非酒精性肝病的有關共識

關于非酒精性肝病的有關共識

肝臟內(nèi)脂質(zhì)沉積含量超過肝濕重的5%或光鏡下每單位面積含有脂肪滴的肝細胞超過30%時稱為脂肪肝第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)NAFLD是在飲酒量未達肝損傷劑量的個體中，主要以大泡性脂肪肝為特征的一組疾??；NAFLD越來越被認為是肝病相關的致殘和致死的主要原因之一；NAFLD的患病可能性直接與體重成正比。第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天流行率日本：

14％;美國：

NAFLD:23％;NASH:lean2.7％;obese18.5%;上海：

11％第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝的命名組織學命名脂肪肝（分級）脂肪性肝炎分級：炎癥壞死程度分期：纖維化程度臨床相關情況酒精胰島素抵抗X綜合征（肥胖、糖尿病、高甘油三酯血癥/高血壓）藥物毒物脂肪代謝紊亂減肥特發(fā)性第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天NAFLD作為X綜合征的表現(xiàn)肥胖糖尿病高血壓NAFLD第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天NAFLD的分級（大泡性脂肪變）0級：無1級：達33%2級：33%~66%3級：

66%第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天NAFLD的分級（炎癥壞死活動度）1級（輕度）：脂肪變達66%，偶有氣球樣變肝細胞（主要在3區(qū)），小葉內(nèi)散在中性粒細胞（PMN）淋巴細胞，匯管區(qū)炎癥缺如或輕微；2級（中度）：任何程度的脂肪變，3區(qū)明顯氣球樣變，小葉內(nèi)PMN，3區(qū)竇周纖維化可能存在，輕到中度匯管區(qū)和小葉內(nèi)炎癥；3級（重度）：全小葉脂肪變性，廣泛氣球樣變，小葉內(nèi)炎癥，PMN與氣球樣變性有關，輕到中度匯管區(qū)和小葉內(nèi)炎癥。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天NAFLD的分期

1期：3區(qū)竇周/細胞周纖維化；局灶或廣泛存在；2期：3區(qū)竇周/細胞周纖維化，伴局灶或廣泛門周纖維化；3期：3區(qū)竇周/細胞周纖維化，匯管區(qū)纖維化伴局灶或廣泛橋接樣纖維化；4期：肝硬化第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天NAFLD的發(fā)病機制概念機制一次打擊循環(huán)中胰島素增加脂肪變性脂肪組織脂肪溶解增加，脂肪酸合成增加，脂肪酸的氧化下降二次打擊氧應激CYP2E1增加遺傳學改變PPAR-

的改變，CYP2E1/3A4的多態(tài)性重要營養(yǎng)物質(zhì)缺乏脂質(zhì)過氧化增加，VLDL的產(chǎn)生下降細胞因子上調(diào)TNF-

、IKK-、NF-B的活化枯否細胞功能失調(diào)內(nèi)毒素敏感性增加、吞噬活性下降，細胞因子譜改變，纖維生成增加線粒體功能失調(diào)ATP內(nèi)穩(wěn)態(tài)下調(diào)，UCP-2增加，氧應激增加肝細胞適應性改變纖維化形成再生過程受損星狀細胞的促纖維化形成的細胞因子和生長因子第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天一次打擊脂肪變性

FFA胰島素抵抗瘦素(leptin)抵抗肥胖高甘油三酯血癥VLDL功能下降二次打擊脂肪性肝炎氧應激/脂質(zhì)過氧化線粒體功能失調(diào)枯否細胞功能失調(diào)肝細胞適應性改變炎癥細胞凋亡壞死谷胱甘肽、膽堿

ATP合成

UCP-2-氧化內(nèi)毒素

吞噬活性

細胞因子譜改變星狀細胞脂質(zhì)過氧化纖維化TGF-

、PDGF、CTGF鐵？遺傳學易患因素CYP2E1/CYP3A4,PPAR

第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查方便、非創(chuàng)傷性的檢查，為首選的診斷步驟第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天彌漫性脂肪肝的B超聲像圖第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天非彌漫性脂肪肝的B超聲像圖第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天脂肪肝的CT表現(xiàn)第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天肝臟病理組織學檢查

目的： 明確診斷 評估損傷程度第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天Mallory'shyaline第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天NAFLD的進展脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝炎伴纖維化（30％～40％）肝硬化（脂肪含量下降，10％～15％）第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天NAFLD不同組織學類型的轉(zhuǎn)歸比較參數(shù)僅脂肪（n=49)脂肪+小葉炎癥(n=10)脂肪+氣球樣變性(n=19)脂肪+氣球樣變性+Mallory小體或竇周纖維化(n=54)肝硬化20414死亡163524肝臟相關的死亡1017132例患者隨訪18年的回顧性分析第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天纖維化的危險因素老年糖尿病炎癥程度增加高血壓AST/ALT1鐵脂肪變性程度，游離脂肪酸升高甘油三酯水平1.7mmol/LALT2正常值上限第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天篩選危險因素患者ALT

，ALT正常偶然發(fā)現(xiàn)ALT

或癥狀性肝病排除并發(fā)和其他肝病目前仍酗酒（

20～30g/天）是,AST/ALT2戒酒非肝臟的影像學檢查評價肝活檢的需要需組織學證實，分級/分期觀察/處理觀察NAFLD的評價13245第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天治療NAFLD的病因和相關因素肥胖者（BMI25kg/m2）：

減重：循序漸進，持之以恒，避免體重減輕過快。減重10%（250-500g/w)。飲食控制：低熱量飲食，脂肪熱能比30%；適當?shù)捏w育鍛煉：每天步行>30分鐘。肥胖者（BMI35kg/m2）

:Gastricbypass?第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天成人根據(jù)BMI進行體重分類（WHO）分類 BMI（體重/身高2） 相關疾病危險性體重過低 <18.5 低

正常范圍 18.5~24.9 平均水平

(亞洲：18.5~22.9)

超重

25（亞洲：23)

肥胖前期 25~29.9 增加

I度肥胖 30~34.9(亞洲：25~29.9) 中度增加

II度肥胖

35~39.9(亞洲：

30） 嚴重增加

III度肥胖 40 極為嚴重增加第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天治療NASH的病因和相關因素糖尿病和高脂血癥：飲食控制、降糖，但慎用祛脂藥物（大多數(shù)祛脂藥物會使血中脂質(zhì)沉積于肝臟）；停止應用有肝損的化學毒物和藥物；治療潛在的疾??；對已發(fā)展為肝硬化者積極控制和治療其并發(fā)癥，如食管胃底靜脈曲張破裂出血、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征和肝性腦病等；第29頁,共31頁，2024年2月25日，星期天NAFLD的藥物治療藥物n設計對照終點療效維生素E11病例系列非對照ALT改善?；撬?0病例系列非對照ALT改善UDCAVS安妥明24：16非隨機比較UDCA：安妥明ALT組織學9/10改善曲格列酮10病例系列