醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀名稱章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款核心條目（重點(diǎn)★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性16315第二章醫(yī)院服務(wù)18335第三章患者安全110254第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716527第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)15303第六章醫(yī)院管理111606合計(jì)66734450醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀第二章醫(yī)院服務(wù)

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀【Ｃ】1．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。2．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。2．4．3加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀2．6．2應(yīng)向患者或其近親屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。

1．醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書(shū)面同意。2．相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀2．6．3主管醫(yī)師患者及其近親屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。

1．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2．醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3．對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書(shū)面知情同意手續(xù)。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀第三章患者安全醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀3．1．2嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀3．2．1在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。1．有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2．醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。

3．2．2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀3．2．3接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用?！荆谩?．有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2．接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。醫(yī)技部門(mén)危急值（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等），比第一版增加了病理、內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，下一步要補(bǔ)充完善。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

3．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。【Ｃ】1．有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2．擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀3．3．2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。

【Ｃ】1．有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2．對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3．對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4．患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3．準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀一、質(zhì)量與安全管理組織4．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

【Ｃ】1．有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2．有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3．有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。4．有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施。2．對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。3．能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度?！荆谩?．落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2．有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3．有主管職能部門(mén)監(jiān)管?！荆隆糠稀埃谩保⒃嚎苾杉?jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4．2．2．3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南

【Ｃ】1．有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。2．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4．2．3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。

【Ｃ】1．有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2．有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。3．有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。4．有指定部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施

【Ｂ】符合“Ｃ”，并落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%?！荆痢糠稀埃隆保⒃趰徣藛T參加“三基”考核合格率100%。

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4．2．4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。

【Ｃ】1．有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2．針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。3．發(fā)生不良事件，相關(guān)人員主動(dòng)報(bào)告，無(wú)隱瞞和漏報(bào)。4．根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4．2．4．3開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保患者安全的相關(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)?！荆谩?．有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。2．有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。3．有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于80%

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀三、醫(yī)療技術(shù)管理4．3．3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

【Ｂ】1．有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。2．有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。2．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀三、醫(yī)療技術(shù)管理4．3．5．1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★重點(diǎn)）1．有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4．4．4．1對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍?！荆谩?．有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。

2．對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?．對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。2．持續(xù)改進(jìn)有成效。(動(dòng)態(tài)變化）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．1．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷?！荆谩?．有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。2．實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3．有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。

【Ｃ】1．有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。2．規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！荆谩?．嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥。2．進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3．依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！荆谩?．有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2．抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。3．實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。4．定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用?！荆隆糠稀埃谩保⒙鋵?shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2．醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范?！荆谩?．有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2．有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。3．按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．2．6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用?！荆谩?．有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2．規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門(mén)能提供必要的信息支持。3．對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定。4．藥學(xué)部門(mén)能為此類特殊藥品的新制劑、新采購(gòu)藥品提供詳細(xì)的使用說(shuō)明文件。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．2．7開(kāi)展單病種過(guò)程質(zhì)量管理。

【Ｃ】有單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診療活動(dòng)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門(mén)能用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．2．8對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。

【Ｃ】有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序，并落實(shí)

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．3由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)?！荆谩?．根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2．根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。3．上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4．診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。2．有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。【Ａ】符合“Ｂ”，并監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．4．1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。(外院專家來(lái)我院會(huì)診手術(shù)）

【Ｃ】1．有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求，并落實(shí)。2．對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。4．5．4．2有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程?！荆谩?．有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會(huì)診、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。2．建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．5運(yùn)用國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。【Ｂ】符合“C”，并1．根據(jù)醫(yī)學(xué)進(jìn)展與循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源，及時(shí)更新臨床診療工作指南/規(guī)范，保證其適用性和有效性。2．有主管部門(mén)對(duì)臨床診療工作指南/規(guī)范的制定和更新，貫徹執(zhí)行，有督導(dǎo)和檢查，保障更新質(zhì)量。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．6為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。（不能過(guò)于籠統(tǒng)）4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．7科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素,對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀4．5．7．1

由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組

【Ｃ】1．由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3．有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4．進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育?！荆隆糠稀癈”，并1．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。2．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋?！荆痢糠稀癇”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．7．3根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。

【Ｃ】1．有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2．將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3．病歷書(shū)寫(xiě)為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4．將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5．有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．7．4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（重點(diǎn)）（12天）【Ｃ】1．對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2．有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3．應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4．5．7．5對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。【Ｃ】1．對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2．科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄（自查記錄本）。3．有主管部門(mén)監(jiān)管。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀2011.9醫(yī)院感染管理評(píng)審

