(大學資料)子宮內膜異位癥、子宮腺肌病病人護理、婦產科常用護理技術

2024/3/241學習目標掌握子宮內膜異位癥和子宮腺肌病病人的臨床表現(xiàn)及護理措施。熟悉子宮內膜異位癥和子宮腺肌病的治療要點。了解子宮內膜異位癥的病理變化及護理評估。docin/sundae_meng2024/3/242第一節(jié)子宮內膜異位癥

Endometriosisdocin/sundae_meng2024/3/243子宮內膜異位癥(EMT,簡稱內異癥)和子宮腺肌病均是婦產科常見病，臨床上?？刹⒋妗６唠m同為內膜異位引起的疾病，但它們的發(fā)病機制和組織發(fā)生學是不相同的,臨床表現(xiàn)亦有差異,實際上是兩種不同的疾病。概述

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--具有活性的子宮內膜組織（包括腺體和間質）出現(xiàn)在子宮體以外的部位時稱為子宮內膜異位癥。定義docin/sundae_meng2024/3/245

異位內膜可侵犯全身任何部位，如臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等處，但絕大多數位于膀胱內，以卵巢及宮骶韌帶最常見。其次為子宮、直腸子宮陷凹、腹膜臟層、陰道直腸膈等部位，固有盆腔子宮異位癥之稱。

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絕經或切除雙側卵巢后，異位內膜可逐漸萎縮吸收；妊娠或使用激素抑制卵巢功能，可暫時阻止疾病的發(fā)展，故內異癥是激素依賴的疾病。內異癥在病理上呈良性形態(tài)學改變，但具有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠處轉移能力。

持續(xù)加重的盆腔粘連、疼痛、不孕是患者的主要臨床表現(xiàn)。docin/sundae_meng2024/3/247(1)子宮內膜種植學說經期時，婦女子宮內膜腺上皮和間質細胞可隨經血逆流,經輸卵管進入盆腔,種植于卵巢和盆腔腹膜,并在該處繼續(xù)生長和蔓延,形成盆腔內異癥。Sampson，1921病因docin/sundae_meng2024/3/248（2）淋巴及靜脈播散學說有學者認為子宮內膜可通過盆腔淋巴管、淋巴結或盆腔靜脈播散,遠離盆腔部位的器官docin/sundae_meng2024/3/249（3）體腔上皮化生學說異位內膜細胞來源于盆腔腹膜的體腔上皮化生，由胚胎時期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來，在卵巢激素、經血及慢性炎癥刺激后,被激活而轉化成內膜組織。RobertMeyer，病理學家，19世紀docin/sundae_meng2024/3/2410其他：誘導學說、遺傳學說、免疫調節(jié)學說等docin/sundae_meng2024/3/2411病理異位種植的子宮內膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，病灶局部反復出血和緩慢吸收導致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連的形成，出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡,最后發(fā)展為大小不等的紫褐色實質性結節(jié)或形成囊腫。docin/sundae_meng2024/3/2412最容易被異位內膜侵犯，約80%病變累及一側。累及雙側占50%。病灶早期在卵巢淺表皮層形成紅色、紫藍色或褐色斑點或數毫米大小的小囊。

