５～10／1000肺炎病死率門診患者為＜1%～5%，住院為12%原因：人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加病原學(xué)診斷困難不合理使用抗生素--耐藥性增加部分人群貧困化加劇5肺部感染性疾病主題講座病因與發(fā)病機(jī)制病原體宿主因素社區(qū)獲得性肺炎：1、病原體由空氣吸入2、血流播散3、鄰近感染部位蔓延4、上呼吸道定植菌的誤吸醫(yī)院獲得性肺炎：1、誤吸胃腸道的定植菌2、人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌6肺部感染性疾病主題講座病理病原體抵達(dá)下呼吸道孳生繁殖，肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等可引起肺組織的壞死性病變空洞肺炎治愈后多不遺留瘢痕7肺部感染性疾病主題講座分類一、解剖分類1大葉性（肺泡性）肺炎

典型者為肺實(shí)質(zhì)性炎癥，致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片示肺葉或肺段的實(shí)變陰影

2小葉性（支氣管性）肺炎X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊

3間質(zhì)性肺炎X線表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影

8肺部感染性疾病主題講座二、病因分類1細(xì)菌性肺炎

需氧革蘭氏染色陽性球菌需氧革蘭氏染色陰性桿菌厭氧桿菌2非典型病原體所致肺炎

軍團(tuán)菌、支原體、衣原體3病毒性肺炎9肺部感染性疾病主題講座4真菌性肺炎5其他病原體所致肺炎如立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等6理化因素所致的肺炎放射性肺炎化學(xué)性肺炎類脂性肺炎10肺部感染性疾病主題講座三、患病環(huán)境分類(一)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指在醫(yī)院外感染的肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)生的肺炎1臨床診斷依據(jù)（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰癥狀（2）發(fā)熱（3）肺實(shí)變體征或濕羅音（4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L（5）胸部X線示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變伴或不伴胸腔積液1～4項(xiàng)中任1項(xiàng)加第5項(xiàng)除外其它疾?。悍谓Y(jié)核、肺腫瘤等常見：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌和非典型病原體11肺部感染性疾病主題講座(二)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)

指入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院后48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎診斷依據(jù)同CAP臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)無特異性注意鑒別：肺不張、心衰、肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯，藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS無感染高危因素患者的病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、大腸桿菌和肺克等有感染高危因素患者的病原體：金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、肺克等12肺部感染性疾病主題講座臨床表現(xiàn)癥狀

咳嗽、咳痰或原有癥狀加重，出現(xiàn)膿痰、血痰、胸痛、發(fā)熱、呼吸困難等體征

重癥呼吸率增快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺肺實(shí)變體征；并發(fā)胸腔積液體征肺部革蘭氏陰性桿菌感染的共同點(diǎn)肺實(shí)變或病變?nèi)诤?組織壞死易形成多發(fā)性膿腫可波及胸膜13肺部感染性疾病主題講座診斷與鑒別診斷一、確定肺炎診斷肺炎與上、下呼吸道感染區(qū)別肺炎與其他類似肺炎區(qū)別鑒別診斷1肺結(jié)核2肺癌3急性肺膿腫4肺血栓栓塞癥5非感染性肺部浸潤：肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥和肺血管炎14肺部感染性疾病主題講座

二、評(píng)估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：

局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)程度下列因素會(huì)增加嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)1病史：年齡＞65歲；有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素2體征：

