神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)急危重癥搶救流程及神經(jīng)內(nèi)科科室應(yīng)急預(yù)案

神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)急危重癥搶救流程出血性腦卒中診療流程明確病因，以便選擇合理的治療方法腦出血有高血壓無(wú)高血壓高血壓腦出非高血壓腦血管因素：CVST、AVM、CAA，血常見(jiàn)部位出血常見(jiàn)部位動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈炎，moyamoya病等高血壓性腦出血非血管因素：瘤卒中，血液病，抗凝藥物及抗血小板藥物的使用等2．內(nèi)科治療2．1一般治療：臥床休息2-4周。保持呼吸道通暢，昏迷患者將頭歪向一側(cè)，必要時(shí)氣管切開(kāi)。有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者給予吸氧。昏迷、或吞咽困難者在發(fā)病2-3天應(yīng)鼻飼。昏迷患者酌情使用抗生素預(yù)防感染。躁動(dòng)不安的患者使用鎮(zhèn)靜藥物。便秘者使用瀉藥。留置尿管時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗。病情危重時(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征。加強(qiáng)護(hù)理，定期翻身，防止褥瘡。維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。2．2脫水降顱壓：腦出血后3-5天，腦水腫達(dá)到高峰。脫水劑包括甘露醇、甘油果糖及速尿。降顱壓目標(biāo)是ICP小于200mmH2O。2．3控制高血壓：當(dāng)收縮壓≥200mmHg，舒張壓≥110mmHg時(shí)，應(yīng)降血壓治療，使血壓略高于發(fā)病前水平。收縮壓<180mmHg或舒張壓<105mmHg時(shí)，可不必使用降血壓藥物。2．4亞低溫治療：局部亞低溫治療實(shí)施越早越好，建議在腦出血發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給予低溫治療，治療時(shí)間應(yīng)至少持續(xù)48-72小時(shí)。2．5并發(fā)癥的防治：肺部感染、上消化道出血、吞咽困難及水電解質(zhì)紊亂見(jiàn)缺血性腦卒中搶救標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。中樞性高熱，給予物理降溫治療。2．6抗纖溶藥物：SAH患者酌情選用抗纖溶藥物：EACA，初始劑量4-6g，溶于100ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，靜脈滴注，15-30分鐘滴完，以后靜滴1g/h，維持12-24小時(shí)，以后12-24g/d。持續(xù)7-10天，逐漸減量至8g/d，共用2-3周；PAMBA，0.1-0.2加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，靜脈滴注，每日2-3次，共2-3周。2．7鈣通道阻滯劑：SAH患者，易出現(xiàn)腦血管痙攣，早期使用鈣通道阻滯劑，尼莫地平口服，40-60mg，每日4-6次,，共服21天。3．外科治療針對(duì)不同腦出血病因，主要采用：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室出血穿刺引流術(shù)等。殼核出血量≥30ml，丘腦出血量≥15ml，小腦出血量≥10ml，或小腦血腫直徑≥3cm，可酌情手術(shù)治療。重癥腦室出血，需腦室穿刺引流術(shù)。SAH多由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致，可選擇手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或介入栓塞動(dòng)脈瘤，早期（3天內(nèi)）或晚期病情穩(wěn)定后手術(shù)，目前多主張?jiān)缙谑中g(shù)。4．康復(fù)治療只要患者生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展，康復(fù)治療應(yīng)盡早進(jìn)行。缺血性腦卒中診療規(guī)范腦卒中綠色通道急診接診懷疑急性腦卒中通知CT室急診頭顱CT檢查建立肘靜脈通道急抽血查血常規(guī)及凝血功能頭顱CT無(wú)異?；虻兔苣X出血化驗(yàn)結(jié)果正?