骨科?？谱o(hù)理評(píng)估的方法

關(guān)于骨科專科護(hù)理評(píng)估的方法主要內(nèi)容護(hù)理評(píng)估的目的護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容評(píng)估的方法與技巧第2頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天3護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)安全優(yōu)質(zhì)護(hù)理

---從護(hù)理評(píng)估開(kāi)始護(hù)理程序第3頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估的目的為分析、判斷和正確作出護(hù)理診斷或護(hù)理問(wèn)題提供依據(jù)。建立病人健康狀況收集整理的基本資料。為護(hù)理科研積累資料。第4頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理基礎(chǔ)評(píng)估方法初步評(píng)估一般?？圃u(píng)估 進(jìn)一步綜合評(píng)估第5頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、皮尺、角度尺、手電筒、壓舌板、手套等。關(guān)注患者感受及隱私第6頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天初步評(píng)估首次入院評(píng)估病人身份核實(shí)職業(yè)

教育程度婚姻狀況主訴、診斷

既往史服藥及藥物過(guò)敏史

第7頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天初步評(píng)估首次入院評(píng)估個(gè)人對(duì)疾病的認(rèn)知及接受能力與家人關(guān)系社交支援家居設(shè)施

第8頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天初步評(píng)估首次入院評(píng)估基礎(chǔ)生命體征觀察

一般健康狀況(包括心理及情緒)日常生活自理能力活動(dòng)輔助器具

營(yíng)養(yǎng)狀況第9頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天初步評(píng)估排便狀況皮膚狀況管道評(píng)估體位評(píng)估第10頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天綜合評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)估影像學(xué)評(píng)估心電圖、心臟彩超、血管彩超等術(shù)前綜合評(píng)估:患者身、心狀態(tài)評(píng)估,患者潛在風(fēng)險(xiǎn)(并發(fā)癥)評(píng)估,醫(yī)院設(shè)備及醫(yī)務(wù)人員對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施的準(zhǔn)備等.術(shù)后評(píng)估康復(fù)需求與護(hù)理劑量評(píng)估心、腦、肺、腎、肝第11頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨科專科護(hù)理基礎(chǔ)評(píng)估骨科?？谱o(hù)理評(píng)估-----順序

望、觸、動(dòng)、量先查全身、后查局部先查健側(cè)、后查患側(cè)

第12頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

骨科專科護(hù)理基礎(chǔ)評(píng)估骨科?？苹A(chǔ)評(píng)估-----方法及內(nèi)容望診站立、坐位、彎腰、俯臥姿勢(shì)對(duì)稱性、活動(dòng)度下肢步態(tài)腫脹、皮膚色澤、顏色青紫淤斑、肌肉萎縮、畸形

第13頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨科護(hù)理---基礎(chǔ)評(píng)估方法一般骨科評(píng)估-----方法及內(nèi)容骨科?？谱o(hù)理基礎(chǔ)評(píng)估骨科?？谱o(hù)理評(píng)估-----方法及內(nèi)容觸診壓痛點(diǎn)皮膚溫度硬塊腫脹關(guān)節(jié)搖動(dòng)異常聲響運(yùn)動(dòng)阻力

