神經(jīng)科病歷舉例及神經(jīng)科定位診斷試題

PAGEPAGE20神經(jīng)科病歷舉例

入院記錄

李希順，男，50歲，已婚，漢族，江蘇常熟縣人，現(xiàn)任上海市商業(yè)局從事科干部，因右半身活動失靈，言語表達困難3天，起步緩慢、握掌手松開困難34年，于1991年3月29月11時經(jīng)門診收容入院，同日記錄。病情由患者的妻子代訴，可靠。

今年3月26日晨4時，家屬發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安，問之不答，右半身活動不靈，急送本市××人民醫(yī)院急診，患者神志清楚，血壓18.7/12.0kPa，診斷“腦血栓形成”，給予活血化瘀、改善微循環(huán)的治療，病情無改善。今日上午來本院門診，為進一步明確診斷，收容入院。起病前無明顯誘因，病后無頭痛、嘔吐，無發(fā)熱，無大小便功能障礙。高血壓病史7年，最高28.1/16.0kPa，服用降壓藥維持在21.3/13.3kPa左右；有高脂血癥3年。

自15歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動困難，如起床、出走、起跑、握拳后放松均困難，上下車時有僵住感，但反復(fù)多次動作后即可恢復(fù)。1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先天性肌強直癥，一度用普魯卡因胺治療，無明顯療效。

平素身體一般。2歲時患過“麻疹”，否認(rèn)其他急性傳染病史，否認(rèn)幼年疫苗接種史，1983年注射“四聯(lián)菌苗”一次。慢性支氣管炎史6年，絕對癥治療，近年好轉(zhuǎn)。類風(fēng)濕性脊椎炎史8年，經(jīng)常腰背酸痛。

出生于江蘇常熟，曾去過安徽、浙江，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。吸煙每天一包，不嗜酒。右利者。18歲參軍后上軍政大學(xué)，轉(zhuǎn)業(yè)后在本市商業(yè)一局任人事科干部。妻及兩子健在。父親、哥哥和侄女均表現(xiàn)上下車動作緩慢，握拳后松開緩慢，母親和一妹體健（家系圖見第68頁）。

體格檢查體溫36.7℃，脈搏78/min，呼吸20/min，血壓24.0/14.4kPa。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平臥位，慢性病容，體檢合作。全身皮膚無黃染、紫癜、皮疹。表淺淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通暢，鼻竇無壓痛。牙無齲病及缺損，牙齦無出血，扁桃體不大，咽部無充血。頸軟，無頸靜脈怒張，未聞血管雜音，氣管居中，甲狀腺不大。胸部無畸形，呼吸運動對稱，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心率78/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，無包塊，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，腹部無移動性濁音，腸鳴音活躍。外生殖器發(fā)育正常，肛門無外痔、肛裂。脊柱無畸形，無壓痛、叩擊痛。肋脊角無叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫及運動障礙。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查

意識清晰，言語表達困難，不會運動性失語，表情淡漠，智力正常，眼球各方向運動正常，無復(fù)視，瞳孔同大，直徑0.25cm，等圓，光反應(yīng)存在。右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱。肌力右上肢0級，右下肢Ⅱ～Ⅲ級，右半身淺、深感覺減退（感覺檢查記錄圖見第99頁），右側(cè)肢體深反射活躍，淺反射消失，右何夫曼征+。腦膜刺激征陰性，膀胱括約肌功能無障礙。左手握拳5s，松開時見拇指呈對掌狀，持續(xù)8s，反復(fù)多次則可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌均出現(xiàn)強直肌球，持續(xù)10s。

最后診斷（1991-4-1）初步診斷

1.血栓形成，大腦中動脈。左側(cè)1.缺血性卒中，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，左側(cè)

2.高血壓病，Ⅲ期2.高血壓病，Ⅲ期

3.高脂血癥3.先天性肌強直癥，Ⅰ型

4.先天性肌強直癥，Ⅰ型

入院病歷

姓名李希順工作單位職別上海市商業(yè)二局人事科干部

性別男住址上海市威海路65弄182號

年齡50歲入院日期1991-3-2911:00

婚否已病史采取日期1991-3-29

籍貫江蘇常熟病史記錄日期1991-3-29

民族漢病情陳述者患者妻子，可靠

主訴右半身活動失靈，言語表達困難3天；起病緩慢，握拳后松開困難34年。

現(xiàn)病史患者家屬于3月26日晨4時發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安，問話不答，右半身活動不靈，急送浦西醫(yī)院急診，當(dāng)時神清，血壓18.7/12.0kPa（140/90mmHg），診斷“腦血栓形成”。給予活血化瘀、改善微循環(huán)治療，病情無改善。今日上午來本院門診，為進一步診治入院。起病前無明顯誘因，病后無頭痛、嘔吐，無昏迷及抽搐，無發(fā)熱，大小便功能無障礙。在高血壓病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降壓藥維持在21.3/13.3kPa（160/100mmHg）左右；有高脂血癥3年。

自15歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動困難，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困難，上下車時有僵住感，但反復(fù)多次動作后卻無困難。1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先天性肌強直癥，一度用普魯卡因胺治療，無明顯療效。

過去史平素體質(zhì)一般，2歲時患過“麻疹”，否認(rèn)其他傳染病史。否認(rèn)幼年疫苗接種史，1983年注射“四聯(lián)菌苗一次”。

系統(tǒng)回顧

五官器：無耳痛、流膿、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。

呼吸系：慢性支氣管炎史6年，天冷則發(fā)作咳嗽、咯痰、氣急，經(jīng)治療，近年好轉(zhuǎn)。

循環(huán)系：無心悸、發(fā)紺、水腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及心前區(qū)疼痛史。

