骨科圍手術期抗菌藥物合理應用

關于骨科圍手術期抗菌藥物合理應用骨科治療中，抗菌藥物的合理應用既能發(fā)揮對感染性疾病的防治效果，同時在擴大手術范圍、增加手術安全、減少手術并發(fā)癥和提高治愈率方面都起到重要作用。濫用抗生素，既增加患者經濟負擔，浪費醫(yī)療資源，甚至使耐藥菌株大量出現及不良反應發(fā)生。因此規(guī)范骨科安全、合理的使用抗菌藥物尤為重要。第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天細菌耐藥增長第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一、圍術期抗菌藥物合理應用背景第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物臨床應用管理的背景抗菌藥物合理使用相關政策《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】38號《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2011】56號《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（2012年衛(wèi)生部第84號令，2012年8月1日實施）史上最嚴的“限抗令”第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天明確提出衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（2009[38]號）一、以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天I類切口手術抗菌藥物應用管理目標綜合I類手術使用率≤30%七大類手術使用率≤5%使用時機合理率（手術前0.5-2.0小時給藥）100%療程合理率（一般不超過24小時）100%品種選擇合理率100%聯合用藥情況（不能）：0%介入診斷預防使用抗菌藥物比例：0%2011--2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天二、圍手術期抗菌藥物合理應用第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天圍手術期抗菌藥物應用涉及的問題問題ADBCE何時開始用藥？要用多長時間？預防用藥有何目的？用藥是預防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預防用藥？《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》《普通外科I類（清潔）切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天----淺表切口感染、深部切口感染、手術涉及的器官和腔隙感染。----不能預防術后其他部位感染，如：術后肺部感染、尿路感染、導管相關血流感染。目的在于預防手術部位感染（SSI)圍手術期預防應用抗菌藥物的目的并非所有手術都需要預防用抗菌藥物。第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天手術部位感染指圍手術期發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。兩個概念圍手術期是指以手術治療為中心，包含手術前、手術中及手術后的一段時間，具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，具體時間長短可因不同疾病及手術方式而有所不同。圍手術期與手術部位感染這并不等同于一個外科病人的全部住院期（peri-operativeperiod）（SSI）第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天手術切口分類手術類別分類標準Ⅰ類（清潔）切口手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）切口

手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（嚴重污染-感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

骨科手術切口分類Ⅰ類切口無細菌污染的手術，多數擇期手術為此類切口，如閉合骨折切開復位內固定術、關節(jié)鏡手術Ⅱ類切口有細菌污染，但程度較輕，如新鮮的開放骨折

Ⅲ類切口重度細菌污染，如開放骨折傷口內有異物或開放骨折，短時間內未做處理的傷口Ⅳ類切口即明顯感染的手術切口第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天★不同類別切口的感染率有顯著不同，據Cruse統計清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

嚴重污染-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要抗菌藥物預防的重要依據第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天圍手術期預防應用抗菌藥物的適應癥手術類別

預防用藥Ⅰ類（清潔）切口一般不用，僅用于高危因素者Ⅱ類（清潔-污染）切口

一般需要，尤其有高危因素者Ⅲ類（污染）切口需要Ⅳ類（嚴重污染-感染）切口抗感染治療第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天患者因素高齡（》70歲）、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細菌定植、低氧血癥等。術前處理術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ杏盟幹刚髡呶从每咕幬镱A防等。容易導致SSI的危險因素第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

手術情況手術時間長(>3h)、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等。容易導致SSI的危險因素第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ類(清潔)切口手術圍術期預防用抗菌藥物Ⅰ類(清潔)切口手術的手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。一般無需預防使用抗菌藥物預防用藥不能代替嚴格的無菌操作。第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。指征Ⅰ類（清潔）手術圍術期高危因素《抗菌藥物臨床應用指導原則》第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天骨科Ⅰ類（清潔）手術

一般不需預防性使用抗菌藥物內固定物取出手術關節(jié)鏡手術四肢閉合性軟組織及骨骼損傷手術（無內固定物）原則上不需使用第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天骨科清潔手術預防應用抗菌藥物的指征1.AntibioticProphylaxisforArthroscopicSurgery[J].TheJournalofArthroscopic&RelatedSurgery.2006,22(4):452-454.2.AntibioticProphylaxisforArthroscopyoftheKnee:IsItNecessary?[J].TheJournalofArthroscopic&RelatedSurgery.2007,23(1):4-6.關節(jié)鏡手術原則上可不預防使用抗菌藥物第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天選擇抗菌藥物時要根據：手術部位的常見病原菌、切口類別、患者病理生理狀況；抗菌藥物的抗菌作用、藥動學特點、藥物的PK/PD分類（時間依賴性和濃度依賴性）等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。圍術期預防用抗菌藥物的選擇第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天圍手術期預防用抗菌藥物選擇Ⅰ類(清潔)切口手術主要感染病原菌仍金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、及革蘭陰性菌為主，故應首選一、二代頭孢菌素。不宜聯合用藥第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天圍手術期預防用抗菌藥物選擇

