高血壓腦出血術(shù)后繼發(fā)性腦梗死臨床分析(全文)

精品文檔-下載后可編輯高血壓腦出血術(shù)后繼發(fā)性腦梗死臨床分析(全文)【關(guān)鍵詞】高血壓;腦出血;繼發(fā)性腦梗死;并發(fā)癥

高血壓腦出血術(shù)后急性期合并大面積腦梗死,導(dǎo)致病情嚴(yán)重惡化,增加了致殘率和死亡率。為探討其形成的原因及治療和預(yù)防措施,對在本院手術(shù)治療高血壓性腦出血術(shù)后并發(fā)腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析,報告如下。

1資料與方法

1.1對象樣本選自2000年8月至2022年8月在我院手術(shù)治療的高血壓性腦出血術(shù)后并發(fā)腦梗死的患者,共6例。其中男2例,女4例;年齡53～67歲,平均57歲;占同期高血壓腦出血手術(shù)的12.5%;均有明確高血壓病史1～30年,平均9.5年;有糖尿病病史3例;術(shù)前行CT檢查確診為腦出血,其中基底節(jié)區(qū)出血3例,額顳葉出血2例,小腦出血1例。

1.2方法對6例高血壓性腦出血術(shù)后并發(fā)腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討其形成的原因,制定治療、預(yù)防措施。

2結(jié)果

腦梗死均發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi)。CT掃描確診5例,開顱手術(shù)中確診l例。腦梗死發(fā)生在血腫同側(cè)5例,對側(cè)1例。微創(chuàng)術(shù)后發(fā)生1例,開顱手術(shù)后發(fā)生4例,先微創(chuàng)后開顱手術(shù)后發(fā)生1例。6例患者均合并輕重不等的消化道出血,均采取了氣管切開。1例微創(chuàng)手術(shù)因腦疝形成改為開顱去骨瓣減壓手術(shù),1例小骨窗手術(shù)因腦梗死后水腫加重形成腦疝而改行大骨窗減壓術(shù)。6例患者確診后均給予擴血管改善微循環(huán),降低血糖,降血粘度治療,未用溶栓藥物。經(jīng)治療后重殘4例,植物生存l例,死亡1例。

3討論

3.1術(shù)后發(fā)生腦梗死的原因①高血壓患者均有動脈粥樣硬化,血管內(nèi)壁不光滑,血液粘滯度高,高血糖患者血液粘滯度更高,腦出血發(fā)生后導(dǎo)致反射性的腦血管痙攣及體內(nèi)兒茶酚胺、血管緊張素等血管活性物質(zhì)大量分泌,加重了血管腔狹窄,有利于腦梗死的形成;②清除血腫后,局部壓力下降,使血腫壓迫而移位的腦血管反彈再移位,血管走行方向及通過的血流速度及方式改變,易于發(fā)生腦梗死;③腦內(nèi)血腫生成的自由基及術(shù)中出血的降解產(chǎn)物對血管產(chǎn)生刺激,使血管產(chǎn)生痙攣,有助于腦梗死的形成;④手術(shù)止血過程中電凝產(chǎn)生的高溫,在止血的同時也能使血腫腔周圍正常的血管變性回縮甚至閉塞而引起腦梗死;⑤術(shù)后治療過程中,為了降低顱內(nèi)壓而大量使用脫水利尿劑、控制液體入量,使機體處于脫水狀態(tài),術(shù)后止血藥物的應(yīng)用使腦血管收縮或處于高凝狀態(tài),促使腦梗死形成;⑥術(shù)后為防止再出血而采取控制血壓措施,當(dāng)血壓下降過快、過大時,腦灌注壓下降,腦血流減慢,易于腦梗死發(fā)生。本調(diào)查顯示,6例術(shù)后并發(fā)腦梗死患者,5例在血腫的同側(cè),提示手術(shù)創(chuàng)傷也是術(shù)后發(fā)生腦梗死的重要因素。

