高血壓指南及中國專家共識藥物治療部分

關于高血壓指南及中國專家共識藥物治療部分我國高血壓現(xiàn)狀我國18歲以上高血壓患病率18.8%，與1991年比較，患病率上升31%。2002年我國高血壓患者人數(shù)1.6億，目前已經(jīng)接近2億。心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天高血壓治療現(xiàn)狀我國人群高血壓知曉率30.2%

治療率24.7%

控制率6.1%美國人群高血壓知曉率70%

治療率59%

控制率34%第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

目標血壓一般高血壓患者：<140/90mmHg對所有高危和極高危（包括心肌梗死后、卒中、腎功能不全和蛋白尿）的患者：<130/80mmHg。糖尿病高血壓患者：<130/80mmHg老年高血壓患者：SBP<150mmHg，如能耐受可進一步降低。

第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天降壓（血壓達標）才是硬道理！極高危患者10年內(nèi)心腦血管事件絕對風險：若血壓下降10/5mmHg，絕對風險可下降10%。若血壓下降20/10mmHg，絕對風險可下17%。血壓從115/75mmHg開始每升高20/10mmHg，心血管事件發(fā)病危險性增高一倍。第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天降血壓治療時機的確定

高?；颊撸杭词寡獕禾幱谡８咧担?30～139/85～89mmHg），也應在非藥物治療基礎上考慮進行藥物治療。極高?；颊撸ê喜⑿难芗膊?、腎臟病變），即使血壓在正?；蛘８咧?，也應在非藥物治療的基礎上考慮進行藥物治療。第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天生活方式干預

--高血壓降壓治療中的關鍵事項

■戒煙、限酒■減輕或維持體重■加強體育鍛煉■減少鹽、飽和脂肪酸和總脂肪的攝入■增加水果和蔬菜的攝入■減輕精神壓力，保持良好心態(tài)改善生活方式可降低血壓和心血管疾病風險第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

高血壓領域三項大規(guī)模臨床試驗

HYVETTreatmentinPatients80yearsofAgeorOlderACCOMPLISHAvoidingCardiovasculerEventsThroughCombinationTherapyinPatientsLivingWithSystolicHypertensionTrial

ONTARGET

OngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEvents

第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天HYVET

TreatmentinPatients80yearsofAgeorOlder解決問題？高齡老人是否應當抗高血壓藥物治療？腦卒中風險與效益？結果：治療組比安慰劑組平均血壓↓

15/6mmHg同時心血管病死亡↓23%全因死亡↓

21%腦卒中及心力衰竭↓

64%結論：>80歲高齡老年人的降壓治療同樣可以獲益第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天ACCOMPLISH

AvoidingCardiovasculerEventsThroughCombinationTherapyinPatientsLivingWithSystolicHypertensionTrial解決問題？

收縮期高血壓患者聯(lián)合治療避免心血管事件

實驗方案：高危高血壓患者11506例，隨機分為：貝那普利+氨氯地平復合片隨訪36個月

貝那普利+氫氯噻嗪復合片終點：結果：高危高血壓患者中，貝那普利+氨氯地平減少心血管事件明顯優(yōu)于貝那普利+氫氯噻嗪組，主要終點的相對危險下降20%。結論：ACEI聯(lián)合長效CCB優(yōu)于ACEI聯(lián)合利尿劑，

長效CCB+ACEI：強強聯(lián)合，黃金搭檔

第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天ONTARGET

OngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEvents解決問題？

ACEI與ARB聯(lián)用的優(yōu)勢？實驗方案：替米沙坦

替米沙坦+雷米普利結果：替米沙坦與雷米普利對心血管及糖尿病保護作用相同二者聯(lián)用未顯示有更多的降低蛋白尿，保護腎功能的作用，且還伴隨更多副作用：低血壓、高血鉀、暈厥及腎功能變化結論：挑戰(zhàn)既往對ACEI加ARB可更有益于保護腎臟功能損害的認識在腎臟方面，ACEI與ARB二者聯(lián)用尚需謹慎研究與實踐

第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天ONTARGET

OngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEvents不應聯(lián)合應用ACEI與ARB類藥物

僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI/ARB聯(lián)合治療，但需密切監(jiān)視其不良事件的發(fā)生。

第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天降壓藥的選擇

---強調(diào)聯(lián)合降壓治療（五大類藥物）單純強調(diào)首選某種藥物進行降壓治療的觀念已經(jīng)過時，大多數(shù)患者需要≥2種的降壓藥物聯(lián)合應用。α腎上腺素能受體阻滯劑（α阻滯劑）在ALLHAT研究中顯示增加高血壓患者心力衰竭的發(fā)病率，因而不再推薦作為單獨或起始治療時的用藥。最好選用每日一次服用、降壓作用可以持續(xù)24小時的長效藥物（依從性更好）。治療過程中應關注藥物的不良反應。

第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天NICE指南---藥物治療建議55歲以上高血壓患者或任何年齡的黑人，開始治療的首選應為CCB或噻嗪類利尿劑。55歲以下的高血壓患者，開始治療的首選應為ACEI或ARB。第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天藥物治療建議如開始治療是CCB或噻嗪類利尿劑，須加第二種藥則加ACEI（不耐受者，加ARB）。如開始用的ACEI（或ARB）則加CCB或噻嗪類利尿劑。如須3種藥，則聯(lián)合ACEI（或ARB），CCB或噻嗪類利尿劑。如須第四種藥，應考慮以下之一：較大劑量的噻嗪類利尿劑，或β-阻滯劑。第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天ESH---高血壓指南：

