縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理“一體化”模式的探索

財(cái)務(wù)管理一體化能有效避免職能重復(fù)、效率低下的弊端，提高了財(cái)務(wù)工作處理的集中度，實(shí)現(xiàn)了會(huì)計(jì)記錄與報(bào)告的規(guī)范性、一致性與標(biāo)準(zhǔn)性。本文通過對(duì)縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理一體化模式的分析研究，旨在基于現(xiàn)有理論基礎(chǔ)上，結(jié)合縣域醫(yī)共體特性，嘗試構(gòu)建針對(duì)性更強(qiáng)、適應(yīng)性更強(qiáng)的財(cái)務(wù)管理一體化模式體系，從而更好地解決縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)問題。一、縣域醫(yī)共體與財(cái)務(wù)管理一體化基本概念縣域醫(yī)共體，指以縣級(jí)醫(yī)院為帶領(lǐng)，整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)施集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)管理模式（一般不超過4個(gè)），著力改革完善縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的管理體制與運(yùn)行機(jī)制，形成責(zé)任共同體、利益共同體以及管理共同體，促進(jìn)縣域內(nèi)衛(wèi)生資源的合理配置、實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員的正常流動(dòng)、就醫(yī)秩序合理規(guī)范。但具體醫(yī)共體的形成還需結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)域特點(diǎn)、機(jī)構(gòu)數(shù)量、縣級(jí)醫(yī)院水平等確定，盡管其以醫(yī)共體這一模式運(yùn)作，但其基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)定位不變。財(cái)務(wù)管理一體化，即在各經(jīng)濟(jì)主體開展經(jīng)濟(jì)活動(dòng)時(shí)，通過一定的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范將相應(yīng)產(chǎn)生的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)以及管理數(shù)據(jù)等集合到數(shù)據(jù)庫中，當(dāng)需要使用時(shí)，則根據(jù)自身的權(quán)限與需求進(jìn)行查詢，某種程度上是實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)共享，提高了工作效率，降低了管理成本。但是財(cái)務(wù)管理一體化必須依托于一定的載體，即計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)、軟硬件等，只有將載體與數(shù)據(jù)進(jìn)行良好的融合才能最大程度上發(fā)揮財(cái)務(wù)管理一體化的作用。二、縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理一體化模式建設(shè)問題（一）財(cái)務(wù)組織差異問題縣域醫(yī)共體要想實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理一體化，首先就面臨著財(cái)務(wù)組織上的重疊與差異處理問題。一方面，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身的需求，在政策要求的會(huì)計(jì)準(zhǔn)則下形成了各自不同的會(huì)計(jì)管理制度，在長(zhǎng)期的運(yùn)作中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的會(huì)計(jì)處理方式、處理偏好等都有所不同，甚至是對(duì)同一筆經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的處理會(huì)得出兩個(gè)不同的結(jié)論，這就直接增加了財(cái)務(wù)管理一體化的難度。另一方面，財(cái)務(wù)部門存在崗位職責(zé)不匹配問題，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其財(cái)務(wù)部門結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，人員較少，多數(shù)工作由一人兼任，在處理上難免存在不規(guī)范、職責(zé)不匹配現(xiàn)象，在后續(xù)財(cái)務(wù)管理一體化處理時(shí)，財(cái)務(wù)崗位與職責(zé)的重新劃分仍是難度較大的內(nèi)容之一[1]。（二）內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督不明確除了財(cái)務(wù)組織結(jié)構(gòu)上的問題外，財(cái)務(wù)管理一體化模式建設(shè)中還存在的突出性問題就是內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督作用未徹底發(fā)揮。