顱腦損傷患者的護(hù)理查房

關(guān)于顱腦損傷患者的護(hù)理查房顱腦損傷

顱腦損傷的定義：指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。第2頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述

顱腦損傷多見于交通、工礦作業(yè)等事故，占全身各部位損傷的10—20%，僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨(dú)存在，也可合并存在。對(duì)預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。第3頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、顱骨骨折顱骨骨折定義指顱骨受到外來暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。顱骨骨折約占顱腦損傷的15-20%，可發(fā)生于顱骨任何部位，以頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨又次之。臨床意義不在骨折本身,而在于骨折是否引起腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。第4頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

顱底骨折

多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無(wú)乳突部、咽后壁少見第5頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二：

腦干損傷

是一種嚴(yán)重的，甚至是致命的損傷，約有10-20%的重型顱腦損傷的患者有腦干損傷，病人由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，上行激活系統(tǒng)障礙而持久昏迷，傷后早期常出現(xiàn)嚴(yán)重的生命體征紊亂，心率及血壓波動(dòng)明顯，雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，眼球位置歪斜或凝視，四肢張力增高，且去皮質(zhì)強(qiáng)直發(fā)作，伴單側(cè)或雙側(cè)椎體束征等，經(jīng)常出現(xiàn)高熱、消化道出血第6頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、顱內(nèi)血腫

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。1、硬膜外血腫：指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間臨床表現(xiàn)：①意識(shí)障礙

典型有中間清醒期

②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)2、硬腦膜下血腫：

血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。臨床表現(xiàn)：①意識(shí)障礙嚴(yán)重?zé)o中間清醒期

②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)3、腦內(nèi)血腫：分淺部和深部血腫二種。

臨床表現(xiàn)：以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶癥狀。第7頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天Glasgow昏迷評(píng)分法第8頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者病情介紹

姓名：陶宏宇

男16歲于7月15日因車禍傷意識(shí)障礙5小時(shí)入院，意識(shí)昏迷，瞳孔左側(cè)2.0mm，右側(cè)3.5mm，對(duì)光反射存在，GCS評(píng)分5分，右眼眶青紫腫脹，雙耳雙鼻，未見明顯腦脊液漏，伴口吐鮮血鼻部出血，口唇水腫，多顆牙齒脫落，上頜骨出血，雙肺呼吸音粗，體溫38.5℃，心率108次/分，呼吸30次/分，血壓102/65mmHg。第9頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

于16日行右鎖骨下深靜脈置管，行氣管切開術(shù)，于17日在手術(shù)室行左側(cè)顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)+顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)+腦室外引流術(shù)，入院后患者血壓低，給予補(bǔ)液，多巴胺泵維持血壓，于22日停用多巴胺泵，患者頻頻出現(xiàn)，呼吸急促，角弓反張，大汗淋漓癥狀，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物癥狀有所緩解，患者入院至25日間斷發(fā)熱，最高可達(dá)38.9度，給予物理降溫后有所降低，于22日拔除深靜脈置管。患者ICP在17-7mmhg之間,腦室外引流通暢為淡黃色的澄清液，于22日拔除ICP探頭和引流管,20日胃出血停止，給予流質(zhì)飲食，于28日開始高壓氧治療。第10頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查:CT:15日14:30外院CT提示：腦挫裂傷，顱內(nèi)出血，15日17我院CT提示多發(fā)腦挫傷，右側(cè)裂區(qū)顱內(nèi)血腫，右側(cè)顳極硬膜外血腫，篩竇積液，眶壁骨折。與外院CT比較，右側(cè)顳區(qū)血腫較前擴(kuò)大試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞11.2010^9/L，中性細(xì)胞比率81.40%，血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定52.00U/L，血清直接膽紅素測(cè)定8.00umol/L，血?dú)夥治?，PH7.461PO2117mmHgPCO228mmHg電解質(zhì)鈉130mmol/L，腦脊液常規(guī)顏色淡紅色渾濁液白細(xì)胞數(shù)30.00010^6/L,潘氏試驗(yàn)++，腦脊液生化，各項(xiàng)指標(biāo)正常痰培養(yǎng)粘質(zhì)沙雷菌亞種。心電圖：竇性心動(dòng)過速第11頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷1、頭部外傷（特重型）

2、腦干損傷

3、創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫

4、多發(fā)性顱骨骨折、顱底骨折

5、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

6、頭皮血腫

7、創(chuàng)傷性硬膜下血腫

8、創(chuàng)傷性牙齒脫落

9、創(chuàng)傷性休克第12頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療措施

1、密切關(guān)注病情變化，注意神志，瞳孔及生命體征變化。

2、給予脫水（甘露醇125ml）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（醒腦靜神經(jīng)節(jié)苷脂）止血、護(hù)胃、護(hù)肝、抗炎、化痰、降低心率、氯硝西泮對(duì)癥處理。

3、早期腸外，后期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

3、顱底骨折，床頭太高30°左右，密切觀察有無(wú)耳漏鼻漏。

4、病情變化及時(shí)復(fù)查CT5、高壓氧治療6、功能鍛煉第13頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)體溫調(diào)節(jié)無(wú)效意識(shí)障礙營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量有廢用綜合癥的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥（腦疝、肺部感染，泌尿系感染，壓瘡）第14頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素:1.因意識(shí)障礙不能自行排痰

