食管癌的手術(shù)護(hù)理配合

關(guān)于食管癌的手術(shù)護(hù)理配合【概述】食管癌是一種常見(jiàn)的消化道癌腫。食管癌的發(fā)病率在消化道惡性腫瘤中僅次于胃癌。男性多于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上。我國(guó)是世界上食道癌高發(fā)地區(qū)之一。我國(guó)發(fā)病率以河南省林縣發(fā)病率最高。

第2頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天【解剖】成人食管長(zhǎng)約25-28cm，門(mén)齒距食管起點(diǎn)約15cm。食管上連咽部，前在環(huán)狀軟骨下緣水平，后相當(dāng)于第6頸椎平面，在氣管后面向下進(jìn)入后縱隔，在相當(dāng)于第11胸椎水平穿過(guò)膈肌的食管裂孔下連胃賁門(mén)部。食管分為：頸段、胸段（又分為上、中、下三段）。食管由黏膜層、黏膜下層、肌層和外膜層構(gòu)成。自食管入口至胸骨柄上緣的胸廓入口處。自胸廓上口至氣管分叉平面。自氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)度的上一段。自氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)度的下一段。通常將食管腹段包括在胸下段內(nèi)。第3頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病因】1.化學(xué)物質(zhì)：亞硝胺。2.生物因素：如真菌，某些真菌能促使亞硝胺及其前體形成。3.缺乏某些微量元素：如鉬、鐵、鋅、氟、硒等。4.缺乏維生素：如維生素A、B2、C等。5.煙、酒，過(guò)燙和過(guò)硬的飲食，口腔不潔、炎癥或創(chuàng)傷等慢性刺激。6.遺傳易感因素等。第4頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病理和分型】以胸中段食管癌較多見(jiàn)，下段次之，上段較少；大多為鱗癌。賁門(mén)部腺癌可向上延伸累及食管下段。1.分型：按病理形態(tài)，食管癌可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型（硬化型）。

髓質(zhì)型占70％管壁增厚多累及全周惡性程度高正常食道粘膜

第5頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天潰瘍型占2.8％潰瘍深入肌層蕈傘型占10％蘑菇樣突出腔內(nèi)2.轉(zhuǎn)移途徑:主要通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。（1）直接擴(kuò)散：先向黏膜下層擴(kuò)散，繼而向下向上擴(kuò)散。（2）淋巴轉(zhuǎn)移：最先進(jìn)入粘膜下淋巴管。（3）血行轉(zhuǎn)移：血運(yùn)到遠(yuǎn)端。第6頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】1.早期：無(wú)吞咽困難，輕微咽下不適癥狀：①吞咽輕度梗噎感；②胸骨后疼痛、悶脹不適感；③食管內(nèi)、咽部異物感。癥狀時(shí)輕時(shí)重，首發(fā)信號(hào)，很容易被忽視。2.進(jìn)展期：典型的癥狀為進(jìn)行性吞咽困難。①先是難咽干硬食物，②繼而只能進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì)，③最后滴水難進(jìn)。病人逐漸消瘦及脫水。食管癌的臨床表現(xiàn)有哪些？第7頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.晚期：①持續(xù)性胸背疼痛：侵犯肋間神經(jīng)及鄰近組織。②聲音嘶啞：多見(jiàn)于上、中段食管癌，侵及喉返神經(jīng)。③嗆咳：侵入氣管形成食管氣管瘺，并發(fā)肺炎，肺膿腫。④貧血、脫水、消瘦、惡病質(zhì)。

⑤轉(zhuǎn)移至其他器官：（肝、腦、骨等）引致相應(yīng)的癥狀。晚期病人常見(jiàn)的體征為鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)多于右側(cè)。第8頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天【輔助檢查】1.影像學(xué)檢查（1）食管吞鋇X線雙重對(duì)比造影檢查；（2）CT、超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）等。2.脫落細(xì)胞學(xué)檢查：早期陽(yáng)性病變率可達(dá)90%-95%。3.纖維食管鏡檢查：可直視腫塊部位、大小及取活組織作病理組織學(xué)檢查。食道下段癌，可見(jiàn)食道狹窄，充盈缺損，粘膜皺襞中斷。狹窄上方食管擴(kuò)張。示隆起形腫塊，有潰瘍、出血。第9頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天【治療要點(diǎn)】以手術(shù)為主，輔以放射、化學(xué)藥物等綜合治療。手術(shù)治療：首選方法。常用手術(shù)：1.根治性切除手術(shù)2.姑息性切除手術(shù)3.姑息性手術(shù)