；?yàn)結(jié)果異常度小于1/3MCA供血區(qū)發(fā)病6小時(shí)以?xún)?nèi)且符合靜脈溶發(fā)病時(shí)間超過(guò)6小時(shí)或不符合靜脈溶栓栓其他條件則進(jìn)行靜脈溶栓，其他條件則進(jìn)入缺血性腦卒中常規(guī)治療見(jiàn)急性腦梗死溶栓術(shù)規(guī)范進(jìn)入出血性腦卒中診療規(guī)范2.缺血性腦卒中的常規(guī)治療2．1一般治療：2．1．1臥床休息：加強(qiáng)口腔、皮膚及尿道護(hù)理，勤翻身，保持呼吸道通暢，有意識(shí)障礙者給予氣道支持及輔助通氣。增加癱瘓側(cè)肢體活動(dòng)，避免肢體深靜脈血栓形成，出現(xiàn)此并發(fā)癥者，低分子肝素抗凝。2．1．2調(diào)控血壓：急性期不積極降血壓，血壓在不高于180/100mmHg情況下慎重使用降血壓藥物。2．1．3調(diào)控血糖：腦卒中患者合并糖尿病時(shí)，或當(dāng)患者應(yīng)激性血糖升高大于11.1mmol/L時(shí)，立即胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下，但需防止低血糖發(fā)生。2．1．4吞咽困難的處理：急性腦卒中患者洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)估吞咽功能，吞咽困難者，需預(yù)防吸入性肺炎，以及重建吞咽功能。坐位進(jìn)食。如果患者存在營(yíng)養(yǎng)障礙，盡早鼻飼，需長(zhǎng)期鼻飼者，考慮經(jīng)皮管（胃造瘺術(shù)）。對(duì)頻繁嘔吐、胃腸功能減弱或嚴(yán)重應(yīng)激性潰瘍患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等。2．1．5肺炎的處理：采用仰臥位，平躺時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè)，防舌后墜和分泌物阻塞呼吸道。勤翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。并發(fā)肺炎者，呼吸支持及抗生素治療，藥物敏感試驗(yàn)有助抗生素的選擇。如果存在嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留，則氣管插管和輔助通氣。2．1．6上消化道出血的處理：包括：胃內(nèi)灌洗，使用去甲腎上腺素、凝血酶、立止血、云南白藥及生長(zhǎng)抑素等藥物；使用制酸止血藥物如泮托拉唑、奧美拉唑等；防治休克，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血治療。2．1．7水電解質(zhì)紊亂的處理：血鉀2.7-3.5mmol/L時(shí)，采用口服補(bǔ)鉀，血鉀低于2.7mmol/L時(shí)，口服補(bǔ)鉀同時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀。低鈉血癥者，應(yīng)據(jù)不同病因分別治療，補(bǔ)鹽速度限制在0.7mEq(L.h)，每天不超過(guò)20mEq/L，以免引起腦橋中央髓鞘溶解癥。高鈉血癥者，限制鈉鹽的攝入，嚴(yán)重的可輸注5%葡萄糖。2．1．8心臟損傷的處理：腦卒中患者可并發(fā)腦心綜合征，表現(xiàn)為心肌缺血、心律失常及心力衰竭等，應(yīng)密切觀(guān)察心臟情況，并進(jìn)行必要的處理。2．2抗凝治療：對(duì)缺血性腦卒中病因?yàn)樾脑葱阅X栓塞患者，給予低分子肝素抗凝，或口服華法林，維持INR2-3。對(duì)缺血性腦卒中病因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化患者，除頻繁栓子脫落引起的腦卒中有效外，不推薦使用抗凝治療。2．3降纖治療：化驗(yàn)?zāi)δ?，存在高纖維蛋白原血癥時(shí)，使用降纖藥物如百奧蚓激酶及降纖酶等。2．4抗血小板聚集治療：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者，為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管其他事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他藥物代替。缺血性卒中/TIA患者應(yīng)盡早啟用抗血小板治療，如果沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)該長(zhǎng)期使用抗血小板藥物。氯吡格雷（75mg/d)，阿司匹林（75-325mg/d）都可作為首選的抗血小板藥物。依據(jù)各種抗血小板藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治療。