一是縣域醫(yī)共體的審計(jì)職能不明確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)受規(guī)模、人員數(shù)量等的限制，在內(nèi)部管理上存在諸多不規(guī)范的地方，再加上其日常事項(xiàng)多，部門間缺乏有效溝通，并未形成監(jiān)督合力，日常審計(jì)監(jiān)督缺失，不滿足縣域醫(yī)共體的審計(jì)要求。二是審計(jì)人員能力待定，且審計(jì)內(nèi)容單一。前文提到，縣域醫(yī)共體以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，而縣級(jí)醫(yī)院雖然是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中排名較好的醫(yī)院，但對(duì)人才的吸引力仍不足，再加上審計(jì)機(jī)構(gòu)的缺失，所以其內(nèi)部審計(jì)工作一般也是由財(cái)務(wù)部門人員兼任，這就又直接導(dǎo)致審計(jì)內(nèi)容局限在財(cái)務(wù)板塊上，違背了內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性、專業(yè)性原則，降低了內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督的作用。（三）缺乏財(cái)務(wù)管理一體化建設(shè)認(rèn)知從目前縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理一體化建設(shè)現(xiàn)狀來看，大部分人員不理解財(cái)務(wù)管理一體化建設(shè)的目的與作用，主要表現(xiàn)在領(lǐng)導(dǎo)層與工作人員身上?？h域領(lǐng)導(dǎo)層缺乏長(zhǎng)期性、創(chuàng)新性意識(shí)，并未充分認(rèn)識(shí)到財(cái)務(wù)管理一體化建設(shè)對(duì)縣域醫(yī)共體發(fā)展的重要性，僅是將其當(dāng)成了上級(jí)交代的一項(xiàng)必要的工作程序，按部就班地推進(jìn)，但并未從內(nèi)心深處認(rèn)可。再則主要的執(zhí)行工作人員，由于內(nèi)部缺乏溝通，且執(zhí)行層長(zhǎng)期來都是被動(dòng)承接上級(jí)任務(wù)，缺乏參與管理，對(duì)很多內(nèi)容表示不理解，但也不愿意主動(dòng)溝通，側(cè)面降低了財(cái)務(wù)管理一體化建設(shè)的有效性。（四）縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理一體化模式問題原因從縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理一體化模式建設(shè)中存在的問題來看，引起這些問題的原因可總結(jié)如下。1.財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)的一體化應(yīng)用存在問題?？h域醫(yī)共體覆蓋范圍廣，成員機(jī)構(gòu)較多，且多是跨區(qū)域，這種情況下就必須借助信息系統(tǒng)的作用進(jìn)行信息置換，確保數(shù)據(jù)的穩(wěn)定分配、傳遞，但由于成員機(jī)構(gòu)較多，在信息置換時(shí)勢(shì)必存在整理難度大、價(jià)值密度低等問題，且軟件間的互聯(lián)互通并未完全形成，還需要人為操作，降低了工作效率，增加了時(shí)間成本。2.人員薪酬差異帶來的心理落差?？h域醫(yī)共體模式下，醫(yī)共體財(cái)務(wù)覆蓋范圍廣泛，因此醫(yī)共體的財(cái)務(wù)人員工作壓力大、任務(wù)重，且工作要求高，但是其相應(yīng)的薪酬與績(jī)效卻沒有及時(shí)根據(jù)工作內(nèi)容的調(diào)整而調(diào)整，與原有別無二致，這就給財(cái)務(wù)人員造成了心理落差感，工作積極性降低，很難促使縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理一體化模式順利建設(shè)完成[2]。三、縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理一體化模式建設(shè)探索（一）縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理一體化模式原則縣域醫(yī)共體在設(shè)計(jì)財(cái)務(wù)管理一體化模式時(shí)，必須規(guī)范作業(yè)，同時(shí)還要遵循如下數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)計(jì)原則。1.參數(shù)一致性原則，即在財(cái)務(wù)管理一體化模式下，一個(gè)數(shù)據(jù)對(duì)象只能對(duì)應(yīng)一個(gè)唯一的參數(shù)，不允許出現(xiàn)一對(duì)多或多對(duì)一的情況。2.全局性原則，即在設(shè)計(jì)財(cái)務(wù)管理一體化具體內(nèi)容時(shí)，必須是站在縣域醫(yī)共體整體的角度出發(fā)的，同時(shí)要求成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵循。3.操作性原則，即財(cái)務(wù)管理一體化必須以滿足人員需求為主，不需要過于復(fù)雜的操作與理解，一切以為信息使用者服務(wù)為準(zhǔn)。4.標(biāo)準(zhǔn)性原則，即在財(cái)務(wù)管理一體化模式下流轉(zhuǎn)的數(shù)據(jù)是合理有效的，且能夠在不同系統(tǒng)間無差別流轉(zhuǎn)，具有較強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。