消化系：無腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。

血液系：無乏力、鼻出血、牙齦出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。

泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難史。

神經(jīng)精神系：見現(xiàn)病史。余無特殊。

運動系：類風(fēng)濕性脊椎炎史8年，經(jīng)常腰背疼痛。

外傷及手術(shù)史：無。

中毒及過敏史：無中毒史，無藥物、食物或接觸物過敏史。

個人史：出生于江蘇常熟，右利者。曾去過安徽、浙江省，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。吸煙每天一包，不飲酒。18歲參軍上軍政大學(xué)，轉(zhuǎn)業(yè)后在本市商業(yè)二局任人事科干部。妻及兩子健在。

家族史：父親、哥哥和侄女自少年時起上、下車動作緩慢，握拳后松開困難。

體格檢查

一般狀況體溫36.7℃，脈搏78/min，呼吸20/min，淺平，血壓24.0/14.4kPa（180/108mmHg），身高及體重（因臥床未測）；發(fā)育、營養(yǎng)中等；消瘦，平臥位，慢性病容，神志清晰，不完全性活動性失語，檢查合作。

皮膚色澤正常，彈性好，無水腫、紫癜、多汗，無皮下結(jié)節(jié)。

淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)無腫大。

頭部

頭顱：大小、形狀正常，無外傷或疤痕。頭發(fā)濃黑，分布均勻。

眼部：兩側(cè)眼球?qū)ΨQ，無突出，角膜透明，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。余見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

耳部：耳部無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。

鼻部：外觀無異常，鼻腔通暢，無溢液，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，嗅覺存在，鼻竇無壓痛。

口腔：口唇色澤好，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無出血，扁桃體無腫大，咽部無充血，舌質(zhì)紅，無苔。

頸部：頸軟，無靜脈怒張，喉頭及氣管居中，甲狀腺不腫大。未聞及血管雜音。

胸部：胸廓左右對稱，未見腫塊或血管擴張。

肺臟：呼吸運動兩側(cè)對稱，未聞及干、濕性羅音。

心臟：心尖搏動在鎖骨中線第五肋間內(nèi)1cm處，心濁音界不擴大，心率78/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。

右(cm)肋間左(cm)

2.0

Ⅱ2.5

3.0Ⅲ4.0

3.0Ⅳ6.5

Ⅴ8.0

腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，雙腎未觸及；無移動性濁音，腸鳴音活躍，7～8/min。

外陰及肛門：外生殖器發(fā)育正常，睪丸不腫大，無壓痛。肛門無外痔、肛裂。

脊柱及四肢：脊柱無畸形或叩擊痛，兩側(cè)肢體關(guān)節(jié)無紅腫及運動障礙，橈動脈搏動正常，股動脈及肱動脈無槍擊音。余見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1.精神狀態(tài)意識清晰，情感淡漠，定向力、記憶力、計算力好，理解判斷好，自知力存在。

2.顱神經(jīng)

（1）嗅神經(jīng)嗅覺正常。

（2）視神經(jīng)視力近視力左0.7右0.8

遠(yuǎn)視力（因臥床未查）

視野指測無缺損。

眼底視盤邊緣清，生理凹陷存在，動脈變細(xì)，銅絲狀，動脈：靜脈=1:3，反光增強，有動脈脈交叉壓跡。

瞬目反射存在

（3）動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)瞼裂對稱，無上瞼下垂，眼球各方向運動正常，無復(fù)視及眼球震顫，瞳孔等大，直徑2.5mm，等圓，直接、間接光反應(yīng)均存在，調(diào)節(jié)反射好。

（4）三叉神經(jīng)右面部痛覺消失，觸覺減退；左面部痛、觸覺存在，顳頰部無肌萎縮，顳肌、咬肌肌力好，張口下頜無偏斜，角膜反射存在，下頜反射正常。

（5）面神經(jīng)兩側(cè)面部對稱，無面肌痙攣，露齒時右側(cè)鼻唇溝變淺，鼓頰右側(cè)漏氣，額紋兩側(cè)對稱，雙眼閉合好，舌前2/3味覺正常。

（6）聽神經(jīng)雙側(cè)Rinne試驗均氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)，Weber試驗居中，Schwabach試驗正常。

（7）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)聲音無嘶啞，飲水無嗆咳，發(fā)“阿”音時右側(cè)軟腭上提稍弱，懸雍垂略左偏，咽反射遲鈍，舌后1/3味覺存在。

（8）副神經(jīng)轉(zhuǎn)頭及聳肩運動力均弱，胸鎖乳突肌上部無萎縮。

（9）舌下神經(jīng)張口時舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌無萎縮及纖顫。

3.運動系統(tǒng)

肌體積：軀干及四肢肌肉特別發(fā)達，猶如運動員。

不自主運動：無。

肌張力：右上肢低，右下肢增高，左側(cè)肢體正常。

肌力：右上肢0級，右下肢Ⅱ～Ⅲ級，左側(cè)肢體Ｖ級。

共濟運動：左上肢指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn)，左下肢跟膝脛試驗不穩(wěn)，右側(cè)肢體因活動受限而無法完成，臀部軀干聯(lián)合屈曲征等無法完成。

聯(lián)帶運動：無法完成。

步態(tài)：無法進行。

其他：睜閉眼、張閉口及轉(zhuǎn)頸動作，自如。左手握掌5s后松開，拇指呈對掌狀持續(xù)8s；反復(fù)多次可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌，均可見強直性肌球，持續(xù)10s。

4.感覺系統(tǒng)