（一）大體病理1、卵巢docin/sundae_meng2024/3/2413隨著病變的發(fā)展，異位內膜侵犯卵巢皮質并在其內生長、反復周期性出血，形成單個或多個囊腫性的典型病變，直接多在5cm左右，最大可達10-20cm，內含暗褐色、似巧克力樣糊狀陳舊性血性液體，故又稱為卵巢巧克力囊腫。（一）大體病理docin/sundae_meng2024/3/2414卵巢巧克力囊腫：增大時表面呈灰藍色。在月經期內出血增多，腔內壓力大，特別是囊壁近卵巢表面時易反復破裂，破裂后囊內容物刺激局部腹膜發(fā)生局部炎性反應和組織纖維化，導致卵巢與鄰近的子宮、闊韌帶、盆側壁或乙狀結腸等緊密相連，致使卵巢固定在盆腔內活動度差。（一）大體病理docin/sundae_meng2024/3/2415卵巢巧克力囊腫：若手術強行剝離時，粘連局部囊壁極易破裂，流出黏稠暗褐色陳舊血液。這種粘連是卵巢子宮內膜異位癥的臨床特征之一。（一）大體病理docin/sundae_meng2024/3/24162、宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段病變早期，局部散在紫褐色出血的或顆粒狀結節(jié)，宮骶韌帶增粗或結節(jié)樣改變。隨病變的發(fā)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺或者消失，重者病灶向陰道直腸膈發(fā)展，在膈內形成腫塊并向后穹窿或直腸腔凸出。（一）大體病理docin/sundae_meng2024/3/2417色素沉著型：腹腔鏡下呈紫藍色或黑色結節(jié)無色素沉著型：無色素的早期病灶，但更有活性，并有紅色火焰樣、息肉樣、白色透明變、卵巢周圍粘連、黃棕色腹膜斑。3、盆腔腹膜（一）大體病理docin/sundae_meng2024/3/2418闌尾、膀胱、直腸異位病灶呈紫藍色或紅棕色點、片狀病損，很少穿透臟器黏膜層。會陰及腹壁疤痕處異位病灶因反復出血致局部纖維增生而形成圓形結節(jié)，病程長者結節(jié)可大至數厘米，偶見典型的紫藍色或陳舊出血灶。4、其他部位（一）大體病理docin/sundae_meng2024/3/2419（二）鏡下檢查可見子宮內膜上皮、腺體、內膜間質、纖維素及出血等成分。出血來自間質內血管，鏡下找到少量內膜間質細胞即可確診。臨床表現(xiàn)和術中所見很典型，即使鏡下僅能在卵巢囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細胞或含鐵血黃素細胞等出血證據亦可視為內異癥。docin/sundae_meng2024/3/2420

臨床表現(xiàn)癥狀

1.下腹痛和痛經：繼發(fā)性痛經、進行性加重是本病的典型癥狀。以下腹痛、腰骶部疼痛為主，可放射至會陰、肛門及大腿；一些病人表現(xiàn)為深部性交痛、慢性盆腔痛，以月經來潮前性交痛最明顯。2.不孕

3.月經異常

4.其他：特殊部位癥狀典型癥狀

docin/sundae_meng2024/3/2421體征

-后傾子宮，粘連固定。

-在子宮直腸窩、子宮骶韌帶或宮頸后壁常可觸及觸痛性結節(jié)。

-附件區(qū)囊性增厚或觸及包塊，活動差。

docin/sundae_meng2024/3/2422腹腔鏡檢查：金標準

-是目前診斷內異癥的最佳方法

-對不明原因不育或腹痛者應首選腹腔鏡檢查

-鏡下看到典型的子宮內膜異位病灶時，即可確定診斷

-只有腹腔鏡診斷或剖腹探查可確定子宮內膜異位癥分期docin/sundae_meng2024/3/2423［治療］期待治療：前列腺素合成酶抑制劑；希望生育的作不孕癥的各項檢查和治療，使其盡早受孕；妊娠、分娩后癥狀可緩解、病變可消失，且可不復發(fā)藥物治療：1.口服避孕藥：假孕療法，類似妊娠的人工閉經。抑制排卵、使子宮內膜及異位內膜萎縮2.孕激素

