壓瘡的護理新進展1課件

壓瘡的護理新進展壓瘡的護理新進展1

由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。壓瘡的定義壓瘡的護理新進展1皮膚示意圖表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚壓瘡的護理新進展1Ⅰ期：皮膚完整。在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮。潰瘍成表淺性。臨床上可看到擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見深的火山口狀傷口。Ⅳ期：組織被破壞或壞死至肌肉壓瘡的分期美國國家壓瘡協(xié)會（NPUAP,1998)壓瘡的護理新進展1壓瘡發(fā)生的原因局部性因素全身性因素壓力摩擦力剪切力潮濕感染感覺營養(yǎng)組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫大小便失禁精神心理因素壓瘡的護理新進展1

1、壓力(pressure)壓力若超過正常皮膚毛細(xì)血管壓力引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板聚集，形成微血栓淋巴滯流蓄積可阻斷毛細(xì)血管對組織的血流灌注壓瘡形成壓瘡的護理新進展1Sundin認(rèn)為：壓瘡由以下原因引起組織再灌注損傷所致。短時間的高壓長時間的低壓所造成，反復(fù)短時間的低壓壓瘡的護理新進展12、摩擦力臨床上床面皺褶不平，存有碴屑或搬動時拖、拽、扯、拉病人，均可產(chǎn)生較大摩擦力。壓瘡的護理新進展13、剪切力壓瘡的護理新進展1

潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷。

Allman指出：大便失禁時由于有更多的細(xì)菌及毒素，比尿失禁更危險，這種污染物浸漬誘發(fā)感染可使情況更趨惡化。

4、潮濕壓瘡的護理新進展1我們所忽略的手術(shù)中，當(dāng)需要大量生理鹽水沖洗體腔或傷口處時，沖洗液外溢而浸濕受壓部位的皮膚，而致浸濕的皮膚張力降低，失去了正常的生理機能，進一步增加了壓瘡形成的危險。壓瘡的護理新進展1張世民等認(rèn)為神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集，誘發(fā)組織損傷。精神抑郁病人因忽視對皮膚的護理易發(fā)生壓瘡。

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張世民.脊髓損傷病人發(fā)生壓瘡的危險因素.國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊全身因素—精神心理因素壓瘡的護理新進展1

另外有研究表明：低白蛋白血癥患者發(fā)生壓瘡的機會要高于高水平的患者，同時發(fā)生壓瘡后愈合的可能性降低。

貧血也是壓瘡的主要危險因素之一，紅細(xì)胞壓積<0.36和血紅蛋白<120g/L是較好的化驗剪切點，對壓瘡的發(fā)生具有良好的篩選預(yù)測作用。

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張世民.脊髓損傷病人發(fā)生壓瘡的危險因素.國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊壓瘡的護理新進展1輪椅墊引起皮膚溫度增加,每升高1℃能增加組織代謝和氧需的10%。當(dāng)持續(xù)壓力引起組織缺血時，任何溫度的升高都將增加組織產(chǎn)生壓瘡的易發(fā)性。特別當(dāng)輪椅推動時所承受的剪切力有害作用更大。輪椅壓瘡壓瘡的護理新進展1國外護理的觀點認(rèn)為:部分壓瘡是可以預(yù)防的，但并非全部。若入院時局部組織已有不可逆損傷，24～48h就可能發(fā)生壓瘡。護理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護理不當(dāng)。壓瘡的護理新進展1壓瘡的臨床護理程序壓瘡的護理新進展1——薛小玲.3種評估表預(yù)測壓瘡效果的比較研究.中華護理雜志2004年論著

Braden評估表(修訂版)的壓瘡預(yù)測效果較好,可以在臨床評估中推薦使用,尤其是在壓瘡高發(fā)的人群中。Braden評估表(修訂版)、Norton評估表、華西醫(yī)科大學(xué)評估表(簡稱WCUMS評估表)護理評估（壓瘡危險性評估量表）壓瘡的護理新進展1Braden壓瘡預(yù)測量表項

目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題評估值：最高23分，最低6分，15～18分：輕度危險，13～14分：中度危險，10～12分：高度危險，9分以下：極度危險。

壓瘡的護理新進展1護理措施1：體位及體位變化定時翻身是預(yù)防壓瘡最有效的措施，一般Q2h壓瘡的護理新進展1幾乎所有實驗都支持這種方法

優(yōu)點：這種體位使患者始終避開了自身骨突起部位，較好地分散了壓力，降低了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險，并表明其有利于某些部位的壓力分散和血液流動。受壓部位承受的壓力僅為重力的一半。