（二）構(gòu)建縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理一體化平臺(tái)縣域醫(yī)共體的財(cái)務(wù)管理一體化建設(shè)，需要依托于一定的信息技術(shù)與軟硬件平臺(tái)，縣域負(fù)責(zé)人必須著手搭建財(cái)務(wù)管理一體化平臺(tái)，為財(cái)務(wù)管理一體化模式的運(yùn)行提供計(jì)算機(jī)載體，具體可從如下方面推動(dòng)。首先，建立事件驅(qū)動(dòng)型的會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)，對(duì)于縣域醫(yī)共體來說，其事件就是發(fā)生的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，在事件驅(qū)動(dòng)下，信息使用者可以將信息數(shù)據(jù)使用的不同動(dòng)機(jī)劃分為若干個(gè)小的事項(xiàng)，同時(shí)為這些事項(xiàng)設(shè)計(jì)相應(yīng)的程序。信息使用者能夠據(jù)此提高數(shù)據(jù)調(diào)用、查詢的效率?？梢詫⑹录?qū)動(dòng)型會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)理解為實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理一體化的數(shù)據(jù)處理中心，它將抽象的醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)轉(zhuǎn)換成了具體的字段，當(dāng)業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)，所有的原始數(shù)據(jù)都能夠通過處理器存儲(chǔ)到一個(gè)數(shù)據(jù)庫中，只要在授權(quán)范圍的用戶均可查詢自身所需的數(shù)據(jù)信息。其次，強(qiáng)調(diào)縣域醫(yī)共體的財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)流程再造。就目前來看，縣域醫(yī)共體的流程主要包括三方面：業(yè)務(wù)流程、財(cái)務(wù)流程以及管理流程，且三者關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，密不可分。相對(duì)業(yè)務(wù)與管理流程來看，財(cái)務(wù)流程的重塑是縣域醫(yī)共體的重中之重，醫(yī)共體需改變傳統(tǒng)財(cái)會(huì)工作模式，積極利用網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的便捷性，從業(yè)務(wù)源頭入手，做好數(shù)據(jù)信息的收集存檔，同時(shí)根據(jù)事件驅(qū)動(dòng)型的分類進(jìn)行歸納分析，形成一體化信息處理，進(jìn)而形成一體化信息管理[3]。最后，強(qiáng)調(diào)縣域醫(yī)共體業(yè)財(cái)融合平臺(tái)。必須在醫(yī)共體處建立云集成的信息數(shù)據(jù)交換中心，以此作為媒介，連接各處醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過遠(yuǎn)程接入的方式傳輸業(yè)務(wù)處理，包括醫(yī)療活動(dòng)的登記、數(shù)據(jù)維護(hù)以及為決策者提供需求的信息，實(shí)現(xiàn)信息集成。同事件驅(qū)動(dòng)型的會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)不一樣，一體化的業(yè)財(cái)協(xié)同平臺(tái)的目標(biāo)是在保持各下屬醫(yī)療內(nèi)容獨(dú)立性和不可更改性的前提下，實(shí)現(xiàn)多部門的共享與事件聯(lián)動(dòng)，尤其注重信息流、資金流等之間的關(guān)系，包括上下級(jí)間的數(shù)據(jù)交換內(nèi)容，統(tǒng)一核算體系、財(cái)務(wù)政策、信息處理規(guī)則等，最終形成與縣域醫(yī)共體深度契合的應(yīng)用平臺(tái)。（三）構(gòu)建財(cái)務(wù)管理一體化的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制在縣域醫(yī)共體探索財(cái)務(wù)管理一體化模式時(shí)，除了線上平臺(tái)的搭建與管理流程的重塑等以外，還需注重該過程中的風(fēng)險(xiǎn)控制管理，財(cái)務(wù)一體化管理模式中，風(fēng)險(xiǎn)的傳染性、隱蔽性、復(fù)雜性均有所提升，若不加以防范，可能會(huì)導(dǎo)致財(cái)務(wù)一體化管理建設(shè)出現(xiàn)事倍功半的效果。所以，縣域醫(yī)共體需在統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)模式下形成科學(xué)、合理且具有較強(qiáng)操作價(jià)值的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。第一，明確縣域醫(yī)共體的組織結(jié)構(gòu)，包括各層級(jí)、各部門、各環(huán)節(jié)以及各人員在財(cái)務(wù)信息處理中承擔(dān)的具體職責(zé)，對(duì)應(yīng)相應(yīng)的資金使用情況、業(yè)務(wù)管理情況等，形成醫(yī)共體質(zhì)量責(zé)任制度，確保真實(shí)反映各下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)情況，同時(shí)也能夠提高參與員工的積極性與重視度，更好地配合財(cái)務(wù)管理一體化工作的開展。