淺感覺：右半身痛覺消失，觸覺減退，左半身痛覺、觸覺正常，溫覺、冷覺未查，詳見感覺檢查圖。

深感覺：右側(cè)肢體關(guān)節(jié)位置覺、震動覺消失，深部壓痛感減弱，右側(cè)肢體正常。見感覺檢查圖。

復(fù)合感覺：右半身圖形覺、實體覺、皮膚定位覺消失，左半身正常。

5.反射

深反射：左側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，右側(cè)+++；無髕、踝陣攣。

淺反射：右側(cè)腹壁反射消失，提睪反射消失，跖反射消失；左側(cè)均存在。肛門反射存在。

病理反射：雙側(cè)巴彬斯奇征，恰多克征，奧本漢征，戈登征，羅索里摩征，右側(cè)何夫曼征+，左側(cè)。

6.腦膜刺激征頸軟，克尼格征，布魯辛斯基征。

7.植物神經(jīng)系統(tǒng)皮膚色澤好，無汗液分泌障礙，右下肢皮溫低于左下肢，無膀胱括約肌功能障礙；皮膚劃紋征+。

檢驗及其他檢查

血像：紅細(xì)胞計數(shù)4×1012/L，血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞計數(shù)8×109/L，中性78%，淋巴22%。

尿常規(guī)及尿糖：陰性。

糞常規(guī)：黃軟，成形，鏡檢無特殊。

心電圖：竇性心律，左室高電壓。

小結(jié)

患者男性，50歲，于3月26日晨突發(fā)右半身活動不靈，伴有完全性運動失語3天入院。高血壓病史7年，高脂血癥史3年，起始動作緩慢，握拳后放松困難34年，有家族史。體檢：血壓24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，意識清晰，右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱，右側(cè)半身感覺障礙，左手握拳5s后松開時拇指呈對掌狀持續(xù)8s，反復(fù)多次可正常；叩擊肌肉可出現(xiàn)肌球，門診肌電圖有肌強直電位。血、尿、糞常規(guī)無特殊。

最后診斷（1991-4-1）初步診斷

1.血栓形成，大腦中動脈。左側(cè)1.缺血性卒中，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，左側(cè)

2.高血壓病，Ⅲ期2.高血壓病，Ⅲ期

3.高脂血癥3.先天性肌強直癥，Ⅰ型

4.先天性肌強直癥，Ⅰ型

診斷討論及診療計劃

患者男性，49歲，既往有高血壓病史7年，服降壓藥維持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。本月26日晨突發(fā)右側(cè)癱瘓伴不全運動性失語，無意識障礙，無頭痛、嘔吐，無發(fā)熱，病前無明顯誘因。再者，患者起步緩慢，握拳后放松困難34年。體檢：神清，血壓24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱，右上肢肌力0級，右下肢Ⅱ～Ⅲ級，右半身淺、深感覺障礙，右側(cè)肢體深反射活躍，淺反射消失，無同向偏盲。左手握拳5s后松開時拇指呈對掌狀，持續(xù)8s，反復(fù)多次則可正常；叩擊肌肉可出現(xiàn)強直性肌球，持續(xù)10s。門診肌電圖檢查符合肌強直改變。

（一）診斷討論根據(jù)患者主訴及體檢情況，分析如下。

定位：左側(cè)大腦半球頸動脈系統(tǒng)。

定性：患者病前無外傷、發(fā)熱史，有高血壓及高脂血癥史。起病急驟，安靜時發(fā)病，意識清晰，高血壓動脈硬化性缺血性血管病變可能性大，待有關(guān)輔助檢查后確定。

（二）診療計劃

1.查空腹血糖、血脂、肝功、腎功、血沉、類風(fēng)濕因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、CPK

2.攝頭顱正、側(cè)位片。

3.查腦脊液壓力、常規(guī)及生化。

4.腦電圖、腦血流圖檢查。

5.腦血管造影（左頸動脈）。

6.必要時作腦CT或MRI檢查

7.給活血化瘀、改善微循環(huán)、降脂治療（詳見醫(yī)囑）。

鄧倚天/羅正烈

病程記錄

1991-3-2915:00

患者神志清楚，無頭痛、惡心和嘔吐，生命體征平穩(wěn)，右側(cè)不完全偏癱。為初步了解卒中性質(zhì)，征得患者及家屬的同意，擬行腰穿檢查。

1991-3-2916:30腰穿記錄

患者左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，以普魯卡因局部麻醉，在腰3～4間隙進針約3.5cm，穿刺順利，拔出針芯，流出無色透明腦脊液，測初壓2.06kPa(210mmH2O)，留標(biāo)本分別送常規(guī)、生化檢驗。拔針后囑平臥6h，術(shù)中、術(shù)后病人無不適反應(yīng)，術(shù)后血壓20.2/12.0kPa(150/90mmHg)。

鄧倚天/羅正烈

1991-3-30患者一般情況佳，生命體征基本穩(wěn)定，能進半流食，語言表達欠清，原偏癱肢體肌力有進步，上肢Ⅲ級，下肢Ⅳ級。

血脂測定報告，甘油三酯明顯增設(shè)；腦脊液常規(guī)和生化檢驗結(jié)果均在正常范圍內(nèi)；顱片正常。

請示主治醫(yī)師后，囑午后行左頸動脈造影，擬采取溶栓治療。

鄧倚天/羅正烈

1991-3-3016:00頸動脈造影術(shù)記錄

患者仰臥，暴露左頸部，常規(guī)消毒、局麻，胸鎖乳突肌內(nèi)緣平環(huán)狀軟骨處進針（17號穿刺針），穿刺順利，見鮮紅色動脈血外噴，放回針芯，固定后推注60%泛影葡胺8ml（稀釋至10ml）二次，先后拍攝正側(cè)位片共8張，拔針后指壓止血5min，后以沙袋壓迫。手術(shù)中病人無特殊不適，安返病房，術(shù)后血壓20.0/10.7kPa(150/80mmHg)。穿刺部無血腫形成，無Horner綜合征，聲帶無麻痹現(xiàn)象。