R＞30次/分P＞120次/分BP＜90/60mmHgT≤40℃或≤35℃意識(shí)障礙存在肺外感染15肺部感染性疾病主題講座3實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常WBC＞20×109/L或＜4×109/LN計(jì)數(shù)＜1×109/LPaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300、PaCO2＞50mmHgCr＞106μmol/L或BUN＞7.1mmol/L；HB＜90g/L血細(xì)胞比容＜0.3；血漿白蛋白＜25g/L有感染中毒癥或DIC證據(jù)例：血培養(yǎng)陽性、代酸、凝血酶原時(shí)間和部分激活的凝血活酶時(shí)間延長證據(jù)；血小板減少X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上,出現(xiàn)空洞病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液16肺部感染性疾病主題講座重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)（未認(rèn)同）需要呼吸支持需要循環(huán)支持需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（我國）⑴意識(shí)障礙；⑵R＞30次/min⑶PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300⑷BP＜90/60mmHg⑸胸片示雙側(cè)或多葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%⑹少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h、或急性腎衰需要透析17肺部感染性疾病主題講座三、確定病原體（一）痰：室溫采集2小時(shí)內(nèi)送檢1、“合格標(biāo)本”：鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)，白細(xì)胞＞25個(gè)；或兩者的比值＜1：2.52、痰定量培養(yǎng)分離的致病菌濃度≥107cfu/ml為致病菌≤104cfu/ml為污染菌；介于二者之間，復(fù)查如分離到相同細(xì)菌，濃度105～106cfu/ml兩次以上，認(rèn)可18肺部感染性疾病主題講座（二）經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥105cfu/ml認(rèn)可，低于此濃度為污染菌（三）防污染樣本毛刷≥103cfu/ml認(rèn)可（四）支氣管肺泡灌洗≥104cfu/ml認(rèn)可（五）經(jīng)皮細(xì)針抽吸：敏感性、特異性好（六）血和胸液培養(yǎng)臨床上，病原菌診斷的陽性率和特異性不高，培養(yǎng)結(jié)果滯后，常估計(jì)可能的病原選用抗生素19肺部感染性疾病主題講座治療經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療青壯年、無基礎(chǔ)疾病常用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類等老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類或碳青霉烯類20肺部感染性疾病主題講座重癥肺炎治療：選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥

社區(qū)獲得性肺炎：大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)+第三代頭孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；碳青霉烯類青霉素過敏者用喹諾酮類+氨基苷類

醫(yī)院獲得性肺炎：喹諾酮類或氨基苷類聯(lián)合抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺酶類、廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類、必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素21肺部感染性疾病主題講座抗生素治療的評(píng)價(jià)體溫下降、癥狀改善、白細(xì)胞降低或恢復(fù)正常

72小時(shí)癥狀無改善原因：（1）藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥（2）特殊病原體感染如結(jié)核菌、真菌、病毒等（3）出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）（4）非感染性疾病誤診為肺炎（5）藥物熱22肺部感染性疾病主題講座預(yù)防加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)減少危險(xiǎn)因素注射肺炎疫苗

23肺部感染性疾病主題講座第二節(jié)細(xì)菌性肺炎

肺炎鏈球菌肺炎高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變24肺部感染性疾病主題講座病因和發(fā)病機(jī)制肺炎球菌為革蘭氏陽性雙球菌，有莢膜。成人致病菌多屬1～9型，以第3型毒力最強(qiáng)以冬季和初春為多，與呼吸道病毒感染相平行，患者多為青壯年、老年和嬰幼兒吸煙者、慢支、支擴(kuò)、心衰、慢性病者及免疫缺陷者均易受侵襲致病力菌體的多糖莢膜對(duì)組織的侵襲作用，不引起組織壞死或形成空洞25肺部感染性疾病主題講座病理

充血期：12～24小時(shí)