第14頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨科?？谱o(hù)理基礎(chǔ)評(píng)估骨科專科護(hù)理評(píng)估----方法及內(nèi)容動(dòng)診關(guān)節(jié)名稱功能位肩關(guān)節(jié)外展450，前屈300，外旋150肘關(guān)節(jié)屈曲900腕關(guān)節(jié)背伸20-300髖關(guān)節(jié)前屈15-200，外展10-200，外旋5-100膝關(guān)節(jié)屈曲50踝關(guān)節(jié)00第15頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨科?？谱o(hù)理基礎(chǔ)評(píng)估肩關(guān)節(jié)需要多大的活動(dòng)度才能滿足日常生活的需求？吃飯：肩關(guān)節(jié)外展30°，前屈45°。穿衣：肩關(guān)節(jié)外展上舉達(dá)150°左右。如廁：要求肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋至少能達(dá)到骶尾部。梳頭：肩關(guān)節(jié)上舉110°左右第16頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨科?？谱o(hù)理基礎(chǔ)評(píng)估骨科專科護(hù)理基礎(chǔ)評(píng)估-----方法及內(nèi)容動(dòng)診主動(dòng)式及被動(dòng)式關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)估疼痛運(yùn)動(dòng)限制痙攣性活動(dòng)關(guān)節(jié)不穩(wěn)變形攣縮肌力第17頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨科?？谱o(hù)理基礎(chǔ)評(píng)估骨科專科護(hù)理基礎(chǔ)評(píng)估-----方法及內(nèi)容量診肢體長(zhǎng)度肢體周徑關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力深淺感覺(jué)障礙第18頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨科專科護(hù)理基礎(chǔ)評(píng)估骨科?？谱o(hù)理基礎(chǔ)評(píng)估---方法及內(nèi)容量診肢體長(zhǎng)度測(cè)量上肢

肩峰---肱骨外上髁---尺骨莖突---中指指端測(cè)量下肢髂前上棘---髕骨中點(diǎn)---脛骨內(nèi)踝

第19頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨科?？谱o(hù)理基礎(chǔ)評(píng)估骨科?？谱o(hù)理基礎(chǔ)評(píng)估-----方法及內(nèi)容量診肢體周徑第20頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天專科評(píng)估-肢體外周血循環(huán)創(chuàng)傷骨科評(píng)估解決3大問(wèn)題：血運(yùn)（血管）感覺(jué)（神經(jīng)）活動(dòng)（肌肉和關(guān)節(jié)）第21頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天課堂練習(xí)1患者男、5歲、不慎跌倒致右上肢疼痛、活動(dòng)受限7小時(shí)入院。你作為接診護(hù)士，在骨科?？朴^察方面，應(yīng)該評(píng)估些什么？第22頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天?？圃u(píng)估-脊髓損傷感覺(jué)運(yùn)動(dòng)評(píng)估脊髓休克評(píng)估感覺(jué)運(yùn)動(dòng)平面評(píng)估：確定脊髓損傷程度肌力評(píng)估二便功能評(píng)估康復(fù)評(píng)估第23頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥觀察評(píng)估脂肪栓塞患者的護(hù)理評(píng)估？骨折或創(chuàng)傷后容易發(fā)生哪些早期并發(fā)癥？骨折或創(chuàng)傷后容易發(fā)生哪些晚期并發(fā)癥？當(dāng)患者出現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)時(shí)，如何評(píng)估與處理？低血容量性休克的急救處理有哪些？臨床上如何評(píng)估骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)？如何預(yù)防和處理？如何評(píng)估與預(yù)防創(chuàng)傷骨科手術(shù)切口感染？骨科大手術(shù)術(shù)后怎樣評(píng)估深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防措施的選擇？如何評(píng)估患者足下垂的風(fēng)險(xiǎn)和根據(jù)個(gè)體選擇合適的措施？第24頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨科危急并發(fā)癥評(píng)估及處理并發(fā)癥

原因

處理-創(chuàng)傷性休克

多量出血→體液流失緊急持維生命措施去除病因：止血、感染、過(guò)敏適當(dāng)使用藥物：-糾正酸堿平衡；-升壓、增加心肌收縮-成人呼吸窘迫綜合癥休克缺血→肺缺血缺氧輸液過(guò)量→灌流損害傷及頭顱→顱內(nèi)壓↑→肺血管收縮肺器官損害脂肪栓塞維護(hù)呼吸系統(tǒng)治療休克，維持循環(huán)功能預(yù)防血栓形成避免脂肪栓塞：清創(chuàng)；盡早固定骨折，尤其是長(zhǎng)骨骨折控制感染：糾正酸堿失衡第25頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