適于早期病例，可徹底切除腫瘤，常用的代食管器官是胃，有時(shí)用結(jié)腸或空腸。多為中晚期病例，雖可切除腫瘤，但不易徹底切凈。晚期腫瘤不能切除的病例，為減輕病人的吞咽困難，可采用食管腔內(nèi)置管術(shù)、胃造口術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流或食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)。第10頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天【手術(shù)配合】用物準(zhǔn)備：剖腹包、常規(guī)胸科器械、肋骨撐開(kāi)器、吻合器、閉合器、荷包鉗、荷包線、高頻電刀（長(zhǎng)刀頭）、吸引器、胸腔閉式引流裝置、薄膜巾、燈罩、10#刀片、20#刀片、1#絲線、4#絲線、7#絲線、聚丙烯縫線、止血紗布等。麻醉方式：全麻體位：右側(cè)臥位（左側(cè)臥位亦可）。第11頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天巡回護(hù)士配合：1.巡回護(hù)士認(rèn)真核對(duì)病人后，迅速建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師行氣管插管全麻。2.患者右側(cè)臥90°，胸下放一厚度適宜的軟枕,有利于暴露手術(shù)野,右肩下墊一小枕,防止右手臂受壓,有利于血液循環(huán),右手不可外展,小于90°為宜,防止臂叢神經(jīng)受到鎖骨第一肋骨和胸小肌腱的擠壓及過(guò)度牽拉而受損。第12頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.下側(cè)下肢伸直，上側(cè)下肢屈曲90°，有利于固定和放松腹部。兩腿之間放一軟枕,保護(hù)膝部骨隆突處。4.約束帶固定髖部。5.調(diào)整高頻電刀輸出功率，并將負(fù)極板安全有效的貼于肌肉豐富且無(wú)毛發(fā)的地方，調(diào)節(jié)吸引器負(fù)壓及無(wú)影燈光度。6.手術(shù)過(guò)程中密切觀察病情，積極配合手術(shù)醫(yī)生及麻醉師的工作，手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中注意調(diào)整胃管置入深度。第13頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天洗手護(hù)士配合：（1）手術(shù)開(kāi)始前30分鐘整理手術(shù)臺(tái)、器械臺(tái)，同巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、紗布、紗墊、各型號(hào)縫針等物品，與手術(shù)醫(yī)生鋪巾。（2）遞有齒鑷和20號(hào)刀于右胸第六肋間隙后側(cè)做一弧形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、胸壁各肌層及肋間肌，遞中彎血管鉗止血或電凝止血，4號(hào)絲線結(jié)扎。（3）肋骨咬骨剪、開(kāi)胸器打開(kāi)胸腔，濕手探查胸腔、食管腫瘤的位置，探查完畢，遞2塊紗布?jí)|于肋緣兩側(cè)，遞撐開(kāi)器撐開(kāi)肋緣。（4）遞長(zhǎng)鑷、細(xì)組織剪切開(kāi)縱隔胸膜，4號(hào)線結(jié)扎。第14頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天（5）遞血管鉗、精細(xì)組織剪、花生米游離食道，4號(hào)線結(jié)扎，遞直角鉗、12號(hào)尿管牽引食管，食管游離完畢，遞2把長(zhǎng)彎血管鉗提起膈肌，切開(kāi)膈肌，10×28圓針，7號(hào)絲線縫吊膈肌。（6）分離胃大網(wǎng)膜、胃、脾、肝胃韌帶，結(jié)扎胃左動(dòng)脈及分支，7號(hào)線結(jié)扎兩端，近端用6×14圓針，4號(hào)絲線縫扎。切開(kāi)胃吸盡胃內(nèi)容物，將胃管向外拔，用兩把顆顆鉗鉗住食管和胃賁門(mén)，10號(hào)刀切斷，胃殘端用碘伏消毒，食管近端用10×28圓針，雙7號(hào)線縫閉。第15頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天（7）把食管提至胸腔，游離食管完畢。遞顆顆鉗夾住食管，10號(hào)刀片切斷食管，碘伏消毒食管殘端，取下的腫瘤組織放入標(biāo)本袋內(nèi)。（8）在食管近端封閉處的上方用荷包鉗夾住，遞10號(hào)刀于荷包鉗下方1cm處切斷食管遠(yuǎn)端。用荷包線穿過(guò)荷包鉗荷包縫合食管。遞3把組織鉗夾住食管黏膜，將蘑菇頭放入食管內(nèi)，收緊荷包線打結(jié)，把胃提到胸腔，遞6×14圓針，4號(hào)線在胃底部縫牽引線并沿牽引線切開(kāi)，碘伏消毒，吻合器從胃賁門(mén)放入，小切口穿出與頸部食道的蘑菇頭連接吻合。遞5×14圓針，1號(hào)線間斷縫合胃底切口。第16頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天（9）6×14圓針，1號(hào)線間斷縫合包埋胃、食管吻合口。