3.2腦出血術(shù)后腦梗死的預(yù)防為了預(yù)防術(shù)后腦梗死的發(fā)生,降低致殘率和病死率,筆者認(rèn)為在治療高血壓腦出血時,應(yīng)注意以下幾個方面的問題:①手術(shù)方法的選擇:盡量采用微創(chuàng)手術(shù)。本調(diào)查中采用的手術(shù)方式有YLl型穿刺手術(shù),椎顱穿刺置軟管道微創(chuàng)手術(shù),筆者認(rèn)為,椎顱穿刺置軟管道微創(chuàng)術(shù)適用范圍更廣,創(chuàng)傷更小,治療效果更好。若微創(chuàng)抽血不理想,腦疝不緩解危及生命者,雖抽血滿意,但出血洶涌而病情迅速惡化者,抽血順利而腦水腫重,顱內(nèi)壓力高,腦疝不緩解者,這些情況均說明微創(chuàng)手術(shù)失敗,可立即改為開顱手術(shù);②手術(shù)操作問題:術(shù)中手術(shù)操作要穩(wěn)準(zhǔn),止血徹底可靠,入路時盡量避開血管,進(jìn)血腫腔后,要認(rèn)準(zhǔn)出血血管電凝止血,雙極電凝使用能量盡量小,注意滴水,輕微溶血不要大面積電凝止血,血腫腔放置質(zhì)地柔軟的引流管,如術(shù)后腦壓過高可減張縫合,去骨瓣減壓;③了解患者平時的血壓水平,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測高血壓波動情況,及時有效正確地調(diào)整血壓,使血壓維持在患者平時增高血壓的中度水平[1]。血壓持續(xù)較高時,可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜及降壓藥物,使收縮壓維持在140～180mmHg,降壓要緩慢平穩(wěn),維持穩(wěn)定,盡量避免血壓大幅度波動,既要防止血壓過低加重腦缺血,誘發(fā)腦梗死的發(fā)生,同時又要防止血壓過高而引起再出血的發(fā)生;④術(shù)后不使用止血藥物,以減輕腦血管痙攣及血小板、凝血因子的局部聚集;⑤術(shù)后當(dāng)日應(yīng)用解痙擴血管擴容藥物,如復(fù)方丹參,尼莫地平,低分子右旋糖酐[2],這些藥物可擴張腦血管,改善微循環(huán),降低血流粘滯度,防止血栓形成,且無引起出血的報道;⑥監(jiān)測血糖,1次/d,將血糖控制在正常水平;⑦輸入液體以等滲為主,如血糖及血脂較高,可考慮輸入低滲液體,以達(dá)到降低血液粘滯度的目的;⑧腦壓不太高時,可不使用脫水劑,如必須使用脫水劑時,要在保證充足血容量的前提下使用,保持出入水量基本相等。

3.3腦出血并發(fā)腦梗死發(fā)生后的治療當(dāng)發(fā)生腦梗死后,應(yīng)積極治療,及時采用抗凝祛聚擴血管藥物治療,正在預(yù)防性應(yīng)用時可加大劑量。當(dāng)發(fā)生腦疝時,只要無中樞性呼吸循環(huán)衰竭,應(yīng)及早手術(shù),手術(shù)宜采用去大骨瓣減壓術(shù),由于腦出血合并腦梗死的患者病情往往較重,昏迷時間長,要注意早期下胃管,胃腸營養(yǎng),保持水電解質(zhì)及酸鹼平衡,防止消化道大出血,保持呼吸道暢通,及早行氣管切開手術(shù),防止并發(fā)癥的發(fā)生。

總之,高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)腦梗死的原因是多方面的,手術(shù)起著至關(guān)重要的作用。該病愈后極差,應(yīng)以預(yù)防為主,腦梗死一旦發(fā)生則易形成嚴(yán)重的腦水腫,為挽救生命,除活血化瘀、脫水利尿劑應(yīng)用以外,應(yīng)積極行去大骨瓣減壓術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)