支氣管鏡麻醉

支氣管鏡診療的麻醉目錄CONTENTS010203氣管鏡診療麻醉方法并發(fā)癥及其處理01PARTONE氣管鏡診療支氣管鏡診療經(jīng)由口腔、鼻腔放入或由氣管切開口放入氣道適用于做肺葉、肺段及亞段支氣管病變的觀察、活檢采樣；細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查；病變部位手術(shù)治療氣管鏡發(fā)展史1897年支氣管鏡問世三個歷史階段傳統(tǒng)硬質(zhì)支氣管鏡時代纖維支氣管鏡時代現(xiàn)代電子支氣管鏡、纖維支氣管鏡、電視硬質(zhì)支氣管鏡共用時代氣管鏡在診治肺部疾病中廣泛應(yīng)用檢查診斷活檢治

療氣管鏡下：——?dú)獾喇愇锶〕觥獨(dú)夤苤夤苤Ъ芊胖梦⒉ā⒓す?、電燒灼——治療氣管支氣管狹窄肺泡灌洗、灌注藥物——治療肺部感染氬氣刀或微波+局部藥物注射——治腫瘤——肺減容氣管鏡檢查麻醉發(fā)展趨于安全不斷完善01氣管鏡技術(shù)完善和更高要求02人們物質(zhì)文化生活進(jìn)步，要求舒適化醫(yī)療0302PARTTWO麻醉方法困難氣道惡性高熱易感性高血壓、高血糖心律失常、心力衰竭病史01嚴(yán)重氣道狹窄急性呼吸系統(tǒng)感染肥胖、哮喘、吸煙禁食、胃腸道潴留體格檢查02胸部正側(cè)位、胸部CT血常規(guī)、血生化檢查特殊合并癥（甲亢等）實驗室檢查03麻醉前評估麻醉前準(zhǔn)備告知麻醉方案、解釋麻醉目的及風(fēng)險、簽署知情同意禁食、禁水時間足夠麻醉機(jī)、常規(guī)監(jiān)護(hù)儀（無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度等）供氧與吸氧裝置和單獨(dú)的負(fù)壓吸引裝置常規(guī)氣道管理設(shè)備（簡易呼吸囊、喉鏡片和氣管與插管用具等）常用麻醉藥物（丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖、阿片類藥物等）常用心血管藥物（如阿托品、麻黃堿、腎上腺素等）具有獨(dú)立的麻醉恢復(fù)室麻醉方法局部表麻一全身麻醉二局部表麻+靜脈全麻三局部表麻鏡檢醫(yī)生操作，患者處于清醒狀態(tài)推薦藥物：利多卡因方法：噴霧法或霧化吸入法、氣管內(nèi)滴注法、含漱法、環(huán)甲膜穿刺法缺點：良好的表面麻醉可明顯減輕患者痛苦，單純表面麻醉僅適用于患者耐受能力強(qiáng)且操作簡單的氣管鏡診療。但仍然完全消除心血管應(yīng)激、疼痛和恐懼窒息感，檢查過程中患者體驗感較差含漱法1%地卡因溶液，仰頭含漱2-3次，30秒-1分鐘/次地卡因毒性反應(yīng)目前很少采用導(dǎo)管導(dǎo)向氣管內(nèi)滴注法用注射器連接細(xì)長（約15cm）導(dǎo)管由鼻腔插入，令患者深呼吸，同時注入2％利多卡因2ml，重復(fù)一次。麻醉藥經(jīng)咽喉流入聲門注射器連接細(xì)長（約15cm）導(dǎo)管對準(zhǔn)聲門和氣管注入2％利多卡因由纖支鏡鏡體側(cè)孔注入2％利多卡因全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用全麻藥物以產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜和遺忘作用要求：纖支鏡檢過程要求顯著抑制中樞神經(jīng)的功能，結(jié)束后能很快蘇醒，所以用藥時要盡量將藥物的濃度控制在一個相對精確、有效的濃度范圍內(nèi)，既能維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，又能在較短時間內(nèi)蘇醒。全身麻醉中肌松藥的使用，對呼吸管理要求高。全麻后殘余肌松作用，是引起麻醉后呼吸功能損害的高危因素之一，慎用肌松藥物！局部表麻+靜脈麻醉意義：復(fù)合麻醉可以充分發(fā)揮各單一麻醉方法的作用，減少藥物用量，降低各單一麻醉方法的并發(fā)癥完善的氣道表面麻醉為基礎(chǔ)復(fù)合靜脈麻醉的方法直接關(guān)系到支氣管鏡操作的成敗方法：丙泊酚鎮(zhèn)靜+氣道局部麻醉，患者對纖支鏡檢查的耐受是最好的，是安全的應(yīng)用咪達(dá)唑侖、羥考酮緩慢靜注，然后行環(huán)甲膜穿刺給予利多卡因、丁卡因氣管內(nèi)表面麻醉方法，也可取得較好的效果呼吸管理—InputextClickheretoenteryourtext.ThetextofthisparagraphisClickheretoenteryourtext.ThetextClickheretoenteryourtext.ThetextofthisparagraphisClickhere給氧去氮所有接受氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者在鎮(zhèn)靜/麻醉前應(yīng)自主呼吸下充分去氮給氧（8～10L/min，3~5min）鼻導(dǎo)管給氧輕中度鎮(zhèn)靜時最常用的給氧方式，患者樂于接受，但不能保證維持患者足夠的氧合，只適用于表面麻醉或輕中度鎮(zhèn)靜下肺功能良好患者且接受操作簡單、時間較短的氣管鏡診療面罩