3.孕激素受體拮抗劑

4.孕三烯酮5.達那唑

6.促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-α)治療要點

docin/sundae_meng2024/3/2424手術治療：保留生育功能手術保留卵巢功能手術根治性手術其他：手術與藥物聯(lián)合治療不孕的治療治療要點

docin/sundae_meng2024/3/2425護理評估（一）病史（二）身體狀況（三）輔助檢查1.影像學檢查2.血清CA125測定3.腹腔鏡檢查是確診內異癥的最佳方法（四）心理社會評估docin/sundae_meng2024/3/2426護理診斷/合作性問題1.疼痛2.焦慮3.知識缺乏docin/sundae_meng2024/3/2427護理目標1.病人的痛經癥狀緩解，焦慮情緒消除，心理、生理舒適感增加。病人能夠了解內異癥的基本知識。病人能主動積極配合診治方案。docin/sundae_meng2024/3/2428護理措施（一）一般護理1.協(xié)助病人接受各種治療方案2.手術病人的護理3.心理護理（二）緩解癥狀調節(jié)生活方式，保持心情愉快采取緩解疼痛的措施鼓勵尚未生育者盡早妊娠，使異位內膜組織萎縮，妊娠期及分娩后痛經癥狀緩解。護理措施

docin/sundae_meng2024/3/2429護理措施（三）藥物治療病人的護理1.治療前解釋藥物的作用及不良反應，規(guī)范治療。治療期間需要檢查肝功能2.遵醫(yī)囑按時、按量用藥，中途不得停藥或漏服，否則可能出現(xiàn)異常子宮出血、月經紊亂3.藥物治療期間要定期隨訪，隨診護理措施

docin/sundae_meng2024/3/2430護理措施（四）預防1.避免醫(yī)源性內膜異位種植2.正確掌握婦科手術時機3.減少宮腔內操作（五）健康教育1.及時發(fā)現(xiàn)并治療引起經血潴留的原因。2.注意經期衛(wèi)生，避免經期性生活及劇烈運動。3.經期一般不做盆腔檢查，以免經血逆流。護理措施

docin/sundae_meng2024/3/2431護理評價1.病人痛經癥狀緩解。2.病人情緒穩(wěn)定，焦慮減輕，治愈疾病的信心增加。3.病人能主動積極配合診治方案。docin/sundae_meng2024/3/2432案例分析劉女士，29歲，經量增多3年，痛經逐漸加重1年。3年前足月分娩一胎。婦檢：子宮后傾后屈，妊娠50日大小，固定。右附件觸及囊性包塊約8cm大小，不活動、輕壓痛，左附件正常。三合診：子宮直腸凹觸及多個米粒至黃豆大小不等痛性結節(jié)。問：該病人臨床表現(xiàn)級可能的護理診斷？如何護理？docin/sundae_meng2024/3/2433第二節(jié)

子宮腺肌病(Adenomyosis)docin/sundae_meng2024/3/2434［定義］

子宮內膜腺體和間質存在于子宮肌層時，稱為子宮腺肌病（adenomyosis），多發(fā)生于30-50歲經產婦，部分無癥狀，約15%合并內異癥，約50%合并子宮肌瘤。子宮腺肌病docin/sundae_meng2024/3/2435病因

-多次妊娠分娩子宮壁的創(chuàng)傷和慢性子宮內膜炎-高雌激素的刺激：因其多合并子宮肌瘤和子宮內膜增生過長docin/sundae_meng2024/3/2436大體病理

-彌漫型

-局限型鏡檢

-肌層內有呈島狀分布的子宮內膜腺體與間質彌漫性底部子宮增大，在白色的激素之間有淡紅色小島，有小的出血區(qū)子宮腺肌癥合并右輸卵管內異癥病理病理docin/sundae_meng2024/3/2437癥狀：繼發(fā)性、漸進性痛經經量增多，經期延長體征：子宮均勻增大或局限性結節(jié)，質硬，壓痛臨床表現(xiàn)典型癥狀

docin/sundae_meng2024/3/2438藥物治療（癥狀輕、有生育要求）

-非甾體類抗炎藥、口服避孕藥等

-左炔諾孕酮宮內節(jié)育器（曼月樂環(huán)）手術治療

治療要點治療要點

docin/sundae_meng2024/3/2439護理評估（一）病史（二）身體狀況（三）輔助檢查1.超聲檢查2.實驗室檢查（四）心理社會評估docin/sundae_meng2024/3/2440護理診斷/合作性問題1.疼痛2.焦慮3.知識缺乏docin/sundae_meng2024/3/2441護理目標1.病人的痛經癥狀緩解，能主動配合治療。2.病人能夠了解子宮腺肌病的基本知識。docin/sundae_meng2024/3/2442護理措施（一）心理護理（二）緩解癥狀經期注意休息，避免勞累及受涼，避免食用辛辣食物；可采用熱敷、按摩下腹部等方法緩解疼痛，疼痛較重者可適當口服中西藥止痛。（三）其他同子宮內膜異位癥病人的護理護理措施

