高血壓腦出血教學(xué)查房

關(guān)于高血壓腦出血教學(xué)查房2010/09/26meiliman@

概述高血壓腦出血是指因長(zhǎng)期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語(yǔ)甚至意識(shí)障礙為其主要表現(xiàn)第2頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@

誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物

,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素疲勞如工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、睡眠不足、不規(guī)律,情緒激動(dòng)如與人爭(zhēng)執(zhí)、生氣、酗酒后過(guò)度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過(guò)于激動(dòng)時(shí),可使血壓在短時(shí)間內(nèi)驟然上升

,同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力

,可致使腦壓一過(guò)性增高,也可能誘發(fā)腦出血換季第3頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@

病理生理一方面，高血壓既是動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂另一方面，高血壓病的長(zhǎng)期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動(dòng)脈瘤（沒(méi)有患高血壓病的患者的腦動(dòng)脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動(dòng)脈的脂肪玻璃樣變、小動(dòng)脈壁形成夾層動(dòng)脈瘤等，可在血壓驟然升高時(shí)破裂出血第4頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@發(fā)病機(jī)制

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―

―

―

→壞死、破裂BP↑缺血缺氧第5頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@病理變化病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫第6頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@

出血部位出血的部位以殼核區(qū)最常見(jiàn)，表現(xiàn)最為典型，約占高血壓腦出血的50%以上，其出血是由于豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)枝破裂造成；分為外囊出血和內(nèi)囊出血兩類(lèi)；高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等。第7頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者；發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)血壓體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無(wú)前驅(qū)癥狀；突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識(shí)障礙，出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語(yǔ)、大小便失禁；出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、腦強(qiáng)直等癥狀上述癥狀體征可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰第8頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血量

<30ml或丘腦數(shù)毫升出血

對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲

輕型

雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視

失語(yǔ)

系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致臨床表現(xiàn)雙側(cè)殼核出血第9頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血

對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲

重型

高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致外囊出血：由于其對(duì)內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀。

臨床表現(xiàn)第10頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@腦橋出血腦干出血最常見(jiàn)部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡。

臨床表現(xiàn)橋腦出血第11頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無(wú)肢體癱瘓（常見(jiàn)臨床特點(diǎn)）。

重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。臨床表現(xiàn)小腦出血第12頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無(wú)意識(shí)障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。臨床表現(xiàn)第13頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@腦葉出血

頂葉出血最常見(jiàn)。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。臨床表現(xiàn)腦葉出血第14頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀(guān)呈血性（血液破入腦室）壓力增高。腦血管造影（動(dòng)脈瘤、血管畸形征象）血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化輔助檢查第15頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@50歲以上高血壓患者體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像診斷要點(diǎn)第16頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@控制腦水腫常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物對(duì)高血壓腦出血無(wú)效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等控制血壓血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓高于220/120mmHg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重

治療要點(diǎn)治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。第17頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@

手術(shù)治療外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。手術(shù)時(shí)機(jī)：早期或超早期（6小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，對(duì)于解除高顱壓，減輕血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的第18頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@

手術(shù)適應(yīng)癥出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核（外囊）及小腦出血。出血量：通常大腦半球出血量大于50ML，小腦出血大于10ML即有手術(shù)指征意識(shí)障礙：神志清醒的患者多不考慮手術(shù)。發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，就診時(shí)意識(shí)中度障礙者，應(yīng)積極手術(shù)治療。其他：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過(guò)高，≥200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴(yán)重疾患者，多不適于手術(shù)第19頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@腦出血后意識(shí)狀況的分級(jí)Ⅰ級(jí)清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅱ級(jí)嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅲ級(jí)淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級(jí)昏迷偏癱、瞳孔等大或不等Ⅴ級(jí)深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大分級(jí)

意識(shí)狀態(tài)主要體征術(shù)前意識(shí)狀況，有無(wú)意識(shí)障礙及其程度，可直接反映腦實(shí)質(zhì)受累或受損情況。第20頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@基于分級(jí)的手術(shù)指征Ⅰ級(jí)患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不需手術(shù)。但當(dāng)出血量較大（>30ml）時(shí)也可考慮血腫清除，以加速或有利于恢復(fù)。Ⅴ級(jí)患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮Ⅲ級(jí)患者最適宜手術(shù)治療Ⅱ級(jí)Ⅳ級(jí)患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)，但Ⅱ級(jí)如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定Ⅳ級(jí)如高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計(jì)預(yù)后不佳者，也可考慮手術(shù)第21頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@