3.對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。0.6g，iv，bid濃度<6mg/ml滴注時間滴注速度，濃度；防止“紅人綜合癥”第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的組織濃度組織分布濃度高的抗菌藥物骨克林霉素、林可霉素、磷霉素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星前列腺氟喹諾酮、紅霉素、SMZ、四環(huán)素膽汁頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林、氨芐西林、林可霉素、利福平等漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠腦脊液很容易透過：氯霉素、磺胺藥、甲硝唑、利福平等較易透過：多數青霉素類藥物、頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟）、美羅培南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、氨曲南、萬古霉素、阿米卡星等肺頭孢替安、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、克林霉素、氧氟沙星、莫西沙星第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天注射用頭孢菌素分代比較

分代第一代第二代第三代第四代代表性藥物頭孢唑林頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢吡肟

抗菌活性革蘭陽性菌革蘭陰性菌+++＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋對β-內酰胺酶穩(wěn)定性金黃色葡萄球菌革蘭陰性菌+++

＋＋＋＋＋＋+＋＋＋＋＋＋＋＋第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

第三代頭孢菌素抗菌譜比較（1）

細菌革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌

MRSA,MRSCoN

肺炎鏈球菌鏈球菌A.B.C.G組糞腸球菌革蘭陰性菌克雷白菌大腸埃希氏菌流感嗜血桿菌頭孢噻肟＋±0＋＋0＋＋＋頭孢哌酮＋±0＋＋0＋＋＋頭孢曲松＋±0＋＋0＋＋＋頭孢唑肟＋±0＋＋0＋＋＋頭孢他啶±±0＋＋0＋＋＋

＋:通常臨床有效或敏感率超過60%;±:缺乏臨床試驗或30%～60%敏感;0:臨床無效或敏感菌少于30%;空白=尚無資料第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

第三代頭孢菌素抗菌譜比較（2）

細菌革蘭陰性菌銅綠假單胞菌嗜麥芽假單胞菌變形桿菌

ESBL

不動桿菌卡他莫拉菌腦膜炎奈瑟氏菌厭氧菌脆弱擬桿菌頭孢噻肟±0＋0＋＋＋0頭孢哌酮±±＋0±＋±±頭孢曲松±0＋0＋＋＋0頭孢唑肟±0＋0＋＋±±頭孢他啶＋±＋0＋＋±0

＋:通常臨床有效或敏感率超過60%;±:缺乏臨床試驗或30%～60%敏感;0:臨床無效或敏感菌少于30%;空白=尚無資料第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腎功能不全個體化給藥獲得患者臨床資料（Scr）估算患者GFR/CLcr確定需調整給藥方案的藥物依據患者GFR/CLcr確定給藥方案監(jiān)測腎衰處方手冊PK法推算第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天血清肌酐與肌酐清除率CLcr(ml/min)=（140-年齡）*體重（kg）

0.818*血清肌酐值（μmol/L）女性*0.85第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腎功能減退者不需調整劑量的抗菌藥物

哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、大環(huán)內酯類、克林霉素、甲硝唑、氯霉素

第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天骨科手術預防應用推薦的抗菌藥物嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物。

一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

應靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度（除萬古霉素、克林霉素外）。一、二代頭孢菌素為時間依賴性抗菌藥物，需一日多次給藥頭孢唑啉一次1.0g～2.0g，tid，ivgtt頭孢呋辛一次0.75g～1.5g，tid，ivgtt頭孢拉定一次1.0g～2g，bid，ivgtt頭孢曲松由于半衰期達7-8h，作為預防感染，可1-2g一天一次給藥

預防用藥方法--給藥途徑和劑量肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天預防性應用的時間和手術切口感染的危險性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281預防用藥方法--用藥時機第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281預防性應用的時間和手術切口感染的危險性2847例選擇性清潔或清潔污染切口預防用藥方法--用藥時機第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天應于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導時開始給藥（術前30min-2h）應趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”。應在手術室給藥而不是在病房應召給藥。以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。給藥時機預防用藥方法--用藥時機剖宮產：一般應在鉗夾臍帶后立即靜脈應用第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天預防使用抗菌藥物用藥時機判斷術前0.5-2.0小時內給藥時機判斷：切皮時間（麻醉記錄為準）-術前給藥時間（根據醫(yī)院情況，可用醫(yī)囑中用藥記錄、麻醉記錄用藥和手術護理用藥記錄的時間），準確到分。病歷中無法體現或推算出術前給藥時間的，按不合理計算宜在醫(yī)囑記錄中注明：“術前30min”或“術前0.5-2h”使用或“帶入手術室”，且醫(yī)囑執(zhí)行時間要相符合。第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天預防用藥方法—術中追加給藥抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4h。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術時間超過3h，或失血量超過1500ml，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。第39頁