濕片示左側(cè)大腦中動脈起始部閉塞。

已向值班醫(yī)師口頭交班，囑注意頸部穿刺部（如血腫）、氣管位置、呼吸等情況。

鄧倚天/羅正烈

1991-3-31主治醫(yī)師巡診記錄

孫主治醫(yī)師巡視病房，詳詢病史，仔細(xì)體檢，除發(fā)現(xiàn)已獲體征外，尚有咳嗽動作后胸腹肌肉廣泛收縮，左側(cè)尤甚，呈木板狀，叩擊多處肌肉均有強直反應(yīng)。結(jié)合以往肌電圖所見Ⅰ型先天性肌強直癥無疑。從所畫家系圖看，也較支持，望對家族成員作詳細(xì)調(diào)查（預(yù)約體檢）。左頸動脈搏動較弱，提示從該側(cè)灌流至半球的血循環(huán)量不足，腦血管造影完全證實大腦中動脈起始部閉塞。目前以改善腦微循環(huán)治療為主，應(yīng)注意觀察甲皺和結(jié)膜微循環(huán)的變化，及時記錄。另外，明日檢查出血時間、血凝時間、血小板計數(shù)和優(yōu)球蛋白情況，如屬正常，則及早用尿激酶或溶纖維蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治療。

鄧倚天/羅正烈

1991-4-1主任巡診記錄

主管醫(yī)師匯報病史、檢查發(fā)現(xiàn)，以及入院48小時以來的診療經(jīng)過。

孫琪主治醫(yī)師：病史和體檢結(jié)果準(zhǔn)確，診斷左側(cè)大腦中動脈形成和I型先天性肌強直無疑?，F(xiàn)急血管病之急，初步打算用溶栓劑（尿激酶4萬U）靜滴，每日2次，預(yù)計療程7天。

高主任分析：本病人發(fā)病特點符合高血壓腦卒中，發(fā)病年齡較小，僅49歲，病后無意識障礙，無頭痛、嘔吐及其他顱內(nèi)高壓體征和主訴，經(jīng)活血化瘀治療，偏癱癥狀明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮腦血栓形成可能性較大。此外，病人脈率90/min，眼底有血管硬化征象，血沉19mm/h，較正常男子稍高，意味著球蛋白增高，應(yīng)進一步查葡萄糖耐量試驗、腎功，作腦電圖+壓頸試驗，腦血流圖+壓頸試驗。

本例發(fā)病已5～6天，估計血栓干涸。尿激酶恐難奏效；TPA、抗栓酶-3成品供應(yīng)困難；故現(xiàn)仍以一般活血化瘀治療為妥。

鄧倚天/羅正烈

1991-4-15交班記錄

患者李希順，男50歲，于今年3月26日晨突然右半身癱瘓，運動性失語，29日入我院病房。發(fā)病至今無意識障礙，無頭痛、嘔吐。以往有高血壓、高脂血癥及先天性肌強直癥史。體檢：神清，不全運動性失語，血壓24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱，肌力右上肢0級，右下肢Ⅱ～Ⅲ級，右半身淺、深感覺障礙。左手握拳后松開困難，叩擊肌肉出現(xiàn)肌球。初步考慮左大腦中動脈血栓形成，給予活血化瘀、改善微循環(huán)的治療，同時進一步檢查頭顱平片正常，腦電圖提示左半球慢波增多，腦血流圖及壓頸試驗基本正常，血、尿、糞常規(guī)正常，血糖、肝腎功正常，血沉19mm/h，飽餐后尿糖兩次正常，腰穿壓力2.06kPa(210mmH2O)，常規(guī)、生化均在正常范圍，頭顱超聲中線波向右移位0.2cm，腦血管造影示左側(cè)大腦中動脈起始部閉塞。高主任查房及全科討論，根據(jù)其發(fā)病情況、體征及其他檢查情況，確診為腦血栓形成。

目前通過改善腦微循環(huán)和支持治療，病情好轉(zhuǎn)，肌力右上肢Ⅲ級，右下肢Ⅳ級，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。

鄧倚天/羅正烈

1991-4-16接班記錄

患者李希順，男，49歲，在安靜狀態(tài)下突發(fā)右半身癱瘓伴運動性失語，外院對癥處理無明顯改善，于3月29日入我院病房，經(jīng)過體檢及輔助檢查，確診為左大腦中動脈血栓形成。給予活血化瘀、改善微循環(huán)及降血脂治療，病情穩(wěn)定，肌力逐漸恢復(fù)。

目前病人情況：神清，血壓穩(wěn)定，語言表達?

