顱內(nèi)壓增高病人護理

關(guān)于顱內(nèi)壓增高病人護理病例介紹患者男性，14：00與人打籃球時摔倒，當時無意識喪失,右額顳有2*2cm的傷口滲血，未在意，自己清潔傷口后用創(chuàng)可貼外敷15：00開始感頭痛、惡心并逐漸加重，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，出冷汗，感乏力16：10到醫(yī)院急診，神志清楚，頭顱CT示右額顳硬膜外血腫，急診以“急性硬膜外血腫”收住院入院查體：神志處于嗜睡狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評分14分，體溫36.8°C、脈搏64次/分、血壓140/80mmhg、呼吸16次/分，雙側(cè)瞳孔左：右=2.5：2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，雙上肢及左下肢肌力V級，肌張力正常第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天入院后給予一級護理，禁食，心電監(jiān)護，顱腦生命體征監(jiān)測q2h，氧氣吸入2L/min，20%甘露醇125ml靜脈點滴脫水降顱壓q6h，抗炎，補液1000ml，床頭抬高，加床檔17：45嘔吐胃內(nèi)容物，詢問訴頭痛劇烈、惡心。查體：神志處于嗜睡狀態(tài)，脈搏60次/分、血壓150/90mmhg、呼吸12次/分，雙側(cè)瞳孔左：右=2.5：2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，四肢肌力V級17：55護士給病人更換液體時發(fā)現(xiàn)患者喚不醒，意識處于淺昏迷狀態(tài)，雙瞳孔不等大，左：右=2：4mm，對光反射左側(cè)遲鈍，右側(cè)消失，左側(cè)上肢肌力Ⅱ級，右側(cè)上肢肌力V級。給予20%甘露醇250ml靜脈點滴，急查CT示右額顳硬膜外血腫擴大，急剃頭入手術(shù)室急診行血腫清除術(shù),留置導(dǎo)尿病例介紹第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天問題問題一：患者為什么出現(xiàn)頭痛、嘔吐？問題二：患者為什么會出現(xiàn)昏迷、瞳孔散大、偏癱？第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天了解顱內(nèi)壓增高的概念熟悉顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)熟悉顱內(nèi)壓增高病人的護理掌握兩種重要腦疝的分型、臨床表現(xiàn)及急救的不同點了解腦疝病人的護理要點教學(xué)目標第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓（intracranialpressureICP）是指顱內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力腦組織、腦脊液、血液三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著穩(wěn)定的壓力顱內(nèi)壓第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臥位腦脊液壓力來表示顱內(nèi)壓（腰穿、顱內(nèi)壓監(jiān)護）顱內(nèi)壓可有小范圍的波動，與血壓和呼吸關(guān)系密切第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腦脊液吸收加快、分泌減少及將其擠入椎管蛛網(wǎng)膜下腔：最主要的調(diào)節(jié)方式將顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液擠出顱腔壓縮腦組織:非常有限

＞5%顱內(nèi)壓開始增高顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

體積增加（ml）顱內(nèi)容積/壓力關(guān)系曲線顱內(nèi)壓mmH2O代償：腦脊液腦血液腦組織失代償?shù)?2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天平臥位顱內(nèi)壓持續(xù)地超過200mmH2O顱內(nèi)壓增高由于顱腔內(nèi)容物的體積超過了顱腔可代償?shù)娜萘慷鸬呐R床現(xiàn)象，患者常伴有頭痛、嘔吐和眼底視神經(jīng)乳頭水腫顱內(nèi)壓增高第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病因可分兩大類(一)顱腔內(nèi)容物的體積或量增加

1腦體積增加：腦水腫

2腦脊液增多：腦積液

3腦血流量增多：血管擴張(二)顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小

1顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤

2先天性畸形：狹顱癥

3大片凹陷性骨折第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天年齡：嬰幼兒、老年人的特點

影響顱內(nèi)壓增高的因素第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病變擴張的速度病變部位：如中線、后顱窩及大靜脈竇附近病變伴發(fā)腦水腫的程度：病變的炎性反應(yīng)可伴有明顯的腦水腫，如腦膿腫

影響顱內(nèi)壓增高的因素第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓增高的后果1.腦組織灌注不足

平均動脈壓—顱內(nèi)壓腦血流量(CBF)=

腦血管阻力（CVR）腦灌注壓(CPP)（正常值:70~90mmHg)

腦灌注壓<40mmHg時，自動調(diào)節(jié)失效顱內(nèi)壓接近平均動脈壓時，腦灌注基本停止

2、腦疝第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3庫欣反應(yīng)欣反應(yīng)是指顱內(nèi)壓增高接近動脈舒張壓時，血壓升高，脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降、呼吸減弱甚至死亡的變化。也叫全身血管加壓反應(yīng)第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

顱內(nèi)壓增高的類型根據(jù)病因分類

彌漫性顱內(nèi)壓增高局灶性顱內(nèi)壓增高根據(jù)病變發(fā)展速度分類

急性顱內(nèi)壓增高亞急性顱內(nèi)壓增高慢性顱內(nèi)壓增高

第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天最早最主要的癥狀原因是顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致在清晨和夜間加重，多位于前額及顳部嘔吐噴射狀因眼底靜脈回流受阻引起刺激迷走神經(jīng)或迷走神經(jīng)核團頭痛視神經(jīng)乳頭水腫臨床表現(xiàn)第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