日本調(diào)查表明這種體位使壓瘡發(fā)生率增高?！喾N方法在壓瘡防治中的作用原理及應(yīng)用.南方護理學(xué)報.2005.1230度傾斜體位壓瘡的護理新進展1側(cè)傾30度并在背后用枕頭支撐側(cè)臥位時，身體下面的臂向前略伸，身體上面的臂前伸與腋成30°，可增大接觸面積。屈髖屈膝90°，兩腿前后分開。上腿在下腿前方。優(yōu)點：這種姿勢可使大轉(zhuǎn)子回縮，避免局部突出，又可使病人下半身穩(wěn)定于髂前上棘與股骨大轉(zhuǎn)子及下腿膝外側(cè)形成的三角平面內(nèi)，防止體重壓迫到髂前上棘一點。這個三角平面可增大受壓面積使身體穩(wěn)定，不易傾倒。30度傾斜體位具體的擺放壓瘡的護理新進展1

壓瘡的預(yù)防一般不提倡半坐臥位。原因：因其不僅加大了骶尾部的壓力，而且剪切力也加大，特別是截癱患者或下肢神經(jīng)損傷者?！喾N方法在壓瘡防治中的作用原理及應(yīng)用.南方護理學(xué)報.2005.12半坐臥位

壓瘡的護理新進展1半坐臥位的注意事項1由Guttmann1955年首次提出，現(xiàn)已被作為一種有效的預(yù)防壓迫性潰瘍的方法廣泛使用。受壓部位所承受的壓力是體重的1/2(根據(jù):壓力=體重*sin30°)。抬高床頭不超過30度。壓瘡的護理新進展1半坐臥位的注意事項2在坐臥過程中應(yīng)幫助抬起上軀部，以減輕骶尾部的剪切力。將足跟抬離床面可預(yù)防足跟壓瘡,，但需進行間歇性還原,以防止骶尾部產(chǎn)生剪切力損傷。坐輪椅時，椅面與椅背應(yīng)成90度或小于90度。壓瘡的護理新進展1護理措施2：減輕壓力氣墊床的使用并不能減少主要受壓的部位。氣墊床作為一種常見的預(yù)防壓瘡的手段,并不能減少主要受壓部位,足跟、骶尾部、背部、肩胛部、頭枕部、肘部等人體骨窿突處仍承受著較大壓力,是壓瘡的好發(fā)部位。氣墊床的使用并不能使得病人所受摩擦力、剪切力減小或營養(yǎng)狀況改善。壓瘡的護理新進展1——氣墊床對臥床病人局部受壓程度的影響.中華護理雜志2007年4月氣墊床的使用雖不能減少主要受壓部位,但可以有效減小嚴(yán)重受壓部位的平均壓強峰值、全身平均壓強及嚴(yán)重受壓部位面積大小。但需指出：壓瘡的護理新進展1在減輕壓力方面：以氣墊為最好,其次是水墊,凝膠墊，泡沫塑料墊最差水墊存在的問題：是病人難以坐穩(wěn),在轉(zhuǎn)移體位時,病人與墊子之間產(chǎn)生較大的剪切力。在溫度方面：以凝膠墊為最低,其次為水墊,氣墊相對較高。壓瘡的護理新進展1長期依靠輪椅生活的病人，為了減輕臀部的壓力，應(yīng)練習(xí)雙手支撐床面或椅子扶手將臀部抬起。如雙手無力，可先向一側(cè)傾斜上身，讓對側(cè)臀部離開椅面，然后再向另一側(cè)傾斜。輪椅病人減輕壓力的方法壓瘡的護理新進展1

