骨質(zhì)疏松骨折診療指南解讀

關(guān)于骨質(zhì)疏松骨折診療指南解讀骨質(zhì)疏松骨折的危害全球2億人患骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率居常見病、多發(fā)病第7

位我國60歲以上骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率男性60.7%

女性90.8%美國骨質(zhì)疏松骨折150萬人/年與骨質(zhì)疏松骨折相關(guān)的死亡率超過乳腺癌，宮頸癌和子宮體癌死亡率的總和第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松骨折防治現(xiàn)狀社會乃至醫(yī)務(wù)界未引起足夠重視對骨質(zhì)疏松癥藥物治療了解不充分認(rèn)識不統(tǒng)一，治療不規(guī)范骨質(zhì)疏松骨折特點未完全掌握骨折愈合緩慢，內(nèi)固定物容易松動再骨折機(jī)率加大第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松骨折防治現(xiàn)狀引起骨折的原發(fā)疾病未得到應(yīng)有的治療醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)患矛盾加劇第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天概述本指南所稱的骨質(zhì)疏松骨折（脆性骨折）指原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強(qiáng)度減低，在日常活動中受到輕微暴力即可發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果。常見的骨折部位是脊柱、髖部、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天概述⑤同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險明顯增大⑥多見于老年人群，常并發(fā)其他器官或系統(tǒng)的疾病⑦致殘率、致死率較高①發(fā)生快速骨丟失，骨質(zhì)疏松癥加重②多為粉碎性骨折，復(fù)位困難③內(nèi)固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收④易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合骨質(zhì)疏松骨折的特點及治療難點因此，骨質(zhì)疏松骨折的治療有別于一般的創(chuàng)傷性骨折，既要重視骨折本身的治療，也要積極治療骨質(zhì)疏松癥第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天診斷與鑒別診斷(一)臨床表現(xiàn)(二)影像學(xué)檢查(三)骨密度檢查(四)實驗室檢查(五)鑒別診斷(六)診斷標(biāo)準(zhǔn)第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)骨折的一般表現(xiàn)：疼痛、壓痛、腫脹和功能障礙。但骨質(zhì)疏松骨折患者也可沒有疼痛或僅有輕微疼痛，或表現(xiàn)為原有疼痛加重。功能障礙也可很輕微，甚至患肢仍可活動骨折的特有表現(xiàn)：畸形、骨擦感（音）、反?；顒印５灿谢颊甙l(fā)生骨質(zhì)疏松骨折后缺乏上述典型表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)：身高變矮、脊柱側(cè)凸或駝背畸形等第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查X線：骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、骨髓腔擴(kuò)大等。攝片范圍應(yīng)包括損傷部位的鄰近關(guān)節(jié)，髖部骨折應(yīng)包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，脊柱骨折應(yīng)結(jié)合查體確定投照部位及范圍CT：能夠準(zhǔn)確顯示骨折粉碎程度及椎管內(nèi)壓迫情況，CT三維成像技術(shù)能清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折MRI：對于發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折以及鑒別新鮮或陳舊性骨折具有重要意義第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨密度檢查DXA測定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人骨峰值不足1個標(biāo)準(zhǔn)差屬正常（T值≥-1.0SD）；降低1~2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨量低下或骨量減少（-2.5SD＜T值＜-1.0SD）；降低程度等于或大于2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松（T值≤-2.5SD）；降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時伴有一處或多處骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松臨床常用測量部位是L1~L4

腰椎及髖部第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查可檢測血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25（OH）VitD和甲狀旁腺激素等可檢測骨代謝和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)（包括骨形成和骨吸收指標(biāo)），以便進(jìn)行骨轉(zhuǎn)換分型，評估骨丟失速率、病情進(jìn)展及再骨折風(fēng)險，選擇干預(yù)措施聯(lián)合生化指標(biāo)檢測與評估優(yōu)于單一骨密度或骨生化指標(biāo)檢測第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷注意與骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨腫瘤以及甲狀旁腺功能亢進(jìn)等其他代謝性骨病導(dǎo)致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折進(jìn)行鑒別第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史及臨床表現(xiàn)等因素，以及影像學(xué)檢查、骨密度檢查等結(jié)果進(jìn)行綜合分析第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松骨折的治療原則復(fù)位固定功能鍛煉抗骨質(zhì)疏松治療理想的治療是上述四者的有機(jī)結(jié)合