docin/sundae_meng2024/3/2443第二十三章

婦產科常用護理技術

南通大學附屬醫(yī)院謝娟docin/sundae_meng2024/3/2444教學目標掌握會陰擦洗/沖洗、陰道灌洗/沖洗、會陰溫熱敷、陰道或宮頸上藥、坐浴操作要點、護理要點熟悉會陰擦洗/沖洗、陰道灌洗/沖洗、會陰溫熱敷、陰道或宮頸上藥、坐浴的目的、適應證docin/sundae_meng2024/3/2445第一節(jié)會陰護理技術docin/sundae_meng2024/3/2446一、會陰濕熱敷利用熱源和藥物直接接觸患區(qū)，使局部血管擴張，促進血液循環(huán)，改善感染部位的新陳代謝，有助于局限膿腫，軟化會陰傷口，增加局部白細胞吞噬作用和組織活力，刺激局部組織的生長和修復。外陰水腫、血腫、傷口硬結等病人，可促進炎癥局限或消散，消除疼痛。目的和適應癥docin/sundae_meng2024/3/2447【會陰濕熱敷】50%硫酸鎂、95%酒精操作順序P389熱敷部位先涂凡士林每3-5分鐘更換敷料一次一次熱敷15-30分鐘常用藥液注意點docin/sundae_meng2024/3/2448【會陰濕熱敷】1.濕熱敷的溫度一般為41-48℃;2.濕熱敷的面積是病損范圍的２倍；3.定期檢查熱源袋的完好性，防止燙傷，對休克、虛脫、昏迷病人，局部知覺遲鈍、全麻未清醒，老人、小兒等特別注意;4.有創(chuàng)傷口濕熱敷應嚴格執(zhí)行無菌操作，熱敷后換藥，以免感染。5.熱敷過程中，及時評價熱敷效果，并為病人提供生活所需。護理要點及注意事項docin/sundae_meng2024/3/2449二、坐浴借助水溫與藥液的作用，促進局部組織的血液循環(huán)，增強抵抗力，可作為減輕外陰炎、陰道炎癥的輔助治療，以提高治療效果，為婦科常用的局部治療方法；或作為外陰陰道手術前的準備，達到清潔目的。外陰炎、陰道炎癥、子宮脫垂、會陰切口愈合不良——治療作用；外陰、陰道手術，經陰道子宮切除術。目的和適應癥docin/sundae_meng2024/3/2450【坐浴】滴蟲性陰道炎：0.5%醋酸溶液、1%乳酸溶液外陰陰道假絲酵母菌?。?%-4%碳酸氫鈉溶液外陰炎及其他非特異性陰道炎、外陰陰道手術準備：1:5000高錳酸鉀、0.025%碘伏溶液、中成藥液等溶液配置docin/sundae_meng2024/3/2451【坐浴】配置量：2000ml配置溫度：一般：38-43℃坐浴時間：一般持續(xù)約20~30分鐘docin/sundae_meng2024/3/2452【坐浴】行走不便的病人，坐浴時由護士協(xié)助進行。病人坐浴期間應觀察病情變化。如有異常，應立即停止，扶病人臥床休息，報告醫(yī)生，做好相應護理，并記錄。坐浴時，注意水溫防止燙傷；嚴格按比例配置藥液濃度，以免濃度太高造成黏膜燒傷，濃度太低影響治療效果。病人月經期或陰道流血者、妊娠后期、產褥期、盆腔器官急性炎癥期忌坐浴，以免上行感染或早產。冬天應注意室溫和保暖，以防受涼。坐浴前先將外陰及肛門周圍擦洗干凈，坐浴時需將臀部及全部外陰浸入藥液中。護理要點及注意事項docin/sundae_meng2024/3/2453三、會陰擦洗/沖洗

