頸動脈內膜剝脫術麻醉管理

關于頸動脈內膜剝脫術麻醉管理頸動脈狹窄

斑塊形成致血管進性性狹窄直至完全閉塞栓子形成腦卒中、TIA

頸動脈狹窄（CarotidStenosis）第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天頸動脈支架成形術CAS（Carotidangioplastyandstenting

）≥50%的癥狀性狹窄≤50%的癥狀性狹窄狹窄處為潰瘍型斑塊夾層所致的狹窄對側頸動脈閉塞≥70%的無癥狀性狹窄第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天頸動脈內膜剝脫術有癥狀患者：狹窄50~69%

狹窄>70%無癥狀者：狹窄>60%CEA（CarotidEndarterecomy）第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天圍術期關注點第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天卒中事件圍術期腦卒中?發(fā)生在CEA術中1/3血液動力學2/3血栓引起存在癥狀患者，卒中和死亡率約為6.5%無癥狀患者，卒中和死亡率約為2.3%第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天卒中事件*第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心血管事件53%25%7%Maxkey-614例病史和ECGUrbinati-106鉈元素運動試驗克里弗蘭診所-506術前冠脈造影28%30%

術后CEA心肌梗死率為1.5%-5%第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天術前評估及準備?第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天Suggestedstrategy1.了解病人的基礎動脈壓(病歷、術前訪視、入室后用藥前)，測量病人雙側動脈壓2.了解目前病人并存的神經系統(tǒng)癥狀（在低血壓和阻斷時也可出現(xiàn)）3.了解病人的狹窄程度及腦側枝循環(huán)情況4.病人的伴發(fā)疾病（心臟、糖尿病、腎臟）及臟器功能第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

容易監(jiān)測腦功能不能發(fā)揮全麻藥潛在的腦保護作用需要患者高度配合麻醉方式的選擇局部麻醉第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天麻醉方式的選擇

手術時間的不確定病人的可合作性和舒適程度循環(huán)呼吸易于管理全身麻醉第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天術中監(jiān)護？目標動脈壓？第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天焦點

無論麻醉選擇、術中腦功能的監(jiān)測、腦的低灌注或高灌注，其實最終的就是適當?shù)?/p>

動脈壓第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天圍手術麻醉期面臨的最大挑戰(zhàn)

腦灌注不足

術中阻斷頸動脈、術中血壓的維持腦過度灌注

術中開放頸動脈腦梗塞

頸動脈斑塊或手術創(chuàng)面的碎片脫落第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天腦的灌注及重要器官的灌注第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天圍手術期腦功能及血流的監(jiān)測

決定MAP水平、shunt的放置EEGTCDICA返流壓BISSSEPrSO2SjvO2rCBF第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天EEG評估阻斷期間是否存在缺血及是否需要分流腦血流與EEG改變有相關性灌注不足出現(xiàn)同側幅度下降或出現(xiàn)低頻活動反映大腦皮質的血流情況,但不反映灰質及腦干區(qū),只有在大腦嚴重缺氧時腦電圖才出現(xiàn)異常。第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SSEPSomatosensoryEvokedPotential

有助于增加腦深部結構缺血的檢出率揮發(fā)性麻醉藥產生劑量依賴性潛伏期延長和幅度降低，靜脈藥物影響較小維持恒定的淺麻醉專業(yè)人員實施第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天TCD監(jiān)測MCA血流，并監(jiān)測腦循環(huán)中栓子切面和切口縫合處有栓子評價人工高血壓的腦灌注效能評估側枝循環(huán)血流

但有相當一部分的病人在術中無法找到顳區(qū)超聲窗口而使得監(jiān)測失敗。第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天TCD阻斷頸動脈后控制血壓維持TCD不低于基礎值的60%TCD/血壓開放頸動脈后控制血壓維持TCD不高于基礎值的150%第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ICA返流壓或殘端壓阻斷頸總動脈和頸外動脈后在頸內動脈測得的平均動脈壓（或收縮壓）直接反應來自Willis的壓力，即同側ICA的灌注壓不需要實施分流術最低的可接受安全范圍25mmHg~55mmHg測量受操作者及測量儀器的影響,在術中的波動較大且其僅反映大腦中動脈而不是整個Willis環(huán)的血流狀況。第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SjvO2和rSO2頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)監(jiān)測全腦血流和氧耗的一項指標由于大腦半球之間靜脈血的混合，頸靜脈血氧飽和度并不能反映局部腦組織的灌注。頸靜脈氧飽和度可用來鑒別急性缺血臨界區(qū)域氧飽度(rSO2)確定數(shù)值沒有定論阻斷后rSO2相對下降20%的陰性預測值是97%,而陽性預測值只有33%2008byTheSocietyforVascularurgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天目標動脈壓升高的動脈壓在基礎壓的20%或以上根據(jù)監(jiān)測（TCD、BIS）信息升壓藥物及適當?shù)囊后w兼顧重要臟器有創(chuàng)動脈壓SBP<180mmHg，DBP<100mmHgSHUNT的放置BritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)頸動脈阻斷第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天全身麻醉管理依賴內源性壓力反射調節(jié)機制合理應用正性肌力藥物控制血壓調控血糖水平合理液體管理維持PaCO2高血糖加重腦缺血組織損傷，影響神經功能維持正常碳酸濃度或中度低碳酸血癥晶體為主，膠體擴容降低血粘度和改善微循環(huán)第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天腦的高灌注?第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天目標動脈壓頸動脈開放1.降低基礎值得20%以內2.根據(jù)TCD3.適當?shù)难芑钚运幬铮和扑]藥物α、β受體阻滯劑如拉貝洛爾