對長期臥床病人施行全背部按摩和受壓處局部按摩可以改善血液循環(huán)，促進靜脈回流。但因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織則不主張按摩?！喾N方法在壓瘡防治中的作用原理及應(yīng)用.南方護理學(xué)報2005.12按摩壓瘡的護理新進展1Tyler的研究結(jié)果表明——按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min退色，不會形成壓瘡，無需按摩。如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷的程度。尸檢證明：凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象。壓瘡的護理新進展1Gaudell1996年的研究表明——行為干預(yù)雖不能獨立地治療疾病，但可以減少痛苦焦慮和化學(xué)治療帶來的不良反應(yīng)，引起病人的放松反應(yīng)并改善病人的免疫功能。給病人及家屬做細(xì)致的心理護理，同時講解發(fā)生壓瘡的危險因素和如何應(yīng)對壓瘡，對預(yù)防和減少壓瘡的發(fā)生很關(guān)鍵。行為干預(yù)壓瘡的護理新進展1壓瘡傷口的處理壓瘡的護理新進展1原則清除壞死組織清潔創(chuàng)面預(yù)防感染濕性愈合理論壓瘡的護理新進展1清除壞死組織必須徹底必要時可用外科清創(chuàng)術(shù)壓瘡的護理新進展1研究報道發(fā)現(xiàn),僅出現(xiàn)表皮破損或水皰者,應(yīng)保護皮膚而不是去除殘留表皮。壓瘡的護理新進展1清潔瘡面生理鹽水可有效清潔創(chuàng)面壓瘡的護理新進展1預(yù)防感染盡量避免使用抗生素。如有必要需進行細(xì)菌培養(yǎng),進行針對性選擇。但有文獻認(rèn)為：局部使用抗生素的效果是不準(zhǔn)確的。抗生素僅消除了傷口不愈合的感染因素，此外抗生素沒有其他效力，且對活組織具有破壞性。建議：在任何情況下不可濫用，即使用也要小心，且要限制時間。壓瘡的護理新進展1傷口濕性愈合理論

1962年，英國皇家醫(yī)學(xué)會Winter博士在動物實驗中證實——

傷口在適度濕潤的環(huán)境下，細(xì)胞再生能力及游移速度較快，其復(fù)原速度比完全干燥的環(huán)境下快一倍以上。壓瘡的護理新進展1濕性愈合理論近年研究證實,濕潤環(huán)境利于肉芽組織和新生細(xì)胞的生長,同時促進白細(xì)胞的抗炎反應(yīng)和細(xì)胞碎片的清除,可促進創(chuàng)面愈合。壓瘡的護理新進展1濕性愈合理論的原理1.保持濕潤，有利于壞死組織的溶解2.維持創(chuàng)面局部微循環(huán)的低氧狀態(tài)3.促進多種生長因子的釋放4.無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷5.保護創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛

壓瘡的護理新進展1

傳統(tǒng)組常規(guī)給予每2h翻身處理;對于長期昏迷患者,使用氣墊圈保護受壓部位,并按摩骨突部或皮膚發(fā)紅部位;傷口外涂消毒劑;并用烤燈照射損皮膚使之干燥。改良組除了常規(guī)翻身處理,入院后常規(guī)仔細(xì)檢查皮膚,用清水擦干尾骶部、足后跟等受壓部位,貼以透氣薄膜(10cm×12cm,3M公司生產(chǎn))保護皮膚。不再按摩受壓部位而應(yīng)用氣墊床或水墊;用生理鹽水清洗褥瘡傷口;保持傷口適當(dāng)?shù)臐駶櫗h(huán)境以促進愈合;不使用烤燈照射受損皮膚,而將褥瘡傷口暴露于空氣中使其干燥。解放軍護理雜志2004Aug;21褥瘡預(yù)防護理方法探討壓瘡的護理新進展1光療法小劑量紫外線：照射防止和控制感染。同時還能刺激肉芽組織生長，加速上皮搭橋和創(chuàng)口愈合過程。紅外線：可改善血液循環(huán)外，還可使小動脈毛細(xì)血管周圍出現(xiàn)細(xì)胞移行和浸潤。壓瘡的護理新進展1氧氣療法作用原理利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌生長，提高創(chuàng)面組織供氧量。改善局部組織有氧代謝，并利用氧氣流干燥創(chuàng)面，促進結(jié)痂，有利于愈合。壓瘡的護理新進展1細(xì)胞生長因子金因肽：一種多肽類的細(xì)胞生長因子，對局部組織細(xì)胞具有趨化、增殖、重建的作用。生物流體敷料膜：它與創(chuàng)傷后組織具有良好的生物相溶性，能很好地促進組織生長和創(chuàng)面愈合。壓瘡的護理新進展1兒童壓瘡多發(fā)生在上半身,年齡偏小的患兒尤其是嬰兒多見于枕部年齡較大的患兒多見于骶尾部壓瘡的護理新進展1壓瘡護理管理壓瘡的護理新進展1壓瘡三級監(jiān)控壓瘡的發(fā)生不應(yīng)全歸因于護理不當(dāng),但護理不當(dāng)確能增加壓瘡的發(fā)生,護理不當(dāng)即為管理不善。強調(diào)實行責(zé)任護士、護士長、護理部三級監(jiān)控體系。——錢瑞蓮壓瘡的三級監(jiān)控.解放軍護理雜志2006Nov;23

壓瘡的護理新進展1課題小組在壓瘡護