手術(shù)禁忌癥出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入深昏迷的發(fā)病后血壓過(guò)高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者腦干出血者第22頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@

手術(shù)方法開(kāi)顱血腫清除術(shù)穿刺吸除血腫鎖孔微創(chuàng)技術(shù)顯微外科第23頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@

病情簡(jiǎn)介患者，徐佩銘，男，67歲，系“高血壓腦出血術(shù)后2天”入院，患者兩天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭痛半嘔吐，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診行頭顱CT示：左側(cè)顳頂枕出血伴腦內(nèi)血腫”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給于腦內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后氣管切開(kāi)等處理；患者術(shù)后第二日，呼吸不平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入我院ICU行對(duì)癥支持治療，查體：神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，左側(cè)頭部引流管一根，氣管切開(kāi)，左側(cè)肢體自主活動(dòng)，右側(cè)上下肢偏癱，肌張力偏低，留置導(dǎo)尿。第24頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@

病情簡(jiǎn)介病情基本平穩(wěn)后于2010.09.20.4pm轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。T38.8oC,P107次/分，R28次/分,Bp140/93mmHg,SPO298%，左側(cè)硬膜外引流管外接引流袋，引流通暢，未見(jiàn)明顯液體引出，切口敷料外觀(guān)干燥，氣管切開(kāi)，留置胃管，保留導(dǎo)尿通暢，轉(zhuǎn)入我科后予繼續(xù)抗感染、支持等補(bǔ)液治療，體溫高，予溫水檫浴。2010.09.20.8pm:測(cè)體溫37.6oC，血糖28.4mmol/L遵醫(yī)囑予0.9%NS50ml+RI50u靜脈泵入，監(jiān)測(cè)血糖。第25頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@

病情簡(jiǎn)介2010.09.21-2010.09.26：患者一般情況穩(wěn)定，左測(cè)硬膜外引流管于9.21日晨拔除，生命體征基本平穩(wěn)，對(duì)癥治療按時(shí)執(zhí)行，胰島素繼續(xù)靜脈泵入維持中，血糖在7.8-14.4mmol/L之間，保留導(dǎo)尿通暢，按時(shí)翻身、拍背，氣切護(hù)理，霧化吸入、等，按時(shí)給予鼻飼流質(zhì)飲食，基礎(chǔ)護(hù)理按時(shí)執(zhí)行，第26頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@

護(hù)理診斷2010/09/26meiliman@清理呼吸道低效有顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)軀體活動(dòng)障礙護(hù)理診斷體溫過(guò)高血糖不穩(wěn)定有再出血的可能有感染的危險(xiǎn)有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量有壓瘡的危險(xiǎn)第27頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P:I:2010.09.20O:2010.09.24

患者09.20物理降溫后復(fù)測(cè)體溫37.8oc,未再出現(xiàn)體溫升高。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化和生命體征變化，如有異常并及時(shí)通知醫(yī)生；遵醫(yī)囑予物理降溫，必要時(shí)予藥物降溫；嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理；出汗多者及時(shí)更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥；做好口腔護(hù)理、氣切護(hù)理等各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理；囑家屬多喂水，以滿(mǎn)足機(jī)體消耗，必要時(shí)遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液；調(diào)節(jié)病室內(nèi)合適的溫濕度，定期消毒，減少陪客探視。體溫過(guò)高—與留置引流管、尿管、氣管切開(kāi)有關(guān)2010.09.20第28頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P:I:2010.09.20O:2010.09.26患者呼吸道通暢，血氧正常，

