醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實課件

醫(yī)院核心制度

的主要內(nèi)容與落實

醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實

現(xiàn)狀

現(xiàn)實意義要點(diǎn)解讀醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實

現(xiàn)狀:醫(yī)院的核心制度不完善;醫(yī)務(wù)人員尤其管理者不熟知醫(yī)療核心制度;核心制度執(zhí)行不力

醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實執(zhí)行核心制度

的現(xiàn)實意義醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實規(guī)范診療、護(hù)理行為，發(fā)揮團(tuán)隊合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)護(hù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實醫(yī)療核心制度的

要點(diǎn)解讀

醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度疑難危重病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實死亡病例討論制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度醫(yī)師值班交接班制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血審核管理制度分級護(hù)理制度醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度患者首先就診的科室為首診科室第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工作，并認(rèn)真書寫病歷。需請會診的，要及時會診。需住院的，負(fù)責(zé)收住入院。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實積極搶救急、危、重癥患者。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。復(fù)合傷或涉及多個科室的搶救，為明確哪個科室主管前，由首診科室負(fù)責(zé)診治，但有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會診和決定收住科室等的決定權(quán)。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。急、危、重癥患者檢查、住院、轉(zhuǎn)院時，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同，并做好隨時搶救的準(zhǔn)備。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實急、危、重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時，與對方做好交接。首診醫(yī)師對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記，被查。首診醫(yī)師下班時，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接，并做好交接記錄。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時查房，每日至少二次。主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時內(nèi)完成首次查房并做好記錄；急、危、重癥患者入院要及時查房；日常查房每日一次。主任（副主任）醫(yī)師查房，每周2次以上。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實危重患者搶救制度任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。制定應(yīng)急預(yù)案。制定急、危、重癥搶救技術(shù)規(guī)范。日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài)。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實搶救由在場醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級醫(yī)師要盡快到達(dá)搶救現(xiàn)場。搶救中的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，并得到認(rèn)可，方能執(zhí)行。適時與患者家屬溝通，書面告知要及時簽字。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補(bǔ)記，并加注明。搶救結(jié)果，報告醫(yī)務(wù)科。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實會診制度門診會診：由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會診。急診會診：電話邀請或標(biāo)有“急”字的會診單邀請，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實院內(nèi)會診：被邀科室收到會診單48小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當(dāng)班完成。院外會診：按衛(wèi)生部2005年42號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科做好登記。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實查對制度開醫(yī)囑、處方或治療時，要查對。執(zhí)行醫(yī)囑時，要“三查十對”。使用藥品前，要查對。給藥前要查對。手術(shù)、輸血時要查對。各科室都要制定自己的查對制度，并認(rèn)真執(zhí)行。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實醫(yī)師值班交接班制度值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。一、二線值班醫(yī)師實行坐班制，不得擅離職守。做好早交班。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實對危重病人、新入院病人、手術(shù)病人要進(jìn)行床旁交接班，并做好交接班記錄，雙簽字。重大問題，及時報告。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實疑難危重病例討論制度凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多個學(xué)科，全院討論。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實討論記錄內(nèi)容：時間、地點(diǎn)、主持人、參加人員經(jīng)治醫(yī)師報告病歷

討論目的

討論意見（每人發(fā)言記錄）

結(jié)論或主持人意見記錄者簽名醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實術(shù)前討論制度

中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實討論記錄內(nèi)容：時間、地點(diǎn)、主持人、參加人員明確診斷手術(shù)指征手術(shù)準(zhǔn)備情況手術(shù)方案醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施術(shù)后主要治療、護(hù)理措施術(shù)中用血的選擇圍手術(shù)期抗菌素選擇記錄者簽名醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實死亡病例討論制度凡住院死亡包括入院不足24小時死亡和已經(jīng)住院，但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織討論。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實討論記錄內(nèi)容：時間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、病歷報告。個人發(fā)言記錄、重點(diǎn)是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗教訓(xùn)。結(jié)論和小結(jié)。記錄者簽名。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實新技術(shù)準(zhǔn)入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。新技術(shù)分三類：

第一類指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實

第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。

醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風(fēng)險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德．必須與醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)一致。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項目。不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項目。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項目。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報告---報告與申請表上交醫(yī)務(wù)科審核---院專家委員會論證并記錄---院領(lǐng)導(dǎo)審簽---醫(yī)務(wù)科備案---通知科室開展。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實開展過程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。新技術(shù)、新項目立即中止的七種情形：

1、醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁用;2、主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用;

醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實3、發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果;4、醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患;5、醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷;6、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切;7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書?？剖叶ㄆ诳偨Y(jié)評價，并報醫(yī)務(wù)科存檔。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行分析、評估。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實被停止的醫(yī)療技術(shù)，若重新開展必須重新準(zhǔn)入。不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務(wù)科與院專家委員會提交書面報告，說明原因。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實手術(shù)分級管理制度手術(shù)級別應(yīng)與醫(yī)院等級、功能、任務(wù)一致醫(yī)師分級手術(shù)分級：

一級手術(shù)，風(fēng)險較低，過程簡單，難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)，有一定風(fēng)險，過程復(fù)雜程度一般，有一定難度的手術(shù)；

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三級手術(shù)，風(fēng)險較高，過程較復(fù)雜，難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)，風(fēng)險高，過程復(fù)雜，難度大的重大手術(shù)。各科室制定各科室手術(shù)分級目錄，報醫(yī)院審定。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，又要依據(jù)實際專業(yè)能力。搶救性手術(shù)，醫(yī)師可超范圍實施，但要及時報請上級醫(yī)師參與。定期（只少每三年）對醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)能力再評價與手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度2002年版《規(guī)范》四章35條，2010年版規(guī)范五章38條。新版《規(guī)范》增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對打印病歷作了明確規(guī)定：

醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實1、打印病歷內(nèi)容按新版《規(guī)范》內(nèi)容要求。要及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。2.符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。3、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實

新版《規(guī)范》增加如下內(nèi)容:1.病程記錄中增加：有創(chuàng)診療操作記錄麻醉前訪視記錄麻醉后訪視記錄手術(shù)安全核查記錄醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實

2.麻醉同意書3.輸血治療知情同意書4.病危通知書醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實

新版《規(guī)范》有如下新規(guī)定：1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范2.門診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫3.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實

4.一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄5.門(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行6.日常病程記錄時限要求由原來1、2、3、5天改為1、2、3天

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7.明確了會診時限，而且申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況9.手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名

醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實臨床用血審核管理制度臨床用血要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（試行）、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實分級護(hù)理制度特級護(hù)理一級護(hù)理二級護(hù)理三級護(hù)理醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實特級護(hù)理病情依據(jù)：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者重癥監(jiān)護(hù)患者各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實特級護(hù)理要求除患者突然發(fā)生病情變化外，須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員專人護(hù)理。嚴(yán)密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。制定護(hù)理計劃或護(hù)理重點(diǎn)，有完整的特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成，保持患者的舒適和功能體位。備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。實施床旁交接班，觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實一級護(hù)理病情依據(jù)：

病情趨向穩(wěn)定的重癥患者手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實一級護(hù)理護(hù)理要求至少每小時巡視患者，觀察患者病情變化，隨時做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備根據(jù)患者病情，測量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項護(hù)理記錄根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實二級護(hù)理病情依據(jù)：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。醫(yī)院核心制度