α受體興奮劑可樂定等4.推薦滴定式治療方式，避免劇降5.兼顧重要器官的血供第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天高灌注綜合癥(CHS)流行病學癥狀性CHS：0.3%~1.2%癥狀性和非癥狀CHS:0.2%~18.9%發(fā)病機制狹窄遠端血管自動調節(jié)功能衰退壓力感受性反射的破壞第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天CHS—診斷標準診斷標準：同側（或對側）大腦中動脈血流速度異常增高血壓急劇升高頭痛局限性癲癇發(fā)作，顱內出血或顱內水腫第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天CHS—干預措施術前評價CHS發(fā)生的危險性1正確選擇麻醉方法和麻醉藥物2圍術期慎用抗血小板藥物和抗凝藥3自由基清除劑—依達拉奉4第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天CHS—干預措施2腦血管反應性（CVR）運用SPECT測量乙酰唑胺的CRV,能夠識別患者是否存在由CEA術中微血栓腦和術后高灌注引起的腦缺血損傷風險。PreoperativecerebrovascularreactivitytoacetazolamidemeasuredbybrainperfusionSPECTpredictsdevelopmentofcerebralischemiclesionscausedbymicroemboliduringcarotidendarterectomy.EurJNuclMedMolImagingDOI10.1007/s00259-008-0886-y第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天CHS—干預措施2自由基清除劑—依達拉奉拉貝洛爾和可樂定是CHS防治中被推薦應用的藥物，其他的血管擴張藥使CHS進一步惡化。BritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)doi:10.1093/bja/aep012AdvanceAccesspublicationFebruary20,2009第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天主訴

患者：男，55歲主訴：反復發(fā)作性右手無力2周，入院前24小時一過性意識喪失30分鐘第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

術前診斷多發(fā)腦血管狹窄短暫性腦缺血發(fā)作多發(fā)腦梗塞腎動脈狹窄高血壓三級（極高危）第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天既往史高血壓20年，最高160/110，平素140/90,用藥不詳七年前因腦梗塞行溶栓治療，治療后無后遺癥無糖尿病，冠心病史，無吸煙飲酒史第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天TCD1雙側頸動脈顱外段狹窄雙側頸內、外側枝開放右后交通開放（前向后供血）2右側椎動脈狹窄3左側椎動脈流速減低，收縮見切跡—顱外段病變第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天頸部超聲-1雙側頸動脈內膜增厚伴斑塊形成（多發(fā)）雙側頸總動脈遠端狹窄（小于50%）

右側頸內動脈中段狹窄（70—99%）左側頸動脈球部狹窄（50—69%）左側頸內動脈近段狹窄（70—99%）第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天頸部超聲-23.左側椎動脈管徑全程細流速減低伴收縮期切跡4.右側椎動脈近段閉塞，遠段側枝供血5.右側鎖骨下動脈狹窄（小于50%）6.左側鎖骨下動脈狹窄（70—99%）第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血管造影

(DSA-DigitalSubtractionAngiography)右側頸內動脈起始段重度狹窄(約74%)左側頸內動脈起始段閉塞右側椎動脈閉塞左側鎖骨下動脈重度狹窄(約80%)左側椎動脈小腦后下動脈遠端閉塞第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查EEG：竇性心率，ST-T改變超聲心動圖：左室壁肥厚伴節(jié)段性運動異常左室舒張功能減低主動脈瓣鈣化伴返流（輕度）主動脈竇輕度擴張

EF70%第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查--MRI雙側枕、頂葉、雙側半卵圓中心新發(fā)腔隙性腦梗死右小腦半球軟化灶腦白質變性基底動脈、左側頸內動脈血流信號異常第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天術前一天訪視T：36.5℃HR：80bpmBP:左上肢140/110mmHg

右上肢130/100mmHg體重:：75kg神志清楚，言語流利各系統(tǒng)檢查無明顯陽性體征。第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天手術方式

左側頸動脈內膜切除術第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天麻醉監(jiān)護心電監(jiān)護、氧飽和度、PetCO2監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測TCD監(jiān)測雙側BIS監(jiān)測經皮氧分壓監(jiān)測第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天麻醉誘導術前肌注阿托品0.5mg麻醉誘導：芬太尼3μg/kg

維庫溴銨8mg

依托咪酯20mg第45頁