β-阻滯劑是療效確切的一線降壓藥物新型高選擇β-阻滯劑具有潛在的心臟保護作用，特別在心衰、冠心病患者的治療中（IA）

美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛

第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天有下列合并癥的心血管病變

應首選β-阻滯劑高血壓合并冠心病勞力性心絞痛高血壓合并心肌梗死后高血壓已發(fā)生心力衰竭或心衰前期目前心血管藥物中唯有β-阻滯劑可降低猝死的風險，長期治療對死亡率影響得益較大

目前心血管藥物中唯有β-阻滯劑可降低猝死的風險，長期治療對降低死亡率得益較大第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天無合并癥者，在以下情況

β-阻滯劑應為合理的一線藥物中青年高血壓患者常為一線首選降壓藥高血壓伴快速心律失常交感神經(jīng)增強的患者(高度應激、焦慮狀態(tài)等)(高動力型高血壓)妊娠女性或可能生孩子的婦女對ACEIs及ARBs不能耐受或禁忌的患者嗜鉻細胞瘤、主動脈夾層等第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天中國專家共識

快速性的心律失常（如竇速、心房顫動）冠心病（穩(wěn)定/不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后）心力衰竭合并高血壓患者交感神經(jīng)活性增高患者（高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會心理應激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等）禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年輕高血壓患者β-阻滯劑對合并以下情況的患者具有不可替代的地位，應當首選第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天中國專家共識代謝綜合征和易患糖尿病無心力衰竭或心肌梗死無快速性的心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）者60歲以上的老年患者

若存在上述提及的情況，不推薦β-阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。若存在上述提及的情況，不推薦β-阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天中國專家共識-◆-結論交感神經(jīng)過度激活是高血壓重要的發(fā)病機制之一，循證醫(yī)學證據(jù)表明β-阻滯劑具有明確的降壓療效和心血管保護作用。β-阻滯劑更適用于年輕、心率快、高腎型。尤其適用于合并有心肌梗死病史、心絞痛、快速心律失常（如心房顫動）及心力衰竭的患者β-阻滯劑更適用于年輕、心率快型尤其適用于合并有心肌梗死病史、心絞痛、快速心律失常（如心房顫動）及心力衰竭的患者第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者的降壓治療約20%高血壓患者患有糖尿病血壓達標可使其死亡率與主要不良心血管事件發(fā)生率降低50%強化血壓控制（<130/80mmHg)可使其主要心血管事件發(fā)生率進一步降低25%有效降壓可顯著減少糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者的降壓治療

血壓控制的目標值<130/80mmHg。

出現(xiàn)微量白蛋白尿，血壓在正常高值范圍內(nèi)的糖尿病患者應盡早開始降壓藥物治療。首選RAS阻滯劑（ACEI或ARB）

RAS阻滯劑應作為聯(lián)合治療的常規(guī)組分小劑量利尿劑治療

---糖尿病患者頑固性高血壓降壓治療的基石藥物。糖尿病患者是血壓達標率最低的人群。

第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天腎功能不全患者的降壓治療

嚴格控制血壓＜130/80mmHg

如果尿蛋白＞1克，則應更低。降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常（首選RAS阻滯劑）。為達到目標血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物，包括襻利尿劑。

第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天腦血管疾病患者的降壓治療

首選長效CCB有卒中或一過性腦缺血發(fā)作病史的患者，降壓治療可以顯著降低卒中復發(fā)率，也可以降低相關心血管事件的高發(fā)風險。降壓治療對高血壓患者及正常高值血壓的個體均有益。第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天冠心病患者的降壓治療

急性冠脈綜合征首選β阻滯劑、ACEI或ARB

對冠心病患者的降壓治療，舒張壓不能低于60mmHg。第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天心力衰竭患者的降壓治療

首選噻嗪或呋塞米類利尿劑，并合用β阻滯劑、ACEI/ARB和醛固酮拮抗劑。除非血壓難以控制或因為心絞痛，應避免對心力衰竭患者使用鈣拮抗劑。

第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天難治性高血壓定義：應用包括利尿劑在內(nèi)的3種足量藥物后，血壓仍不達標者。①要同時應用3種藥物，而不是依次應用②3種藥物是不同種類的藥物③劑量是最佳劑量，而不是上述中的足量。

第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天難治性高血壓---預測因素高齡、收縮壓高、左心室肥厚和肥胖均是難治性高血壓預測因素。慢性腎病(肌酐≥133μmol/L)是難治性高血壓的最強的預測因素。其他預測因素：糖尿病等第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天難治性高血壓---積極尋找原因

改善生活方式失?。ǚ逝帧⑿锞?、高鹽飲食）藥物源性（甘草片、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、口服避孕藥、減肥藥）

容量負荷過重（利尿劑治療不足、腎功能不全、高鹽攝入、醛固酮增多癥）阻塞性睡眠呼吸暫停、繼發(fā)性高血壓、嚴重靶器官損害第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天難治性高血壓---提高治療的依從性

合理的價格是保證患者依從性的重要因素之一。在我國，對需要自費用藥的患者，藥價是治療過程中需要特別考慮的問題。注意藥物的副作用：對不同的患者藥物的副作用各不相同，應根據(jù)藥物治療反應及時調(diào)整藥物的種類和劑量。

第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天假性難治性高血壓

單純診室高血壓--白大衣效應血壓測量有問題

◆測量前沒有讓患者靜坐休息

◆患者上臂粗但未使用較大的袖帶藥物依從性差

第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天阿司匹林-◆-高血壓高血壓患者首要死亡原因為血栓性事件(腦梗死、冠心病等)，因此預防血栓性疾病是高血壓治療的重要目標