神經(jīng)科定位診斷試題一、A1型題1．以下關(guān)于視野缺損不正確的病變定位是：一側(cè)視神經(jīng)病變引起單眼全盲一側(cè)視束病變引起雙顳側(cè)偏盲一側(cè)枕葉視中樞病變引起雙眼同向性偏盲、黃斑回避顳葉后部病變引起雙眼同向上象限偏盲頂葉病變引起雙眼同向下象限盲（參考答案：B）2．一側(cè)瞳孔直接光反射消失，對側(cè)間接光反射消失，病變位于：A． 同側(cè)視神經(jīng)B． 對側(cè)視神經(jīng)C． 同側(cè)動眼神經(jīng)D． 對側(cè)動眼神經(jīng)E． 視交叉（參考答案：A）3．下列哪項不符合一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹： A． 上瞼下垂，眼球不能向上、下和內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)動 B． 眼球向?qū)?cè)、向上、向下注視時出現(xiàn)復(fù)視 C． 眼球向外或外下方斜視 D． 瞳孔散大，光反射消失，調(diào)節(jié)反射存在E． 瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射均消失（參考答案D）4．滑車神經(jīng)受損時： A． 眼球向外上方運動障礙 B． 眼球向外下方運動障礙 C． 眼球向內(nèi)上方運動障礙 D． 眼球向內(nèi)下方運動障礙 E． 以上均不是（參考答案B）5．以下不正確的表述是： A． 眩暈可以分為系統(tǒng)性眩暈和非系統(tǒng)性眩暈 B． 系統(tǒng)性眩暈又可分為周圍性眩暈和中樞性眩暈 C． 位置性眩暈是周圍性眩暈 D． 聽力障礙表現(xiàn)為耳聾、耳鳴和聽覺過敏 E． 高音調(diào)耳鳴提示為感音器病變，低音調(diào)耳鳴提示傳音經(jīng)路病變（參考答案：C）6．根性感覺障礙表現(xiàn)的錯誤表達是： A． 感覺障礙呈節(jié)段型分布 B． 可出現(xiàn)分離型感覺障礙 C． 可出現(xiàn)根性痛 D． 癥狀出現(xiàn)于病變同側(cè) E． 可見于髓外占位性病變（參考答案：B）7．C5~T2脊髓前聯(lián)合受損可出現(xiàn)：A． 雙上肢深淺感覺均減退或缺失B． 雙上肢痛溫覺減退或缺失，觸覺及深感覺保留C． 雙上肢及上胸部深淺感覺均減退或缺失D． 雙上肢及上胸部深淺感覺均減退或缺失，但觸覺及深感覺保留E． 雙上肢痛溫覺及觸覺障礙，深感覺保留（參考答案：B）8．脊髓病引起振動覺及位置覺缺失是以下哪一傳導(dǎo)束病變所致： A． 前庭脊髓束 B． 紅核脊髓束 C． 脊髓小腦束 D． 脊髓丘腦束 E． 薄束與楔束（參考答案：E）9．脊髓橫貫性損害引起感覺障礙特點是： A． 形狀不規(guī)則的條塊狀感覺障礙 B． 受損平面以下雙側(cè)深淺感覺缺失 C． 受損平面以下雙側(cè)痛溫覺缺失并伴自發(fā)性疼痛 D． 受損平面以下雙側(cè)感覺異常和感覺過敏 E． 受損平面以下痛溫覺缺失，觸覺及深感覺保留（參考答案：B）10．一側(cè)面部與對側(cè)軀體痛溫覺缺失的病損部位在： A． 中腦被蓋部 B． 橋腦被蓋部 C． 橋腦基底部 D． 延髓背外側(cè)部 E． 延髓基底部（參考答案：D）11．病變對側(cè)偏身深淺感覺障礙，伴自發(fā)性疼痛及感覺過度，病變部位在： A． 頂葉感覺皮層B． 內(nèi)囊或基底核區(qū)C． 丘腦D． 中腦E． 橋腦（參考答案：C）12．錐體束損害最具特征性的體征是： A． 癱瘓 B． 肌萎縮 C． 腱反射亢進 D． Babinski征（+） E． 肌張力增高（參考答案：D）13．錐體系統(tǒng)是指： A． 上運動神經(jīng)元 B． 下運動神經(jīng)元 C． 上、下運動神經(jīng)元 D． 腦皮層運動區(qū)大錐體細(xì)胞 E． 脊髓后角細(xì)胞（參考答案：A）14．下列哪項不是脊髓病變引起的癱瘓： A． 四肢上運動神經(jīng)元性癱瘓 B． 雙下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓 C． 雙上肢下運動神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓 D． 一側(cè)上、下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓 E． 一側(cè)上肢上運動神經(jīng)元性癱瘓（參考答案：E）15．右側(cè)胸髓損傷的主要表現(xiàn)是： A． 右上下肢痙攣性癱，左側(cè)半身痛覺障礙 B． 左下肢癱，右側(cè)損傷平面以下痛溫覺障礙C． 右下肢癱及深感覺障礙，左側(cè)損傷平面以下痛溫覺障礙D． 右下肢癱、膝腱反射消失、Babinski征（-）E． 左下肢癱，右側(cè)損傷平面以下痛溫覺障礙（參考答案：C）16．半側(cè)脊髓損害最常見于： A． 髓外硬膜內(nèi)腫瘤B． 脊髓炎C． 髓內(nèi)腫瘤D． 脊髓蛛網(wǎng)膜炎E． 