通氣當(dāng)SpO2<90%時，應(yīng)采取面罩輔助呼吸或控制呼吸，適用于深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉下氧合或通氣功能明顯下降的患者氣管鏡診療中，因操作醫(yī)師與麻醉醫(yī)師共用氣道，增加患者通氣困難，鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能抑制呼吸，增加呼吸管理的難度呼吸管理InputextClickheretoenteryourtext.ThetextofthisparagraphisClickheretoenteryourtext.ThetextClickheretoenteryourtext.ThetextofthisparagraphisClickhere高頻通氣高頻通氣主要包括高頻噴射和高頻振蕩通氣。高頻通氣可與支氣管鏡連接，通過后者提供氧氣，以降低低氧血癥發(fā)生率。應(yīng)選擇合適的通氣參數(shù)，包括通氣頻率、通氣壓力等，防止可能的并發(fā)癥。適用于深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉下的氣管鏡，尤其是硬質(zhì)氣管鏡的診療操作喉罩通氣在全麻下實施氣管鏡診療時，喉罩通氣是較常采用的通氣方式，其優(yōu)點在于使用方便迅速，氣道較易維持；喉罩放置難度較小，成功率高，可用于自主通氣和控制通氣，并避免氣管內(nèi)粘膜損傷；喉罩通氣也適用于全身麻醉下較復(fù)雜、時間較長的氣管內(nèi)診療操作氣管導(dǎo)管通氣全身麻醉下經(jīng)氣管導(dǎo)管通氣的效果確切可靠，適用于全身麻醉下較復(fù)雜、時間較長的氣管遠(yuǎn)端與支氣管內(nèi)診療操作。經(jīng)支氣管導(dǎo)管單肺通氣時應(yīng)注意防治低氧血癥麻醉后恢復(fù)01020304凡鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖已清醒但肌張力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室觀察離室標(biāo)準(zhǔn)：門診接受一般氣管鏡診麻醉患者由麻醉醫(yī)生評估后，患者可由親友陪同離院。如為住院患者，則按麻醉恢復(fù)常規(guī)管理觀察指標(biāo)包括患者血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度和神志狀態(tài)以及有無惡心嘔吐等并發(fā)癥。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確保不發(fā)生墜床等告知患者飲食、活動、用藥等注意事項，囑咐患者當(dāng)日不可從事駕駛和高空作業(yè)等，并給予文字指導(dǎo)，提供緊急情況聯(lián)系電話03PARTthree并發(fā)癥及其處理呼吸抑制：最常見的并發(fā)癥原因：當(dāng)呼吸暫停或呼吸頻率及動度減少或患者屏氣時，可出現(xiàn)氧飽和度明顯下降（<90%）處理措施：暫停操作，提高吸入氧濃度并采用面罩輔助呼吸或控制呼吸，待患者氧飽和度回升至90%再繼續(xù)操作。必要時，可氣管內(nèi)插管或置入喉罩輔助呼吸，直至患者呼吸完全恢復(fù)正常喉、支氣管痙攣原因：口腔內(nèi)分泌物刺激、麻醉不充分、患者高度緊張或操作技術(shù)不規(guī)范和強(qiáng)行刺激聲帶、氣管壁，可造成痙攣處理措施：立即停止所有診療，并充分清除氣道分泌物。輕度支氣管痙攣時，可面罩加壓給氧，給予支氣管舒張劑和靜脈注射糖皮質(zhì)激素；嚴(yán)重支氣管痙攣時，如患者氧飽和度難以維持，可給予肌肉松弛藥、加深麻醉并行面罩正壓通氣，必要時氣管內(nèi)插管并控制通氣，同時給予支氣管舒張劑和（或）靜脈注射糖皮質(zhì)激素反流誤吸原因：鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，患者咽喉反射被抑制，口腔內(nèi)分泌物可能誤吸入氣管。胃液及胃內(nèi)容物可能反流到呼吸道，造成吸入性肺炎處理措施：嚴(yán)格禁食禁飲，防止反流誤吸。一旦發(fā)生嘔吐，立即使患者采取側(cè)臥位，扣拍背部，及時清理口咽部的嘔吐物，觀察生命體征，特別是氧合狀態(tài)，必要時插入氣管內(nèi)導(dǎo)管并在纖支鏡下行氣管內(nèi)沖洗及吸引心血管并發(fā)癥原因：麻醉的藥物與操作以及氣管鏡診療操作可能造成患者心率與血壓劇烈波動，甚至出現(xiàn)心律失常處理措施：應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，并及時發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)并發(fā)癥出血原因：多由診療操作造成氣道損傷所致處理措施：輕者可不處理，出血較多者可局部止血，嚴(yán)重時應(yīng)進(jìn)行支氣管插管隔離雙肺，必要時介入治療或手術(shù)治療氣道灼傷原因：多由氣道內(nèi)著火所致，多在高濃度氧氣下應(yīng)用手術(shù)電刀或激