視乳頭充血，邊緣不清，中央凹消失，視盤隆起，靜脈怒張眼底水腫正常臨床表現(xiàn)第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)意識障礙生命體征改變血壓升高，脈搏緩慢有力和呼吸加深變慢→血壓下降，脈搏細速，呼吸淺快不規(guī)則Cushing（庫欣）反應(yīng)其他第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查腰椎穿刺：當顱內(nèi)壓明顯增高時應(yīng)禁忌，以免發(fā)生腦疝。顱內(nèi)壓監(jiān)測：壓力、波形頭顱X線攝片CT：診斷顱腦病變首選檢查MRI腦造影：腦血管、腦室造影第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查-顱內(nèi)壓監(jiān)測

側(cè)腦室置管法：金標準硬腦膜下硬腦膜外觀察內(nèi)容：壓力值及波形第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天處理原則

（一）除因（最有效措施）清除血腫、引流腦膿腫和腦積水、切除腫瘤等（二）降低顱內(nèi)壓１、間接降壓（1）過度換氣排出CO2,以減少腦血流（2）人工冬眠（3）脫水、利尿（常用20%甘露醇200-250ml，15-20分鐘快速靜滴完）（4）皮質(zhì)激素第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天２、直接減壓（1）腦室穿刺引流（2）顱骨鉆孔減壓（三）對癥處理頭痛－鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑（禁用嗎啡與杜冷丁癲癇發(fā)作－苯妥英鈉抽搐－注小量硫噴妥鈉第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天患者若頭痛嘔吐入院，作為護士你如何護理顱內(nèi)壓增高三主癥第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天健康史身體狀況

癥狀與體征輔助檢查心理社會情況護理評估第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天護理措施

1體位：平臥位，床頭抬高15-30度，減輕腦水腫。

2吸氧

3飲食與補液：每日輸液不超過2000ml，控制輸液速度，防止輸液過快導(dǎo)致腦水腫。

4病情觀察

5生活護理第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天（二）觀察病情變化1、意識狀態(tài)：二種分級方法：（1）傳統(tǒng)方法分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級。（2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷分級評分。

2、瞳孔

3、生命體征

4、有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天格拉斯哥昏迷評分(GCS):

睜眼反應(yīng)

4-自發(fā)睜眼

3-語言吩咐睜眼

2-疼痛刺激睜眼

1-無睜眼

語言反應(yīng)

5–回答正確

4–回答錯誤

3–語無倫次

2-只能發(fā)音

1-無發(fā)音

運動反應(yīng)

6-按吩咐動作

5-對疼痛刺激定位反應(yīng)

4-對疼痛刺激屈曲反應(yīng)

3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))

2-異常伸展(去腦狀態(tài))

1-無反應(yīng)

第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天最高15分，表示意識清醒。8分以下為昏迷，最低3分。第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天（三）藥物治療的護理

1、脫水治療的護理：應(yīng)用脫水劑和利尿劑，代表藥物甘露醇和呋塞米，減少腦組織水分，降低顱內(nèi)壓。

2、激素治療的護理：遵醫(yī)囑使用地塞米松，改善毛細血管通透性，防止顱內(nèi)壓增高。觀察有無因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血、感染等不良反應(yīng)。第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天（四）冬眠低溫治療的護理：1、安置單間，室溫在18～20℃為宜；2、先冬眠后降溫一般降至肛溫34～32℃較合適；3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應(yīng)停冬眠；4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時降1OC為宜；第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天5、輸液量不宜超過1500ml/日，若采用鼻飼，溫度應(yīng)同體溫；量不宜超過300ml，并防腹脹；6、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；7、復(fù)溫時宜先停物理降溫，再停冬眠，并蓋保溫。讓自然升溫。第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天（五）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理

1休息

2保持呼吸道通暢:清理呼吸道分泌物、托起下頜防止頸部過曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開、重視基礎(chǔ)護理

3避免劇烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、給予緩泄劑、開塞露肛用、禁忌高壓灌腸

4協(xié)助醫(yī)師及時控制癲癇發(fā)作第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天(六)腦室引流的護理1、引流管的位置：無菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管開口需高于側(cè)腦室平面10~15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應(yīng)將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流。2、引流速度及量：每日引流量以不超過500ml為宜。3、保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊，觀察引流管是否通暢。

第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天4、觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：術(shù)后1--2天略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。5、嚴格遵守無菌操作原則：每日定時更換引流瓶(袋)時，應(yīng)先夾閉引流管以免腦脊液逆流入腦室。6、拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3～4日術(shù)后引流管一般放置3--4天，拔管前一天應(yīng)試行太高引流袋或夾閉引流管24h，待沒有異常癥狀時即可拔管

7、腦脊液分流術(shù)后的護理：嚴密觀察病情，判斷分流術(shù)效果。第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天維持正常的體液容量