脊髓空洞征（參考答案：A）17．下列哪項符合錐體束損害的反射異常：A． 深、淺反射均亢進B． 深、淺反射均減弱或消失C． 深反射亢進，淺反射減弱或消失D． 深反射亢進，淺反射正常E． 深反射減弱或消失，淺反射正常（參考答案：C）18．鑒別肢體中樞性與周圍性癱瘓最有價值的體征是：A． 癱瘓程度分級B． 有無肌萎縮C． 肌張力增高或減低D． 腱反射亢進或消失E． 有無病理反射（參考答案：E）19．踝反射的中樞在：A． L3~4B． L4~5C． L5~S1D． S1~2E． S2~4（參考答案：C）20．下列哪項體征為錐體束征：A． Kernig征B． Lasegue征C． Romberg征D． Brudzinski征E． Babinski征（參考答案：E）21．下列哪項不符合延髓麻痹概念的表述：A． 真性延髓麻痹是指舌咽、迷走神經(jīng)麻痹B． 假性延髓麻痹為雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損所致C． 真性及假性延髓麻痹均出現(xiàn)飲水嗆、吞咽困難及構(gòu)音障礙D． 假性延髓麻痹時咽反射消失E． 真性延髓麻痹可伴舌肌癱瘓、舌肌萎縮及肌束顫動（參考答案：D）22．右側(cè)周圍性舌下神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為A． 伸舌時舌尖偏向左側(cè)，伴左側(cè)舌肌萎縮B． 伸舌時舌尖偏向右側(cè)，伴右側(cè)舌肌萎縮C． 伸舌時舌尖偏向右側(cè)，無舌肌萎縮D． 伸舌時舌尖偏向左側(cè)，伴左側(cè)舌肌萎縮及舌肌顫動E． 伸舌時舌尖偏向右側(cè)，伴右側(cè)舌肌萎縮及舌肌顫動（參考答案：E）23．患者走路時無上肢前后擺動，小步態(tài)，起步慢，越走越快，不能立刻停止。病變定位在：A． 小腦半球B． 小腦蚓部C． 錐體外系D． 上運動神經(jīng)元E． 下運動神經(jīng)元（參考答案：C）24．閉目難立Romberg征陽性提示：A． 前庭性共濟失調(diào)B． 感覺性共濟失調(diào)C． 小腦性共濟失調(diào)D． 額葉性共濟失調(diào)E． 基底核病變（參考答案：B）25．下列哪項不應(yīng)列為病理反射：A． Babinski征B． Rossolimo征C． Chaddock征D． Oppenheim征E． Gordon征（參考答案：B）二、A2型題男性，30歲，左側(cè)瞳孔小、眼裂小、眼球內(nèi)陷、面部少汗，病變部位在：A． 頸髓前角B． 頸髓后角C． 頸髓側(cè)角D． 灰質(zhì)前聯(lián)合E． 脊髓動眼神經(jīng)核（參考答案：C）患者右下肢無力、左下半身麻木3個月，檢查左乳頭水平以下痛溫覺減退，右膝腱反射亢進，右Babinski征（+），右髂前上棘以下音叉振動覺減退，右足趾位置覺減退，病變?yōu)椋篈． T4水平橫貫性損害B． 右側(cè)T4水平半側(cè)損害C． 左側(cè)T4水平半側(cè)損害D． 右側(cè)T4水平后索損害E． 左側(cè)T4水平后索損害（參考答案：B）患者左上肢深淺感覺減退，實體覺、皮膚定位覺及兩點辨別覺明顯障礙，伴左上肢發(fā)作性感覺異常，病損部位在：A． 左側(cè)頸髓后根B． 左側(cè)頸膨大后角C． 右側(cè)丘腦D． 右側(cè)頂葉皮層下白質(zhì)E． 右側(cè)頂葉皮層（參考答案：E）男性，30歲，因口周麻木1個月來診。查體：口周及鼻尖部痛覺消失，觸覺存在，該患者最可能的病變部位在：A． 三叉神經(jīng)感覺主核上部B． 三叉神經(jīng)感覺主核下部C． 三叉神經(jīng)脊束核上部D． 三叉神經(jīng)脊束核下部E． 三叉神經(jīng)中腦核（參考答案：C）女性，40歲，右T5以下皮膚痛溫覺缺失，深感覺保留，病損在：A． 左T5后根B． 右T5后根C． 右薄束楔束D． 右脊髓丘腦側(cè)束E． 左脊髓丘腦側(cè)束（參考答案：E）男性，30歲，雙上肢針刺不知疼痛，熱水燙無知覺。查體：雙側(cè)頸中部至乳頭水平痛溫覺缺失，觸覺及深感覺存在。最可能的定位診斷是：A． 脊髓前角B． 脊髓前角，錐體束C． 脊髓后索D． 脊髓灰質(zhì)前聯(lián)合E 脊髓半側(cè)損害（參考答案：D）男性，50歲，自覺走路地面不平，似有踩棉花感。查體：雙下肢觸覺喪失，Romberg征睜眼正常，閉目（+）。最可能的定位診斷是：A． 脊髓前角B． 脊髓前角，錐體束C． 脊髓后索D． 脊髓灰質(zhì)前聯(lián)合E 脊髓半側(cè)損害（參考答案：C）8．男性，20歲，2年前發(fā)現(xiàn)左手不知冷熱。查體：左上肢痛溫覺消失，觸覺存在，深感覺正常。最可能的病變部位在：A． 后角B． 灰質(zhì)前聯(lián)合C． 側(cè)角D． 后索E． 脊髓丘腦束（參考答案：A）9．男性，42歲，晨起時發(fā)現(xiàn)左側(cè)額紋變淺，左眼閉合不全，示齒口角右偏，雙眼向右凝視，伸舌右偏，右側(cè)肢體癱瘓。最可能的病變部位是：A． 橋腦B． 中腦C． 額上回后部 D． 額中回后部E． 額下回后部（參考答案：A）10．