紅肝變期：發(fā)病后1～2天

灰肝變期：發(fā)病后3～5天

消散期：3～5天病變消散后不留纖維瘢痕。機(jī)化性肺炎：肺泡內(nèi)纖維蛋白吸收不完全未及時(shí)抗生素5～10％并發(fā)膿胸肺外感染：腦膜炎、心包炎等26肺部感染性疾病主題講座臨床表現(xiàn)誘因受涼淋雨、疲勞、醉酒、精神剌激、病毒感染史1、寒戰(zhàn)、高熱：稽留熱2、胸痛：3、咳嗽、咳痰：血絲或呈鐵銹色27肺部感染性疾病主題講座體征急性面容，口角皰疹，氣急、紫紺。敗血癥、腦膜炎癥肺部早期：可無異常肺實(shí)變典型體征：消散期：濕羅音嚴(yán)重感染可伴發(fā)休克、ARDS及神經(jīng)精神癥狀自然病程約1～2周使用抗生素，體溫在1～3天內(nèi)恢復(fù)正常28肺部感染性疾病主題講座并發(fā)癥感染性休克：血壓降低、四肢厥冷、多汗、心動(dòng)過速、心律失常胸膜炎膿胸肺膿腫29肺部感染性疾病主題講座實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)有10～20×109/L中性粒細(xì)胞在80%以上核左移或中毒顆粒痰涂片、培養(yǎng)PCR檢測和熒光標(biāo)記抗體檢測重癥患者做血培養(yǎng)有胸液者做胸腔抽液培養(yǎng)30肺部感染性疾病主題講座X線檢查早期：肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊典型大葉實(shí)變：實(shí)變陰影中可見支氣管充氣征肋膈角有少量胸腔積液征肺炎消散期：炎性浸潤逐漸吸收“假空洞”征機(jī)化性肺炎31肺部感染性疾病主題講座32肺部感染性疾病主題講座33肺部感染性疾病主題講座診斷與鑒別診斷干酪樣肺炎其他病原體所致的肺炎急性肺膿腫肺癌其他：與滲出性胸膜炎、肺梗塞與膽囊炎、闌尾炎等鑒別34肺部感染性疾病主題講座治療一、抗菌藥物治療：青霉素為首選重癥：頭孢唑啉4～6g/d。氟喹諾酮類藥物頭孢噻肟或頭孢曲松；萬古霉素療程：14天，或在退熱后3天停藥改口服二、支持療法：臥床休息；營養(yǎng)、鼓勵(lì)飲水觀測生命體征；一般不用退熱藥重癥患者需補(bǔ)液、吸氧、血管活性藥物、強(qiáng)心劑等35肺部感染性疾病主題講座三、并發(fā)癥的處理用適當(dāng)抗菌藥物后，高熱一般在24h內(nèi)消退或下降如體溫降而復(fù)升或3天后仍未降，考慮有并發(fā)癥肺外感染如膿胸、心包炎和關(guān)節(jié)炎其他：混合細(xì)菌感染藥物熱36肺部感染性疾病主題講座葡萄球菌肺炎葡萄球菌急性肺部化膿性感染易患者：糖尿病、血液病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒、艾滋病、支氣管-肺病患者37肺部感染性疾病主題講座病因和發(fā)病機(jī)制金葡菌產(chǎn)生各種毒素：溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素具有溶血、壞死、殺白細(xì)胞、血管痙攣等作用外毒素：溶菌酶、過氧化氫酶、透明質(zhì)酸酶、纖維蛋白溶解酶、β-內(nèi)酰胺酶、凝固酶等院內(nèi)感染占11～25%耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）葡萄球菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌38肺部感染性疾病主題講座病理吸入性：呈大葉性分布或呈廣泛的、融合的支氣管肺炎，形成張力性肺氣囊腫、氣胸或膿氣胸，支氣管胸膜瘺。可伴發(fā)化膿性心包炎、腦膜炎等血源性感染：皮膚感染灶敗血癥肺膿腫39肺部感染性疾病主題講座41肺部感染性疾病主題講座實(shí)驗(yàn)室檢查

1、WBC15～25×109/L（高達(dá)50×109/L）N:90%，核左移并有中毒顆粒2、血、痰、胸液、遷徒性病灶培養(yǎng)可為金葡菌，凝固酶陽性

3、胸部X線42肺部感染性疾病主題講座診斷全身毒血癥狀咳嗽、膿血痰白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增多X線表現(xiàn)痰、胸液、血和肺穿刺物培養(yǎng)43肺部感染性疾病主題講座血源性金黃色葡萄球菌肺炎44肺部感染性疾病主題講座治療早期引流原發(fā)病灶選用敏感的抗菌藥物：1、耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素（苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉等）2、聯(lián)合氨基糖苷類（阿米卡星）阿莫西林、氨芐西林與β-內(nèi)酰胺抑制劑組成的復(fù)方制劑對(duì)產(chǎn)酶金葡菌有效3、對(duì)MRSA，應(yīng)選用萬古霉素、替考拉寧等4、療程6～8周45肺部感染性疾病主題講座第三節(jié)其他病原體所致肺炎肺炎支原體肺炎由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10%46肺部感染性疾病主題講座病因和發(fā)病機(jī)制在無細(xì)胞培養(yǎng)基上生長的最小微生物之一通過呼吸道傳播以兒童及青年人居多，嬰兒間質(zhì)性肺炎應(yīng)考慮本病病原體通常存在于纖毛上皮之間，不侵入肺實(shí)質(zhì)，通過細(xì)胞膜上神經(jīng)氨酸受體位點(diǎn)，吸附于宿主上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞其致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān)47肺部感染性疾病主題講座病理肺部病變：片狀或融合成支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎、細(xì)支氣管炎肺泡內(nèi)可含少量滲出液可發(fā)生灶性肺不張肺泡壁與間隔有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤支氣管粘膜充