腦動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病、代謝綜合征、不戒斷吸煙及周?chē)懿≌?，?yōu)先考慮氯吡格雷（75mg/d)。高危非急性缺血性卒中患者不建議氯吡格雷和阿司匹林長(zhǎng)期聯(lián)用。近期腦動(dòng)脈支架植入術(shù)者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，（氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，此后75mg/d），+（阿司匹林75-150mg/d），治療30天，然后改單用氯吡格雷9-12個(gè)月。2．5腦保護(hù)治療：神經(jīng)保護(hù)劑：包括胞二磷膽堿及依達(dá)拉奉等；亞低溫治療。2．6降顱壓治療：腦水腫發(fā)生在缺血性腦梗死最初的24-48小時(shí)之內(nèi)，水腫的高峰期為發(fā)病后的3-5天，大面積腦梗死有明顯顱內(nèi)壓升高，應(yīng)進(jìn)行脫水降顱壓治療。常用藥物有甘露醇、甘油果糖及速尿。2．7手術(shù)治療：對(duì)大面積腦梗死，以及小腦梗死患者，酌情去骨瓣減壓術(shù)。 3．恢復(fù)期治療包括康復(fù)治療及腦血管病二級(jí)預(yù)防。靜脈溶栓綠色通道流程圖第二步急診醫(yī)師初篩患者（<10min）核對(duì)溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)責(zé)任醫(yī)師初篩上級(jí)醫(yī)師確診第三步卒中小組評(píng)估是否適合溶栓轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室運(yùn)送至CT室（<25min）CT結(jié)果判讀（<45min）1.監(jiān)測(cè)生命體征及氧飽和度2.預(yù)約急診頭顱CT3.第二步急診醫(yī)師初篩患者（<10min）核對(duì)溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)責(zé)任醫(yī)師初篩上級(jí)醫(yī)師確診第三步卒中小組評(píng)估是否適合溶栓轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室運(yùn)送至CT室（<25min）CT結(jié)果判讀（<45min）1.監(jiān)測(cè)生命體征及氧飽和度2.預(yù)約急診頭顱CT3.通知卒中小組4.開(kāi)放靜脈通道留置套管針5.急查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶及腎功能6.急診心電圖1.發(fā)病時(shí)間小于4.5h2.臨床考慮缺血性腦卒中3.年齡18-80歲4.NIHSS>4問(wèn)病史查體符合初篩標(biāo)準(zhǔn)危重患者可疑卒中內(nèi)科急診室急診搶救室分診護(hù)士評(píng)價(jià)辛辛那提院前篩查表第一步急診科護(hù)士分診可疑卒中患者急診患者溶栓：阿替普酶（溶栓：阿替普酶（0.9mg/kg.最大劑量90mg)10%靜脈推注（<1min),其余持續(xù)靜點(diǎn)1小時(shí)辛辛那提院前卒中評(píng)分表尋找下例體征之一（任何一項(xiàng)異常強(qiáng)烈提示腦卒中）1口角歪斜（令患者示齒或微笑）正常兩側(cè)面部運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)異常一側(cè)面部運(yùn)動(dòng)不如另一側(cè)2上肢無(wú)力(令患者閉眼，雙上肢伸出10秒)正常雙上肢運(yùn)動(dòng)一致或無(wú)移動(dòng)異常一側(cè)上肢無(wú)移動(dòng)，另一側(cè)下落3言語(yǔ)異常（令患者說(shuō)吃葡萄不吐葡萄皮）正常用詞正確，發(fā)音不含糊異常用詞錯(cuò)誤，發(fā)音含糊或不能講腦疝的搶救流程降顱壓保護(hù)腦細(xì)胞酌情用升壓藥輸液、輸血處理傷口處理內(nèi)出血請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診處理腦疝休降顱壓保護(hù)腦細(xì)胞酌情用升壓藥輸液、輸血處理傷口處理內(nèi)出血請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診處理腦疝休克合并損傷劇烈頭痛煩躁不安頻繁嘔吐昏迷不醒疝側(cè)瞳孔先小后散大，緊接雙側(cè)瞳孔散大眼球固定，眼底視乳頭水腫胸外心臟按壓靜注腎上腺素阿托品利多卡因加壓給氧人工呼吸氣管插管（呼吸機(jī)）心臟停搏呼吸衰竭繼續(xù)保守治療手術(shù)治療準(zhǔn)備手術(shù)快速靜注甘露醇繼續(xù)保守治療手術(shù)治療準(zhǔn)備手術(shù)快速靜注甘露醇頭部冰敷或冷敷酌情靜注地塞米松冬眠療法查血型、拍片、CT掃描、術(shù)前準(zhǔn)備神經(jīng)內(nèi)科突然停電的應(yīng)急程序備用設(shè)備：懸掛應(yīng)急燈：1臺(tái)。