第二，形成以醫(yī)共體為中心，層層向下、層層嵌套的財(cái)務(wù)控制鏈，這樣能夠?qū)h域醫(yī)共體進(jìn)行全面、整體的管控，同時(shí)也能夠提高醫(yī)共體的財(cái)務(wù)信息質(zhì)量，逐層、逐環(huán)節(jié)的管理，更系統(tǒng)地識(shí)別財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而也形成根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)危害程度與風(fēng)險(xiǎn)影響范圍劃分的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范等級(jí)，級(jí)別越高，進(jìn)行規(guī)劃管理的層級(jí)也就越高，既避免了縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范的集中化，也提高了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的管理效率，加速了財(cái)務(wù)一體化管理模式的構(gòu)建進(jìn)程[4]。第三，健全縣域醫(yī)共體的內(nèi)部審計(jì)制度，完善醫(yī)共體自我控制體系，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)與財(cái)務(wù)管理的有機(jī)結(jié)合，建立圍繞醫(yī)共體的制衡機(jī)制。對(duì)財(cái)務(wù)信息質(zhì)量等進(jìn)行二次監(jiān)督，形成閉環(huán)管理，并與相關(guān)員工的薪酬績(jī)效、職務(wù)升降等掛鉤，突出財(cái)務(wù)管理一體化模式構(gòu)建的重要性。（四）持續(xù)提高財(cái)會(huì)人員綜合業(yè)務(wù)水平提升財(cái)會(huì)人員綜合業(yè)務(wù)水平是構(gòu)建縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理一體化模式的根本手段，對(duì)于縣域醫(yī)共體來說，目前多以內(nèi)部孵化為主，因?yàn)楝F(xiàn)有的財(cái)會(huì)人員對(duì)工作流程更為熟練，只需進(jìn)行簡(jiǎn)單的線上信息系統(tǒng)的操作培訓(xùn)即可上手，除此之外，縣域醫(yī)共體還可從如下方面儲(chǔ)備人才隊(duì)伍。首先，積極從外界吸納綜合能力強(qiáng)的優(yōu)秀人才，全面提升縣域醫(yī)共體的財(cái)務(wù)管理質(zhì)量。醫(yī)共體必須基于現(xiàn)有的財(cái)會(huì)水平，明確短缺的人才類型，給定標(biāo)準(zhǔn)，配備合適的薪資結(jié)構(gòu)，積極從高校、社會(huì)等方面為縣域醫(yī)共體吸納人才。同時(shí)要注意的是，財(cái)務(wù)管理一體化模式建設(shè)畢竟事關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，因此除了專業(yè)技能上的要求外，還要考察人員的職業(yè)道德與素質(zhì)等。其次，樹立財(cái)務(wù)一體化管理長(zhǎng)期觀念，以發(fā)展的眼光看待縣域醫(yī)共體的財(cái)務(wù)一體化管理模式建設(shè)，形成持續(xù)性、針對(duì)性的教育培訓(xùn)體系。財(cái)務(wù)一體化管理建設(shè)并非一蹴而成，需要縣域醫(yī)共體根據(jù)自身的規(guī)模和業(yè)務(wù)的不斷擴(kuò)大而持續(xù)優(yōu)化、建設(shè)，結(jié)合不同崗位的工作內(nèi)容與職責(zé)需求不斷擴(kuò)充相關(guān)人員的知識(shí)體系，滿足縣域醫(yī)共體的發(fā)展要求，同時(shí)將培訓(xùn)效果考核納入整體績(jī)效中，避免培訓(xùn)淪為無用功[5]。（五）縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理一體化模式建設(shè)其他策略除了前文提到的內(nèi)容外，縣域醫(yī)共體的財(cái)務(wù)管理一體化模式建設(shè)還可從如下角度進(jìn)行優(yōu)化。1.加強(qiáng)縣域醫(yī)共體內(nèi)部管理制度的建設(shè)，提高內(nèi)控管理質(zhì)量?？h域醫(yī)共體成立后，需要同步建設(shè)相應(yīng)的管理制度，來規(guī)范和約束員工，尤其是財(cái)會(huì)人員的行為，深化業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)流程信息化管理，同時(shí)從實(shí)踐中進(jìn)行總結(jié)，不斷補(bǔ)充、豐富管理體制內(nèi)涵，進(jìn)一步提高其指導(dǎo)作用，達(dá)到提升醫(yī)共體整體內(nèi)控質(zhì)量的目的。2.做好縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)工作，構(gòu)建靈活性強(qiáng)、包容度高的網(wǎng)絡(luò)格局。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)與管理理念的更新頻率越來越快，縣域醫(yī)共體要想提升自身質(zhì)量，保證存續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，就必須跟上時(shí)代、社會(huì)的發(fā)展步伐，積極更新、豐富理念，應(yīng)用先進(jìn)的信息技術(shù)，奠定財(cái)務(wù)一體化管理模式基礎(chǔ)，保證醫(yī)共體的辦公環(huán)境和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的穩(wěn)定