女性，53歲，高血壓、糖尿病史數(shù)年。2日前出現(xiàn)左上瞼下垂，右半身無力。查體：左側(cè)瞳孔大，上瞼下垂，右側(cè)肢體肌力3級，Babinski征（+），右偏身包括面部痛覺減退。可能的病變部位在：A． 內(nèi)囊B． 中腦C． 橋腦D． 延髓E． 動眼神經(jīng)（參考答案：B）11．男性，60歲，活動中突然出現(xiàn)頭痛，右側(cè)肢體癱。查體：右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)中樞性偏癱，右偏身痛覺減退，右下肢病理征（+）。最可能的病變部位在：A． 大腦皮層B． 內(nèi)囊C． 中腦D． 橋腦E． 延髓（參考答案：B）12．男性，40歲，扛重物時突然出現(xiàn)頸部疼痛，繼之四肢癱瘓。查體：神清，腦神經(jīng)正常，雙上肢遲緩性癱瘓，雙下肢痙攣性癱瘓。最可能的病變部位在：A． 橋腦B． 延髓C． 高位頸髓D． 頸膨大E． 胸髓（參考答案：D）13．男性，60歲，突然視物雙影，口角歪斜，右側(cè)肢體活動不靈1周來診。查體：左眼內(nèi)斜視，左眼閉合不全，口角右偏，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力2級，右Babinski征（+）。最有可能的定位診斷：A． Wallenberg綜合征B． Jackson綜合征C． Weber綜合征D． Foville綜合征E． Millard-Gubler綜合征（參考答案：E）14．男性，50歲，近半年出現(xiàn)雙手無力，肌萎縮，緩慢進展。查體：雙手骨間肌、魚際肌萎縮，并見肌束顫動，雙側(cè)病理反射（—），無感覺障礙。最可能的定位診斷：A． 脊髓前角細(xì)胞B． 脊髓后角細(xì)胞C． 神經(jīng)根D． 神經(jīng)干E． 周圍神經(jīng)（參考答案：A）15．男性，22歲，近3日逐漸出現(xiàn)四肢癱瘓。查體：四肢肌張力降低、腱反射消失，雙側(cè)Babinski征（—）。此病人可能是：A． 上運動神經(jīng)元癱B． 下運動神經(jīng)元癱C． 上、下運動神經(jīng)元同時損害D． 錐體外系疾病E． 小腦病變（參考答案：B）16．患者右側(cè)瞳孔小，眼裂稍小，右側(cè)肢體輕癱、肌張力增高、病理反射（+），左頸以下皮膚痛溫覺減退，右肢體深感覺缺失，病變在： A． 右側(cè)頸膨大 B． 左側(cè)頸膨大 C． 左C2~4 D． 右C2~4 E． 右側(cè)延髓（參考答案：D）17．男性，53歲，1年前逐漸出現(xiàn)雙下肢震顫，休息時明顯，且行動緩慢，行走時小步，不易突然停止，面部表情少。最可能的定位診斷：A． 殼核 B． 內(nèi)囊 C． 尾狀核 D． 丘腦底核 E． 黑質(zhì)（參考答案：E）18．女性，34歲，近兩個月頭痛，頭昏，不太不穩(wěn)，易向左側(cè)傾斜。查體：眼球向左注視時出現(xiàn)粗大眼震，左指鼻試驗、跟膝脛試驗不準(zhǔn)，輪替運動差，誤指試驗偏向左側(cè)。最可能的定位診斷：A． 小腦半球 B． 小腦蚓部 C． 錐體外系 D． 上運動神經(jīng)元 E． 下運動神經(jīng)元（參考答案：B）三、B1型題左額下回后部Ｂ．左顳上回后部Ｃ．左顳中下回后部Ｄ．左角回Ｅ．左額中回后部下列病人病變部位可能在：１．男性，４９歲，突然頭痛，右上肢無力，查體：言語不清，但能聽懂檢查者的命令，查體合作，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，右上肢中樞性輕癱。（參考答案：Ａ）２．女性，２８歲，突然頭右偏，雙眼向右凝視，伴右側(cè)肢體陣攣性抽搐，持續(xù)約２分鐘后緩解，半小時后來診檢查未見陽性體征。（參考答案：Ｅ）Ａ．Horner綜合征Ｂ．Weber綜合征Ｃ．Millard－Gubler綜合征Ｄ．Wallenberg綜合征Ｅ．Gerstman綜合征下列病人屬于哪種綜合征：男性，５８歲，近半年咳嗽，咯痰，體檢：神清，左眼裂較右側(cè)小，左眼球內(nèi)陷，左瞳孔教右側(cè)略小，光反射存在，左面部無汗。（參考答案：Ａ）女性，６２歲，晨起發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無力，查體：神清，言語清晰，不能計算，分不清左右，不能識別手指，不能書寫。（參考答案：Ｅ）Ａ．動眼神經(jīng)Ｂ．面神經(jīng)Ｃ．展神經(jīng)Ｄ．三叉神經(jīng)Ｅ．頸上交感神經(jīng)徑路為以下臨床表現(xiàn)選擇最合適的病變部位：閉眼困難，瞳孔大小正常（參考答案：Ｂ）眼瞼下垂伴同側(cè)瞳孔散大（參考答案：Ａ）眼裂變小半同側(cè)瞳孔縮?。▍⒖即鸢福海牛粒D葉前部Ｂ．顳葉后部Ｃ．頂葉Ｄ．內(nèi)囊Ｅ．枕葉以下病人的病變部位可能在：8．男性，４０歲，近兩個月逐漸出現(xiàn)頭痛，視物不清，查體：兩眼左側(cè)視野同向上象限盲，光反射存在。（參考答案：Ｂ）9．女性，２８歲，近三個月頭痛，視物不清，逐漸加重，查體：兩眼右側(cè)視野同向下象限盲，光反射存在。