保持會陰及肛門清潔促進病人舒適和會陰傷口愈合，防止生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染為臥床病人、婦產科手術后、會陰或肛門手術前后、產后及為病人行導尿術，留取中斷尿做準備。急慢性外陰炎及宮頸炎的治療

目的和適應癥docin/sundae_meng2024/3/2454三、會陰擦洗/沖洗擦洗溶液：0.02%碘伏、1：5000呋喃西林、

1：5000高錳酸鉀、1：2000洗必太等。擦洗步驟：先準備（病人、護士、環(huán)境）、后操作，擦三遍（第一遍：自上而下，由外而內（擦凈污垢、分泌物和血跡），第2、3遍：自內向外或以傷口為中心向外擦洗，每擦洗一個部位換一個棉球，直至擦洗干凈），防止傷口、尿道口、陰道口被污染。docin/sundae_meng2024/3/2455

【會陰擦洗/沖洗】水溫要適中（41~43℃）注意保暖，避免暴露病人。擦洗時，應注意觀察會陰部及傷口周圍組織有無紅腫、分泌物性質和傷口愈合情況。如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生并做好記錄。留置尿管者，保持尿管通暢，避免脫落或打結。產后及及會陰部手術后病人，每次排便后均應執(zhí)行會陰沖洗，以預防感染。囑病人排空膀胱，取膀胱截石位，暴露外陰，雙腿呈屈膝略外展，脫去左側褲腿，將其蓋在右腿上，注意保暖，臀下墊橡膠單，治療巾，再置便器于臀下。

護理要點及注意事項docin/sundae_meng2024/3/2456第二節(jié)陰道護理技術docin/sundae_meng2024/3/2457

1.控制和治療陰道炎癥，促進陰道血液循環(huán)，減少陰道分泌物，緩解局部充血。

2.清潔和熱療作用。各種陰道炎、宮頸炎的局部治療。經腹子宮切除或陰道手術的術前常規(guī)準備。一、陰道灌洗/沖洗目的及適應癥docin/sundae_meng2024/3/2458知識點1.常用的陰道灌洗液有：1：5000高錳酸鉀溶液、生理鹽水、1%乳酸溶液、4%的硼酸溶液、2~4%碳酸氫鈉溶液等。2.灌洗液溫度：以41－43℃為宜，不能過高或過低，以免損傷陰道黏膜或不適。3.灌洗筒高度：距離床沿或檢查臺60~70cm。4.灌洗量：500－1000ml。docin/sundae_meng2024/3/2459【陰道灌洗/沖洗】嚴格執(zhí)行無菌操作，以防交叉感染。灌洗筒與床沿距離不超過70Cm，以免壓力過大，水流過速，使污液進入宮腔或沖洗液與局部作用時間過短，穹窿及陰道壁的某些褶皺處未能洗凈。沖洗過程中，沖洗頭彎頭向上，避免刺激后穹隆引起不適或損傷局部組織引起出血，灌洗頭插入不宜過深，操作時，動作輕柔，以免損傷陰道和宮頸，尤其是宮頸癌病人，因創(chuàng)面組織脆弱，易受損害而致出血。護理要點及注意事項１docin/sundae_meng2024/3/2460【陰道灌洗/沖洗】對宮頸癌有活動性出血者、月經期、產后、人工流產術后宮口未閉者不宜沖洗，以防上行感染。產后10天后或婦產科手術2周后病人，若合并陰道分泌物混濁、有臭味、陰道傷口愈合不良、黏膜感染壞死等行可行低位陰道沖洗，灌洗筒與床沿距離不超過30Cm，避免污液進入宮腔或損傷陰道殘端傷口。必要時，用窺陰器張開陰道，在灌