1、作好嘔吐的護理：及時清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性質(zhì)。

2、脫水治療的護理：使用脫水劑可使鈉、鉀等排出過多，引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意觀察，遵醫(yī)囑適當補充。

3、觀察記錄：記錄24小時出入液量，注意病人脫水癥狀以及血電解質(zhì)水平。第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天緩解疼痛

1、有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應(yīng)護理，有效控制顱內(nèi)壓力。

2、鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天健康教育1、病人術(shù)后應(yīng)多休息，適當運動，注意保暖，防止感染2、嚴格限制出入量，普通飲食，少量多餐，多吃高熱量、高蛋白、高維生素的食物，切忌辛辣飲酒3、如有不適立即來醫(yī)院檢查，定期來醫(yī)院復(fù)查，護士做好隨訪工作4、避免引起可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素，如腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤及高血壓等第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

當顱腔內(nèi)某一分腔因病變使其壓力比鄰近分腔的壓力高時，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征腦疝最嚴重的并發(fā)癥第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天小腦幕切跡疝枕骨大孔疝第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天①高顱壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安②意識改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷；③瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔不等大，光反應(yīng)消失；④運動障礙：出現(xiàn)對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元癱瘓；嚴重時去大腦強直發(fā)作⑤生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力。小腦幕切跡疝-臨床表現(xiàn)第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。枕骨大孔疝第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天呼吸減慢，血壓升高→呼吸驟?！铀韫δ苁芾蹌×翌^痛，頻繁嘔吐，生命體征紊亂頸后部疼痛，頸項強直，強迫頭位—頸神經(jīng)根牽張意識障礙出現(xiàn)晚瞳孔改變枕骨大孔疝-臨床表現(xiàn)第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天急救患者出現(xiàn)昏迷、瞳孔散大、偏癱入院，護士怎么做第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腦疝的急救與護理（一旦發(fā)生應(yīng)爭分搶秒搶救）①快速靜注脫水劑，并留置導(dǎo)尿管觀察脫水效果；②保持呼吸道通暢、給氧，或氣管插管；③發(fā)生枕骨大孔疝可行腦室引流。在無法一時除因，而腦疝危及生命的緊急情況下可行姑息手術(shù)：腦室引流、顳肌下減壓（小腦幕切跡疝）、枕下減壓（枕骨大孔疝）或腦脊液分流術(shù)。第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓增高概念顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高病人的護理兩種重要腦疝的分型、臨床表現(xiàn)及急救的不同點腦疝病人的護理要點課堂總結(jié)第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天思考題顱內(nèi)壓增高三主癥指什么？高顱壓病人為什么補液速度不能過快？護理中如何避免顱內(nèi)高壓病人壓力驟然增高？

兩種腦疝臨床表現(xiàn)及搶救有何不同？第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腦損傷病人進行冬眠低溫療法正確的是

Ａ.用藥前應(yīng)測定體溫，脈搏、呼吸和血壓

Ｂ.先物理降溫，半小時后再使用冬眠藥物

Ｃ.注射冬眠藥物后，半小時以后不宜搬動病人

Ｄ.停止冬眠低溫時，應(yīng)先停冬眠藥物后停物理降溫

Ｅ.冬眠期間，每4～6小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并詳細記錄A第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天用甘露醇治療腦水腫應(yīng)該

Ａ.靜脈緩慢滴注

Ｂ.靜脈快速推注

Ｃ.一次劑量應(yīng)在半小時內(nèi)滴完

Ｄ.一次劑量應(yīng)在１小時內(nèi)滴完

Ｅ.一次劑量應(yīng)在２小時內(nèi)滴完

C第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天使用20％甘露醇防治腦水腫，正確的使用是

Ａ.每2小時可重復(fù)使用Ｂ.每4小時可重復(fù)使用

Ｃ.每6小時可重復(fù)使用Ｄ.每8小時可重復(fù)使用

Ｅ.每12小時可重復(fù)使用C第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天腦疝的急救處理何項不對

Ａ.靜脈快速補液糾正水電解質(zhì)失調(diào)

Ｂ.靜脈快速注射脫水劑

Ｃ.保持呼吸道通暢，吸盡分泌物后給氧

Ｄ.對呼吸功能障礙者，應(yīng)做氣管切開

Ｅ.做好急癥開顱手術(shù)準備A第57頁,共66頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于防止顱內(nèi)壓增高的措施中何項不妥

Ａ.保持呼吸道通暢

Ｂ.防止上呼吸道感染

Ｃ.保持大便通暢，對便秘者應(yīng)早晚各一次肥皂水灌腸

Ｄ.有癲癇發(fā)作者，應(yīng)按時按量給予抗癲癇藥物控制

Ｅ.加強基礎(chǔ)護理，防止肺部病發(fā)癥C第58頁,共66頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于降低顱內(nèi)壓的護理下列何項不對

Ａ.抬高床頭15～30°有利于靜脈回流

Ｂ.吸入氧氣，改善腦缺氧

Ｃ.成人每日輸液量不少于3000ml

Ｄ.昏迷或高熱者可采用冬眠低溫療法降低腦組織代謝和耗氧量

Ｅ.保持每日尿量不少于600mlC第59頁,共66