并發(fā)癥

原因

處理-急性腎功能衰竭創(chuàng)傷、手術(shù)大量失血→

休克→腎血管痙攣→腎

血流減少→腎小管壞死

→內(nèi)毒素形成→DIC發(fā)生(尿少)2.腎功能衰竭：腎小球損

害→失去排尿功能(非尿少)

觀察：尿量、生命體征補(bǔ)充液體控制電解質(zhì)平衡藥物：利尿劑無(wú)效→透析法食物：蛋白質(zhì)攝入量按腎功能指標(biāo)調(diào)整-多系統(tǒng)器官衰竭嚴(yán)重

創(chuàng)傷/燒

傷嚴(yán)重感染→體內(nèi)激素、效應(yīng)細(xì)胞活動(dòng)異常，內(nèi)毒素加劇→器官功能損害→多系統(tǒng)器官衰竭預(yù)防重于治療一切預(yù)防從謹(jǐn)密觀察和關(guān)注病人化驗(yàn)報(bào)告開(kāi)始積極治療休克、預(yù)防控制感染和過(guò)度的炎癥反應(yīng)，早期予以代謝支持和器官功能支持第26頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥

原因

處理脂肪栓塞綜合癥突發(fā)型：傷后/術(shù)后24時(shí)內(nèi)出現(xiàn)2.不完全脂肪栓塞：傷后/術(shù)后1-6天出現(xiàn)3.完全脂肪栓塞：12-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)血管外源性

骨折→骨骼損傷破裂→脂肪細(xì)胞釋放出脂肪顆?！M(jìn)入靜脈系統(tǒng)→肺脂肪栓塞→呼吸系統(tǒng)衰竭

→多系統(tǒng)器官衰竭嚴(yán)密觀察：-呼吸系統(tǒng)：

氣促、咳嗽、胸痛→肺梗塞癥狀

-神經(jīng)系統(tǒng)：

煩躁、瞻妄、嗜睡、頭痛、嘔吐、抽搐、痙攣、高熱

-循環(huán)系統(tǒng)：

脈博增快

、BP驟降+心絞痛

-泌尿系統(tǒng)

尿少，含脂肪滴

-發(fā)熱

>

38?°C(傷后48hr.)

-出血點(diǎn)：24-72hr.出現(xiàn)或7-8天針尖大小、圓形、色紅見(jiàn)下眼瞼結(jié)膜、眼底、肩、頸、胸、腹、大腿抗栓塞、感染藥物治療，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)-腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素、利尿劑等第27頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

并發(fā)癥

原因

處理-脊柱休克

見(jiàn)于脊柱創(chuàng)傷或病變者因脊柱移位或骨折→軟組織腫脹/骨組織壓迫脊髓腔→致腦脊液循環(huán)受阻搬運(yùn)患者要嚴(yán)格按軸線，先固定頸椎，滾木式減輕水腫–類固醇注意生命體征、肢體感覺(jué)活動(dòng)/損傷平面程度、感知、

血循環(huán)狀況心理骨筋膜室綜合征

常見(jiàn)于四肢創(chuàng)傷尤其是雙根骨處肌肉及血管被組織如筋膜及骨包圍形成間室，當(dāng)受傷后軟組織腫脹，肌肉間室受壓，微循環(huán)障礙，致肌肉組織缺血壞死評(píng)估：及早發(fā)現(xiàn)5P征：pain痛,paralysis麻痹、癱瘓，paraesthesia感覺(jué)異常；pallor皮色蒼白；pulseless無(wú)脈測(cè)量組織間壓力減外壓，如放松石膏、夾板減內(nèi)壓，肌肉筋膜切開(kāi)第28頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估的方法與技巧溝通是基礎(chǔ)、專業(yè)是關(guān)鍵、技術(shù)是保證。系統(tǒng)地觀察:整體與個(gè)體護(hù)理體查:客觀、準(zhǔn)確交談:建立在互相信任的關(guān)系查閱記錄:手術(shù)記錄、用藥記錄、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等

第29頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估的方法與技巧技巧的關(guān)鍵在于：正確評(píng)估、分析、整理資料并識(shí)別患者存