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀本次醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理沒(méi)有專門(mén)專家評(píng)審，有醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量或護(hù)理管理專家在進(jìn)行評(píng)審時(shí)一并進(jìn)行，因醫(yī)院感染控制活動(dòng)，貫穿于醫(yī)院為患者提供診療服務(wù)的全過(guò)程，隨時(shí)隨處都可檢查全院醫(yī)院感染管理工作各項(xiàng)制度、規(guī)范的落實(shí)情況，這就要求各位在平時(shí)的工作中嚴(yán)格遵守各項(xiàng)制度、操作規(guī)程，養(yǎng)成良好的習(xí)慣。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀評(píng)審方法可以從外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制、血管導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與控制、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制、多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制、血液透析相關(guān)感染預(yù)防與控制、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)等方面入手進(jìn)行檢查，追蹤醫(yī)院感染控制及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。如追蹤手術(shù)病人可檢查手術(shù)室感染控制情況、醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作、預(yù)防用抗菌藥物等；醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求全體員工熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織對(duì)相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?？剖乙訌?qiáng)對(duì)醫(yī)院感染制度落實(shí)情況的考核，特別科主任以前的檢查涉及內(nèi)容太少。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀醫(yī)務(wù)人員積極參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，掌握相關(guān)知識(shí)與技能，評(píng)審中要提問(wèn)和檢查。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。洗手方法正確率≥95%。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀掌握多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序（重點(diǎn)內(nèi)容），從去年重點(diǎn)抓了此項(xiàng)工作，但臨床醫(yī)生對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防和控制等環(huán)節(jié)落實(shí)還不夠。微生物實(shí)驗(yàn)室要加強(qiáng)與臨床溝通。微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀2011.9門(mén)診醫(yī)技有關(guān)條款醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀

一、門(mén)診醫(yī)療服務(wù)：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)門(mén)診服務(wù)。醫(yī)療核心制度執(zhí)行在醫(yī)療質(zhì)量追蹤檢查過(guò)程中一并進(jìn)行。

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、從12月份將正式啟動(dòng)，在信息系統(tǒng)沒(méi)有到位情況下，出院病人、婦產(chǎn)科、口腔科復(fù)診預(yù)約由各科室自己進(jìn)行預(yù)約，將來(lái)可以通過(guò)醫(yī)生工作站預(yù)約。2、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，主要是各基層門(mén)診部、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，現(xiàn)各基層門(mén)診部都有預(yù)約轉(zhuǎn)診單，要按照要求落實(shí)。（一）預(yù)約診療服務(wù)：醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀（二）門(mén)診流程1、急危重癥病人優(yōu)先處置、高峰時(shí)段合理分流病人。已制定預(yù)案，將進(jìn)行演練。

2、醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無(wú)法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者，要求制定考核醫(yī)務(wù)人員出診率的獎(jiǎng)懲措施。要求無(wú)因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)情況。3、從12月開(kāi)始所有專家全部實(shí)行實(shí)名制掛號(hào)，希望專家坐診按時(shí)到崗，病房需要處理的病人，在坐診前一天或提前到崗八點(diǎn)之前處理，除搶救病號(hào)外，有事不能坐診提前一天請(qǐng)假4、醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)（包括醫(yī)療醫(yī)技）

5、診療時(shí)私密性良好的診療環(huán)境，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。一室一患執(zhí)行不好，科主任抓好門(mén)診護(hù)士分診。

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、醫(yī)技科室有關(guān)內(nèi)容：重點(diǎn)提一下臨床和醫(yī)技重點(diǎn)需要注意的問(wèn)題。醫(yī)技共性問(wèn)題：

1、強(qiáng)調(diào)藥劑科、輸血科除本科室業(yè)務(wù)管理以外，還有全院藥事和輸血管理職能。

2、各科室需要規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)范于12月底全部修訂完成，交評(píng)審辦，根據(jù)評(píng)審要求，參照上級(jí)權(quán)威部門(mén)制定的操作規(guī)范、工作流程制定本專業(yè)的。具體不明白會(huì)后與評(píng)審辦溝通。

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀（一）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

的行政事務(wù)管理工作。

1、有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。

2、對(duì)病房（區(qū)）口服制劑藥品實(shí)行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。3、處方合格率＞99%；醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門(mén)留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。處方合格率達(dá)不到，個(gè)別醫(yī)生簽字與簽章留樣不一致。

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀。4、醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)

（核心條款）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。按照追蹤法檢查病歷是否記錄，根據(jù)病歷檢查是否報(bào)告。下一步出現(xiàn)不良反應(yīng)要如實(shí)上報(bào)，并在病歷進(jìn)行記錄醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀5、臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作、參加病例討論，提出用藥意見(jiàn)和個(gè)體化藥物、參加院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治。各科室疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治病例討論、會(huì)診內(nèi)容必須有臨床藥師意見(jiàn)。

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀8、藥劑科每月對(duì)各臨床科室備用藥品的管理與使用、“特殊管理藥品”、急救等備用藥品管理情況定期檢查。下一步要落實(shí)好。

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀檢驗(yàn)1、檢驗(yàn)時(shí)限符合率90%，檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%。很多病人化驗(yàn)單姓名寫(xiě)錯(cuò)、年齡寫(xiě)錯(cuò)，原因與醫(yī)療和檢驗(yàn)都有關(guān)系，希望醫(yī)生填寫(xiě)申請(qǐng)單要字跡清晰，檢驗(yàn)科對(duì)不清晰的及時(shí)與臨床溝通，對(duì)門(mén)診病人要進(jìn)行查對(duì)姓名。

2、現(xiàn)有各項(xiàng)記錄保證質(zhì)量，不要出現(xiàn)漏項(xiàng)、缺項(xiàng)情況，室內(nèi)質(zhì)控出現(xiàn)失控的記錄和分析要到位，不要簡(jiǎn)化醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀。

3、建立標(biāo)本接收、拒收登記和報(bào)告發(fā)放登記?；?yàn)報(bào)告的失控情況在門(mén)診和檢驗(yàn)都有，有