放置位置：護(hù)士辦公室墻壁。責(zé)任人：李春梅。管理方法：此應(yīng)急燈每月1日由后夜班負(fù)責(zé)放電操作一次：拔除電源插座，放電結(jié)束后（約120分鐘）重新接通插座，使應(yīng)急燈投入正常使用。手提式應(yīng)急燈：1臺(tái)。放置位置：換藥室立柜內(nèi)。責(zé)任人：李春梅。管理方法：每3個(gè)月充電一次。手電筒：若干。放置位置：搶救車(chē)內(nèi)一個(gè)，護(hù)辦室主班抽屜內(nèi)一個(gè)。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員每人一個(gè)。管理方法：搶救車(chē)內(nèi)手電筒護(hù)士每班清點(diǎn)、檢查，確保處于備用狀態(tài)；每人一個(gè)手電筒各自保管，處于備用狀態(tài)。應(yīng)急程序：1.突然停電后，護(hù)士辦公室懸掛的應(yīng)急燈會(huì)自動(dòng)開(kāi)啟，同時(shí)開(kāi)啟手提式應(yīng)急燈照明。2.立即尋找搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力方法，維持搶救工作。3.通過(guò)電話(huà)（6799167）與電工組聯(lián)系，查詢(xún)停電的原因，協(xié)助維修。4.如在夜班時(shí)間段，立即通知值班醫(yī)生和總值班（6222684）協(xié)助處理。5.加強(qiáng)巡視病房，安撫患者，同時(shí)注意防火、防盜。神經(jīng)內(nèi)科停水和突然停水的應(yīng)急程序1.接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備包括：1.1告訴患者停水時(shí)間，協(xié)助患者將臉盆和其他容器裝滿(mǎn)水，用于洗漱和沖洗抽水馬桶。1.2給患者備好飲用水，裝滿(mǎn)熱水瓶。備純凈水和礦泉水，在病人備用不足時(shí)提供給病人使用。1.3病房開(kāi)水爐燒好熱水備用，同時(shí)盡可能多備使用水，用整理箱和塑料桶等容器裝水。1.4備好快速手消毒液，隨手可取，在沒(méi)有明顯污染的情況下用快速手消毒液洗手，節(jié)約用水。2突然停水時(shí)，白天與維修部門(mén)（6799167）聯(lián)系，夜間與院總值班（6222684）聯(lián)系，匯報(bào)停水情況，查詢(xún)?cè)?，及時(shí)維修。3加強(qiáng)巡視患者，隨時(shí)解決患者飲水及用水需求。神經(jīng)內(nèi)科停中心負(fù)壓和突然停中心負(fù)壓的應(yīng)急預(yù)案1．病區(qū)除中心負(fù)壓設(shè)備外備有電動(dòng)吸引器及相配套的負(fù)壓吸引用物1套。每班清點(diǎn)，定點(diǎn)放置于換藥室內(nèi)，定期檢查，處于應(yīng)急狀態(tài)。電動(dòng)吸引器責(zé)任人：徐宇。2.突然停中心負(fù)壓后，通知中心供氧、負(fù)壓保修電話(huà)進(jìn)行維修，夜間通知總值班。立即評(píng)估病人，用電動(dòng)吸引器為病人使用。3．接到停中心負(fù)壓通知后，立即做好相應(yīng)準(zhǔn)備，備好電動(dòng)吸引器等，如有需負(fù)壓吸引病人，床邊備電動(dòng)吸引器。4.替代負(fù)壓吸引設(shè)備不夠時(shí)應(yīng)立即匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)和設(shè)備科，立即幫助解決。在解決前電動(dòng)吸引器先給緊急患者使用或用50ml針筒手工抽吸；同時(shí)請(qǐng)?jiān)O(shè)備科快速調(diào)配5.向病人做好解釋安慰工作。附：神經(jīng)內(nèi)科突然停中心負(fù)壓的應(yīng)急流程否否突然停中心負(fù)壓發(fā)現(xiàn)者立即通知值班護(hù)士和醫(yī)生立刻電話(huà)通知維修工；夜間通知總值班；必要時(shí)通知護(hù)士長(zhǎng)和科主任醫(yī)護(hù)共同評(píng)估病人評(píng)估科內(nèi)需負(fù)壓吸引的病人，并向病人做好解釋安慰全套電動(dòng)負(fù)壓吸引用物備在需要的病人床邊和/或備在規(guī)定處評(píng)估檢查電動(dòng)負(fù)壓吸引用物是否夠用先為緊急患者使用或用50ml針筒手工抽吸；同時(shí)請(qǐng)?jiān)O(shè)備科快速調(diào)配直至中心負(fù)