6×14圓針，7號(hào)線縫合膈肌。6×14圓針、4號(hào)線間斷縫合包埋胃于食管床上。（10）放置胸腔引流管，清點(diǎn)器械、紗布、針、紗墊，逐層關(guān)閉，無(wú)菌紗布覆蓋切口并包扎。（11）將胸腔引流管與胸腔閉式引流瓶連接。第17頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】1:心理護(hù)理對(duì)手術(shù)能否徹底切除病灶，今后的生活質(zhì)量、麻醉和手術(shù)意外，術(shù)后傷口疼痛及術(shù)后并發(fā)癥等表現(xiàn)的日益緊張、焦慮甚至情緒低落、失眠和食欲下降。（1）加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，了解病人及其及家屬對(duì)病人對(duì)疾病的了解及其心理情況。（2）營(yíng)造良好的環(huán)境，促進(jìn)睡眠。（3）必要時(shí)用鎮(zhèn)定安眠藥物，保證睡眠。（4）爭(zhēng)取親屬在心理、經(jīng)濟(jì)的支持，解決后顧之憂(yōu)。2：體位的擺放病人舒適、手術(shù)的順利進(jìn)行3：嚴(yán)密觀察病情配合醫(yī)生和麻醉師的手術(shù)和搶救第18頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管癌外科治療新進(jìn)展1.微創(chuàng)食管手術(shù)治療食管癌的進(jìn)展：微創(chuàng)外科將是外科發(fā)展的一個(gè)方向和趨勢(shì)，隨著設(shè)備的更新與技術(shù)的進(jìn)步，在部分食管良性疾病中的應(yīng)用已較為成熟。食管癌微創(chuàng)手術(shù)，1992年最早用于臨床，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院亦相繼開(kāi)展。目前腔鏡下食管癌手術(shù)方式有：胸腔鏡食管切除、開(kāi)腹游離胃，食管胃頸部吻合術(shù)；胸腔鏡食管切除、開(kāi)腹游離胃，食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)；開(kāi)胸食管切除、腹腔鏡游離胃，食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)；胸腔鏡食管切除、腹腔鏡游離胃，食管胃頸部吻合術(shù)；開(kāi)腹游離胃，腹腔鏡輔助經(jīng)裂孔食第19頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天管癌切除術(shù)；腹腔鏡游離胃，經(jīng)裂孔食管癌切除術(shù)；胸腔鏡輔助經(jīng)膈肌食管癌切除術(shù)；經(jīng)縱隔腔鏡下食管癌切除術(shù)；手輔助胸腔鏡下食管癌切除術(shù)。其中，以胸腔鏡食管切除、開(kāi)腹游離胃，食管胃頸部吻合較為常用。目前有學(xué)者認(rèn)為食管癌腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證為：腫瘤直徑<5.0cm,無(wú)明顯軟組織陰影者或以腔內(nèi)生長(zhǎng)，無(wú)明顯外侵及無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大者，即I、II期為主和部分III期食管癌。采用電視胸腔鏡下食管癌切除，創(chuàng)傷小，可以清掃淋巴結(jié)，但手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了單肺通氣的時(shí)間。淋巴結(jié)清掃需要豐富的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后是否能降低并發(fā)癥的發(fā)生尚需證實(shí)，因而這一技術(shù)需要進(jìn)一步研究。第20頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.人工食管的研究進(jìn)展食管癌手術(shù)切除后，目前常用的代食管器官為胃、小腸或結(jié)腸，絕大部分病例采用的是胃代食管行胃食管吻合，以上方式的不足也是眾所周知。因此，尋求一種理想的“人工食管”一直是食管外科學(xué)者的夢(mèng)想和目標(biāo)。目前研究的主要熱點(diǎn)為生物型和組織工程化人工食管，消除原料的異物抗原性,成為細(xì)胞組織生長(zhǎng)分化的基質(zhì)材料，并完全保留生物材料的原有物理特性。此項(xiàng)技術(shù)在以犬為動(dòng)物模型的試驗(yàn)中取得了成功。有學(xué)者提出的食管再生過(guò)程為：人工食管植入→膠原纖維結(jié)締組織覆裹形成“新生食管”→黏膜上皮化→血管、肌肉、神經(jīng)、腺體再生→“新生食管”纖維層重塑。第21頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天理想的人工食管應(yīng)具備以下關(guān)鍵條件：(1)符合人體解剖學(xué)及生理學(xué)需要,包括有一定伸縮性和彈性、耐腐蝕性；(2)