2.臥床使痰液淤積護(hù)理措施:1環(huán)境：保持室內(nèi)清潔、維持室溫在18-22度，濕度50%-60%，避免空氣干燥

2密切觀察患者神志、瞳孔、呼吸、面色每1小時(shí)記錄一次

3監(jiān)測(cè)體溫，每4小時(shí)一次

4保持呼吸道通暢第15頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天①隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物②翻身時(shí)給予拍背，以使呼吸道痰痂脫落，便于引流③吸痰前給予純氧或高流量氧氣吸入，每次吸痰時(shí)間﹤15秒，防止腦缺氧④痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑給予氣道濕化或霧化治療第16頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日定時(shí)傾倒引流液。

2、頭部敷料保持清潔干燥，定時(shí)更換敷料。

3、嚴(yán)密觀察引流液顏色，形狀，量。①正常的腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀，術(shù)后1-2d腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為淡血性，隨后逐漸呈淡黃色。②如有大量鮮血引流出，或血性腦脊液顏色逐漸加深，并出現(xiàn)血壓波動(dòng)，側(cè)提示有腦室出血③如腦脊液混濁或有絮狀物則提示有感染，遵醫(yī)囑給予抗感染治療第17頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天4，引流管的護(hù)理：①放置高度，將引流袋懸掛于床頭，引流管的最高點(diǎn)需要高出側(cè)腦室平面10-15cm.②引流速度及量的控制，切忌引流過快，短時(shí)引流過多時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑抬高引流管位置，不可大幅度的升降引流袋位置，以免出現(xiàn)顱內(nèi)高壓或低壓③根據(jù)醫(yī)囑要求，控制引流量，一般不應(yīng)超過300ml/24h④引流管不可受壓、扭曲、打折、成角，在翻身、治療、操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔緩慢妥善固定引流管，避免牽扯，防止引流管脫落第18頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑤一般術(shù)后3-4天，腦水腫期將過，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應(yīng)盡早拔除引流管，最長(zhǎng)不超過7天，拔管前一天，可試行夾閉引流管，以便了解循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高，拔管后觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生。第19頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫過高與腦干損傷，肺部感染有關(guān)主要表現(xiàn)發(fā)熱，體溫超過38℃措施：

1，監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)一次

2，體溫38-39℃給予頭部置冰袋，大血管處放置冰袋，降低環(huán)境溫度，必要時(shí)撤除棉被，超過39℃時(shí)給予冰毯機(jī)降溫。

3，降溫過程中的注意事項(xiàng)：第20頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天①酒精擦浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免引起反射性心跳減慢，酒精過敏者禁用②酒精擦浴時(shí)頭部置冰袋，足底置熱水袋冰袋熱水袋應(yīng)以雙面棉布包裹，每半小時(shí)更換一次部位，以免凍傷或燙傷③隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，以免病人受涼?1頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天意識(shí)障礙相關(guān)因素：1、腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害2、腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙3、顱內(nèi)壓增高致腦血循環(huán)障礙主要表現(xiàn)：顱腦外傷第22頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察患者意識(shí)，瞳孔每小時(shí)一次2、保持患者舒適體位，予以翻身扣背2小時(shí)一次3、保持呼吸道通暢4、預(yù)防繼發(fā)性損傷，以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床5、做好生活護(hù)理第23頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與腦損傷后高代謝高熱有關(guān)1、定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，如血漿蛋白，血糖，血電解質(zhì)，以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素的供給配方；2、根據(jù)患者的情況及時(shí)的給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，早期給予腸外營(yíng)養(yǎng)，待患者胃出血停止后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察患者有無(wú)腹脹，胃潴留，便秘、腹瀉和大便的顏色形狀，當(dāng)患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)當(dāng)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)液返流，嘔吐，誤吸第24頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天有廢用綜合癥的危險(xiǎn)與顱腦損傷意識(shí)障礙和肢體障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)1、壓瘡的預(yù)防：保持皮膚的清潔干燥，定時(shí)翻身扣背，受壓部位給予減壓貼保護(hù)2、患者昏迷，故應(yīng)將患者肢體處于功能位，防止足下垂和膝關(guān)節(jié)僵硬，給予支具固定雙足，膝蓋下墊軟枕3、后期病情允許可請(qǐng)康復(fù)可進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)治療第25頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天潛在并發(fā)癥：腦疝1、床頭抬高30度，以利靜脈回流，減輕腦水腫2、密切觀察記錄患者的意識(shí)，瞳孔，生命體征，若出現(xiàn)兩慢以高應(yīng)警惕腦疝發(fā)生3、觀察患者有無(wú)噴射狀嘔吐，有無(wú)劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓高的癥狀，4、遵醫(yī)囑采取降顱壓治療，如脫水，過度換氣，冬眠療法5、避免造成顱內(nèi)壓驟然升高的因素：呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等等。第26頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天相關(guān)知識(shí):顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓的正常值5-15mmhg

輕度增高15-20mmh

中度升高20-40mmhg

重度升高﹥40mmhg測(cè)定方法：硬膜外測(cè)定法硬膜下測(cè)定法腦室測(cè)定法第27頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓升高的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及不同程度餓意識(shí)障礙隨著ICP的持續(xù)升高，發(fā)生腦干移位，缺血及腦疝形成，臨床表現(xiàn)為兩慢一高，最后發(fā)生昏迷和呼吸停止第28頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICP升高的治療

1，降低腦血容量①保持呼吸道通暢，避免缺氧和CO2蓄積，因?yàn)槿毖鹾虲O2都可引起腦血管擴(kuò)張②適當(dāng)過度通氣，PaCO2維持在25-30mmhg，可產(chǎn)生腦血管收縮③頭部抬高30度，利于靜脈回流，避免咳嗽、躁動(dòng)及氣道壓力高引起的胸腔內(nèi)壓力升高，應(yīng)用PEEP時(shí)，應(yīng)以最低PE