在骨質(zhì)疏松骨折外科治療的同時，特別強(qiáng)調(diào)積極治療骨質(zhì)疏松癥第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天治療原則在盡可能不加重局部血運障礙的前提下將骨折復(fù)位，在骨折牢固固定的前提下盡可能早期進(jìn)行功能鍛煉合理選擇抗骨質(zhì)疏松藥物強(qiáng)調(diào)個體化治療，應(yīng)根據(jù)骨折部位、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度和患者全身狀況，權(quán)衡非手術(shù)與手術(shù)治療的利弊第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天治療原則整復(fù)和固定以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復(fù)傷前生活質(zhì)量為目的盡量選擇創(chuàng)傷小、對關(guān)節(jié)功能影響少的方法，不應(yīng)強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，而著重于組織和功能恢復(fù)第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天治療原則確需手術(shù)治療者，要考慮骨質(zhì)疏松骨折的特點，酌情采取以下措施使用特殊內(nèi)固定器材使用應(yīng)力遮擋較少的內(nèi)固定器材采用特殊的內(nèi)固定技術(shù)采用內(nèi)固定強(qiáng)化技術(shù)骨缺損嚴(yán)重者，可采用自體或異體骨移植以及生物材料充填視骨折固定的牢固程度，骨折部位及患者的全身情況，酌情選用外固定第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天治療原則康復(fù)治療強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行肌肉、關(guān)節(jié)的被動和主動鍛煉，盡早活動未固定的關(guān)節(jié)，減少臥床時間重視全身狀況的改善，積極防治下肢深靜脈血栓（DVT）、墜積性肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發(fā)癥，降低致殘率及病死率第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要概述常見骨折部位、特點及外科治療抗骨質(zhì)疏松癥治療預(yù)防第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天常見骨折部位、特點及外科治療

脊柱骨折髖部骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折肱骨近端骨折第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天脊柱骨折是骨質(zhì)疏松骨折最常見的部位，主要包括椎體壓縮骨折和椎體爆裂骨折，往往外傷較輕，或無明顯外傷史，易漏診或誤診第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天脊柱骨折診斷主要依據(jù)是外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱側(cè)凸或脊柱后凸、X線平片顯示骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、椎體楔形變或雙凹變形等骨密度測定通常采用DXA法，可確定骨質(zhì)疏松的程度第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天脊柱骨折CT可確定骨折類型、椎體破壞程度及椎管內(nèi)壓迫情況MRI可顯示脊髓、神經(jīng)受壓迫狀況，并有助于新鮮骨折和陳舊骨折的鑒別第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天脊柱骨折椎體爆裂骨折無神經(jīng)壓迫癥狀者，可采取非手術(shù)治療椎體爆裂骨折伴神經(jīng)壓迫癥狀者，可手術(shù)行神經(jīng)減壓、骨折復(fù)位、內(nèi)固定及脊柱融合治療椎體壓縮骨折程度較輕（高度丟失<1/3）、疼痛不劇烈者，可采取非手術(shù)治療第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天脊柱骨折椎體壓縮骨折程度明顯（高度丟失>1/3）、椎體后壁尚完整、疼痛明顯、經(jīng)保守治療效果不明顯者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)治療經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)是可采用的微創(chuàng)手術(shù)治療措施第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天脊柱骨折脊柱骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生，預(yù)示全身骨強(qiáng)度明顯降低，新的脊柱骨折或非脊柱骨折的危險性明顯增加，是強(qiáng)化治療和預(yù)防跌倒的重要時期第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天髖部骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，致畸致殘率高、康復(fù)緩慢、病死率高若骨折移位不明顯或為嵌插骨折，或一般情況較差無法耐受手術(shù)者，可非手術(shù)治療非手術(shù)治療包括臥床、牽引、支具固定、營養(yǎng)支持等手術(shù)治療包括外固定架、內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換（人工股骨頭置換、人工全髖關(guān)節(jié)置換）等第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天髖部骨折老年患者股骨頸骨折不愈合率高、股骨頭壞死率高，若移位不明顯，經(jīng)牽引復(fù)位后可采用空心螺釘內(nèi)固定若內(nèi)固定療效不確切，年齡較大者可考慮人工股骨頭置換或人工全髖關(guān)節(jié)置換選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關(guān)節(jié)置換，主要根據(jù)患者年齡、全身狀況、預(yù)期壽命、髖臼有無破壞而定第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天髖部骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折有移位者可切開復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定包括髓內(nèi)固定和髓外固定，可根據(jù)患者具體情況及術(shù)者經(jīng)驗選擇對于骨質(zhì)量較差者，髓內(nèi)固定更符合生物力學(xué)的要求第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天橈骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性骨折，常累及關(guān)節(jié)面，骨折愈合后易殘留畸形和疼痛，造成腕關(guān)節(jié)和手部功能障礙治療多采用手法閉合復(fù)位，石膏或小夾板外固定，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及正常的掌傾角和尺偏角對累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折、手法復(fù)位不滿意者可采用手術(shù)治療?？筛鶕?jù)骨折的具體情況選用外固定支架、切開復(fù)位內(nèi)固定等術(shù)式第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肱骨近端骨折無移位肱骨近端骨折可采用非手術(shù)治療，有移位的肱骨近端骨折經(jīng)手法復(fù)位不滿意后可考慮手術(shù)治療第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肱骨近端骨折非手術(shù)治療主要行頸腕吊帶懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部支具固定等手術(shù)治療可根據(jù)患者情況采用切開復(fù)位內(nèi)固定或人工關(guān)節(jié)置換等。切開復(fù)位內(nèi)固定可采用肱骨近端解剖型鋼板或鎖定加壓鋼板，其松動概率小，對周圍軟組織干擾少，適合于骨質(zhì)疏松骨折的治療第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天肱骨近端骨折克氏針、螺釘、張力帶鋼絲操作簡便，對組織損傷小，在保證肱骨頭頸固定牢靠的前提下可用來固定肱骨大結(jié)節(jié)，但對于嚴(yán)重粉碎性骨折不適用對高齡肱骨近端三部分或以上的嚴(yán)重粉碎性骨折患者，可考慮行人工肱骨頭置換術(shù)第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要概述常見骨折部位、特點及外科治療抗骨質(zhì)疏松癥治療預(yù)防第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天抗骨質(zhì)疏松癥治療