（參考答案：Ｃ）Ａ．耳蝸Ｂ．蝸神經(jīng)Ｃ．前庭神經(jīng)Ｄ．外側(cè)膝狀體Ｅ．上丘為以下每個耳鳴及聽力減退的患者確定可能的病變部位：女性，４８歲，因聽力減退半年來診，自訴有高音性耳鳴，查體：左耳聽力差，重振試驗陽性。（參考答案：Ａ）女性，２５歲，因聽力減退５個月伴低音性耳鳴來診，查體：右耳聽力差，重振試驗陰性。（參考答案：Ｂ）Ａ．局部疼痛Ｂ．放射性疼痛Ｃ．灼性神經(jīng)痛Ｄ．?dāng)U散性疼痛Ｅ．牽涉性疼痛以下病人的疼痛屬于：男患，３０歲，腰部疼痛向臀部，大腿后側(cè)，小腿后外側(cè)及足外側(cè)放散，咳嗽時加劇。（參考答案：Ｂ）女患，２５歲，右上肢燒灼樣劇烈疼痛，常用冷水浸濕來減輕疼痛。（參考答案：Ｃ）Ａ．內(nèi)囊Ｂ．中腦Ｃ．腦橋Ｄ．延髓Ｅ．舌下神經(jīng)對以下有舌肌癱瘓的患者，做出最可能的定位診斷：男性，５０歲，因發(fā)現(xiàn)舌肌萎縮１年來診，查體：伸舌左偏，左側(cè)舌肌萎縮，可見束顫，四肢腱反射亢進。（參考答案：Ｄ）男性，６０歲，因突起四肢無力來診，查體：左眼閉和不全，口角右偏，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力３級，右側(cè)腱反射亢進。（參考答案：Ｃ）Ａ．Wallenberg綜合征Ｂ．Parinaud綜合征Ｃ．Weber綜合征Ｄ．Foville綜合征Ｅ．Millard-Gubler綜合征為以下每個有肢體癱瘓的患者，選擇合適的診斷：男性，６０歲，突然視物雙影，口角歪斜，右側(cè)肢體活動不靈２月來診，查體：左眼內(nèi)斜視，左眼閉合不全，口角右偏，右側(cè)肢體肌力２級，右巴氏征（＋）。（參考答案：Ｅ）男性，５０歲，因突發(fā)左側(cè)肢體活動不靈５小時來診，查體：雙眼左凝視，右眼外展不全，左側(cè)肢體肌力２級，左巴氏征（＋）。（參考答案：Ｄ）Ａ．脊髓前角Ｂ．脊髓前角，錐體束Ｃ．脊髓后索Ｄ．脊髓灰質(zhì)前聯(lián)合Ｅ．脊髓半側(cè)損害下列病人最可能的病變部位：男，４０歲，發(fā)現(xiàn)雙手掌變平無力３年，雙前臂變細(xì)２年，有時覺＂肉跳＂，查體：雙手前臂肌肉萎縮，腱反射減低，無感覺障礙。（參考答案：Ａ）男，３０歲，因雙上肢針刺不知疼痛，不怕熱水燙來診，查體：雙上肢痛溫覺喪失，觸覺存在。（參考答案：Ｄ）男，５０歲，自覺走路地面不平，似踩棉花感來診，查：雙下肢觸覺喪失，昂伯氏征睜眼好，閉眼倒。（參考答案：Ｃ）Ａ．大腦皮層Ｂ．內(nèi)囊Ｃ．中腦Ｄ．腦橋Ｅ．頸膨大下列病例可能的病變部位在：男性，６０歲，活動中突然出現(xiàn)頭痛，右側(cè)肢體癱瘓，查體：右側(cè)同向偏盲，右側(cè)中樞性偏癱，右側(cè)偏身感覺障礙。（參考答案：Ｂ）女性，６５歲，突然出現(xiàn)眩暈，惡心，嘔吐，左側(cè)肢體癱，體檢：右上眼瞼下垂，右眼外斜視，瞳孔散大，光反射消失，左側(cè)中樞性偏癱。（參考答案：Ｃ）男性，４０歲，扛重物時突然出現(xiàn)頸部疼痛，繼之四肢癱瘓，查體：神清，顱神經(jīng)正常，雙上肢呈遲緩性癱瘓，雙下肢呈痙攣性癱瘓。（參考答案：１：Ｂ２：Ｃ３：Ｅ）Ａ．小腦半球Ｂ．小腦蚓部Ｃ．錐體外系Ｄ．上運動神經(jīng)元Ｅ．下運動神經(jīng)元以下病歷的病變部位可能在：患者近兩個月頭痛，走路不穩(wěn)，體檢：指鼻試驗正常，站立不穩(wěn)，行走時兩腳寬分，搖晃不定，形態(tài)蹣跚，狀如醉漢。（參考答案：Ｂ）患者走路時兩上肢前后擺動，步態(tài)很小，起步慢，越走越快，不能及時停止。（參考答案：Ｃ）A．鴨步 B．跨閾步態(tài) C．慌張步態(tài) D． 醉酒步態(tài) E．劃圈樣步態(tài) 以下每個患者，行走時最可能出現(xiàn)的步態(tài)是：男性，因“突發(fā)左側(cè)肢體癱瘓”診斷為腦出血，現(xiàn)為病后一年。（參考答案：E）男性，50歲，雙手靜止性震顫1年。查體：面部表情差，雙上肢肌張力齒輪樣增強，雙下股肌張力鉛管樣增強。（參考答案：C）男性，55歲，走路不穩(wěn)1年，既往長期大量飲酒。查體：四股肌力5級，步態(tài)蹣跚，搖晃不定，容易跌到。（參考答案：D）四、X型題1．脊髓半側(cè)損害感覺障礙表現(xiàn)為：A． 受損平面以下同側(cè)痛溫覺障礙，對側(cè)深感覺障礙 B． 受損平面呈階段性痛溫覺障礙，受損平面以下同側(cè)痛溫覺障礙，對側(cè)深感覺障礙 C． 受損平面以下同側(cè)深感覺障礙，對側(cè)痛溫覺障礙 D． 對側(cè)深感覺障礙 E． 受損平面以下深、淺感覺障礙（參考答案：C）2．關(guān)于Broca失語的正確表述是：A． 病變位于優(yōu)勢半球額中回后部 B． 病變位于優(yōu)勢半球額下回后部 C． 典型非流利型口語，語量少，找詞困難 D． 口語理解較好 E． 復(fù)述不同程度受損（參考答案：BCDE）3．關(guān)于Wernicke失語的正確表述是：A． 病變位于優(yōu)勢半球顳上回后部 B． 病變位于優(yōu)勢半球緣上回皮質(zhì) C． 流利型口語，語量多，錯語多 D． 所答非所問 E． 復(fù)述及聽寫障礙（參考答案：ACDE）4．關(guān)于Gerstmann綜合征正確是：A． 病變位于優(yōu)勢半球頂葉角回 B． 雙側(cè)手指失認(rèn)，左右定向不能，失寫、失算 C． 不能按口令完成眨眼、伸舌等動作，但可不經(jīng)意完成 D． 認(rèn)為癱瘓側(cè)肢體不是自己的 E． 一側(cè)瞳孔縮小，眼裂變小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)面部無汗（參考答案：AB）5．關(guān)于眼肌麻痹，不正確的是： A． 動眼神經(jīng)支配瞳孔括約肌，使瞳孔縮小 B． 滑車神經(jīng)支配下斜肌使眼球向外下視C． 外展神經(jīng)支配外直肌使眼球外展D． 動眼神經(jīng)麻痹時眼球呈內(nèi)斜視E． 眼外肌麻痹時常有復(fù)視（參考答案：BD）6．用光照左眼見右瞳孔縮小，照右眼雙瞳孔均不縮小，是由于：A． 左視神經(jīng)損害 B． 右視神經(jīng)損害C． 右動眼神經(jīng)損害D． 左動眼神經(jīng)損害E． 右眼交感神經(jīng)損害（參考答案：BD）7．可引起眼裂狹小的病