密切觀(guān)察呼吸及血氧情況，并定時(shí)聽(tīng)診肺部痰鳴音；及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；定時(shí)濕化呼吸道，避免痰液粘稠、結(jié)痂，必要時(shí)給予霧化吸入；按時(shí)翻身拍背，抬高床頭30o,病情允許可以適當(dāng)振動(dòng)排痰，保持適宜的病室溫濕度；給予氧氣3L/min吸入.做好氣切護(hù)理；意識(shí)好轉(zhuǎn)后加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)深呼吸，自主排痰。清理呼吸道低效—與意識(shí)障礙不能自主咳痰有關(guān)2010.09.20第29頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P:I:2010.09.20O:2010.09.26患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高密切觀(guān)察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，24h監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)意識(shí)加深等顱內(nèi)壓升高及時(shí)通知醫(yī)生處理；按時(shí)遵醫(yī)囑使用脫水利尿及降顱壓藥，并注意觀(guān)察藥物療效及副作用，控制液體入量和輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量；囑絕對(duì)臥床休息，搬動(dòng)病人時(shí)動(dòng)作要輕，床頭抬高30o保持病室安靜，減少陪客。有顱內(nèi)壓增高危險(xiǎn)—與原發(fā)病高血壓腦出血有關(guān)2010.09.20第30頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P:I:2010.09.20O:2010.09.26患者肌張力無(wú)明顯改善，家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護(hù)理按時(shí)翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防止墜床；盡量避免在患側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，測(cè)血壓等；定時(shí)按摩患側(cè)肢體，及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，協(xié)助肢體被動(dòng)活動(dòng)促進(jìn)患肢血運(yùn)；保暖，避免受涼，隨時(shí)觀(guān)察患肢的皮膚溫度；做好生活護(hù)理。軀體活動(dòng)障礙—與原發(fā)病致肢體偏癱有關(guān)2010.09.20第31頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P:I:2010.09.21O:2010.09.26患者的血糖在胰島素的控制下保持在比較平穩(wěn)的范圍定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，并根據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素泵的

速度；遵醫(yī)囑正確使用胰島素，并隨時(shí)觀(guān)察胰島素的作用和

低血糖反應(yīng)，并警惕高滲性昏迷的發(fā)生；嚴(yán)格無(wú)菌操作，保護(hù)好測(cè)血糖處的皮膚；遵醫(yī)囑使用抗生素，控制感染，并做好各管道的護(hù)理；給予營(yíng)養(yǎng)富含維生素、纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、

低膽固醇流質(zhì)飲食，控制總熱量，限糖限鹽。血糖不穩(wěn)定—與血糖代謝異常有關(guān)2010.09.21第32頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P:I:2010.09.21O:2010.09.26患者目前營(yíng)養(yǎng)狀況較好向患者家屬介紹營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)疾病的支持和恢復(fù)的重要性，以及合理的飲食，達(dá)到給予病人合理的營(yíng)養(yǎng)；給予營(yíng)養(yǎng)富含維生素、纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、

低膽固醇流質(zhì)飲食，控制總熱量，限糖限鹽；正確進(jìn)行鼻飼流質(zhì)飲食，注意適當(dāng)?shù)臒o(wú)菌操作；定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并隨時(shí)對(duì)鼻飼飲食作出

調(diào)整，必要時(shí)給予能全力等全營(yíng)養(yǎng)素，或腸外營(yíng)養(yǎng)；監(jiān)測(cè)體重、尿量、白蛋白及血紅蛋白等值。營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量—與意識(shí)障礙不能進(jìn)食有關(guān)2010.09.21第33頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P:I:2010.09.21O:2010.09.26患者入我科后未出現(xiàn)顱內(nèi)再出血密切觀(guān)察患者的意識(shí)瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)

血壓突然升高或降低過(guò)多，瞳孔散大或不等大，脈搏

和呼吸的變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理；密切觀(guān)察引流管內(nèi)有無(wú)新鮮血液引出，應(yīng)考慮有再出

血，及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)做好開(kāi)顱止血準(zhǔn)備；遵醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物，并觀(guān)察藥物的療效；遵醫(yī)囑及時(shí)行CT檢查；保持病室內(nèi)安靜，無(wú)噪音，減少陪客探視，減少不良

刺激。有再出血的可能—與原發(fā)病和外界刺激有關(guān)2010.09.21第34頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010/09/26meiliman@護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P:I:2010.09.21O:2010.09.26患者入我科后未發(fā)生繼發(fā)感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理，如picc等；監(jiān)測(cè)體溫，每四小時(shí)一次，體溫升高給予物理降溫；按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀(guān)察藥物療效；定時(shí)翻身、拍背，振動(dòng)排痰，促進(jìn)痰液排出；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如氣切護(hù)理、口腔護(hù)理會(huì)陰擦洗等；定時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行血培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)；室內(nèi)通風(fēng)、保暖，嚴(yán)防感冒；有感染的危險(xiǎn)—與留置尿管、氣管切開(kāi)、長(zhǎng)期臥床等有關(guān)2010.09.21第35頁(yè),共