在骨質(zhì)疏松骨折外科治療的同時，特別強(qiáng)調(diào)積極治療骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)措施藥物治療骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)措施堅持健康生活方式攝入富含維生素D、鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食避免嗜煙、酗酒慎用影響骨代謝的藥物進(jìn)行適度的肌力鍛煉和康復(fù)治療第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)措施攝入適量鈣劑可減緩骨量丟失，改善骨礦化用于治療骨質(zhì)疏松癥時，鈣劑應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用攝入適量維生素D有利于增進(jìn)鈣在胃腸道的吸收，促進(jìn)骨基質(zhì)礦化，減少尿鈣排出，增強(qiáng)肌肉力量，改善神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)及平衡能力第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松骨折藥物治療目的：抑制全身骨量進(jìn)一步丟失，改善骨質(zhì)量，提高骨強(qiáng)度防止發(fā)生再次骨折在不妨礙骨折愈合的前提下治療骨質(zhì)疏松癥第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松骨折藥物治療根據(jù)患者具體情況考慮選用下列藥物臨床應(yīng)用表明能夠改善患者相關(guān)癥狀、增加骨礦密度、減少骨丟失、降低脆性骨折發(fā)生率的中草藥制劑可以酌情選用BisphosphonatesCalcitoninEstrogenPTH1-34SERMsStrontium第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨折后抗骨質(zhì)疏松藥物用藥建議治療目標(biāo)治療方案降鈣素雙膦酸鹽鍶鹽SERMs雌激素PTH片段。。。+活性維生素D3+活性維生素D3第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議八點建議2關(guān)于活性維生素D38其他3關(guān)于降鈣素4關(guān)于雙膦酸鹽7關(guān)于中草藥6關(guān)于鍶鹽5關(guān)于SERMs1關(guān)于鈣劑第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議鈣吸收主要在腸道，故鈣劑補(bǔ)充以口服效佳適量補(bǔ)鈣，鈣需要量為800~1200mg/d，如飲食中鈣供給不足可選擇口服補(bǔ)鈣，分次補(bǔ)充應(yīng)充分考慮骨質(zhì)疏松骨折患者的快速骨丟失，此階段補(bǔ)鈣劑量應(yīng)酌情加大鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，避免過量攝入后發(fā)生腎結(jié)石或心血管疾?。P(guān)于鈣劑）第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天活性維生素D3

能夠增進(jìn)腸鈣吸收，促進(jìn)骨形成和骨礦化，有助于增強(qiáng)肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止跌倒傾向建議老年骨質(zhì)疏松骨折患者補(bǔ)充活性維生素D3，一般成年人劑量為0.25~0.5μg/d應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣或尿鈣骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議（關(guān)于活性維生素D3

）第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天降鈣素能夠提高骨密度、改善骨質(zhì)量、增強(qiáng)骨的生物力學(xué)性能，對降低椎體骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率有明顯作用骨質(zhì)疏松骨折患者早期應(yīng)用降鈣素治療既可止痛，又能改善或防止快速骨丟失一般劑量為鮭魚降鈣素皮下或肌肉注射50IU/d，鼻噴劑200IU/d少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，一般可在數(shù)小時內(nèi)自行緩解，有明顯藥物過敏史者禁用骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議（關(guān)于降鈣素）第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風(fēng)險及再骨折發(fā)生率推薦使用的雙膦酸鹽包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸鈉等目前阿侖膦酸鈉有口服70mg（片）/w和/或10mg（片）/d，應(yīng)在當(dāng)日首次就餐前30分鐘一杯清水送服，服藥后至少30分鐘內(nèi)避免躺臥對臥床患者應(yīng)慎重考慮使用該類藥物的依從性主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議（關(guān)于雙膦酸鹽）第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天SERMs在提高骨密度、降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率方面有良好療效一般劑量為雷洛昔芬60mg（片）/d，服藥時間不受飲食影響少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女不宜使用，有靜脈栓塞病史及血栓傾向者（如長期臥床、久坐）禁用骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議（關(guān)于SERMs）第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天鍶鹽具有雙重作用機(jī)制，可提高骨強(qiáng)度，降低椎體及髖部骨折的