支氣管哮喘防治指南2020年版

支氣管哮喘防治指南

2020年版支氣管哮喘指南的更新2020200820032

0

1

6哮喘的定義流行病學(xué)診斷哮喘的評(píng)估目

錄CONTENTS一、支氣管哮喘的定義哮喘是由等多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)

發(fā)作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或者咳嗽等癥狀，同時(shí)伴有氣道高反應(yīng)性和

可變得氣流受限，隨著病程延長(zhǎng)可致氣道結(jié)構(gòu)改變，即氣道重塑。哮喘是一種

異質(zhì)性疾病，具有不同的臨床表型。二

、流行病學(xué)患病率吸煙，非母乳喂養(yǎng)、肥胖、寵物

飼養(yǎng)、一級(jí)親屬患有哮喘、過敏

性鼻炎、花粉癥以及本人患有過

敏性鼻炎、濕疹均為哮喘發(fā)病的

危險(xiǎn)因素2015年的全國(guó)人口普查我國(guó)20歲以上的人群應(yīng)該有4570萬哮喘

患者支氣管哮喘患病率，全球患者

3.58億亞洲的成人哮喘患病率為0.7%-11.9%,近年來呈上升趨勢(shì)二

、流行病學(xué)控制現(xiàn)狀哮喘全球防治創(chuàng)議(GINA)201730個(gè)省市3875例患者

城區(qū)哮喘的總體控制率為28%治療目標(biāo)：總體控制三、診斷

(1)典型哮喘診斷的標(biāo)椎1、典型哮喘的臨床癥狀及體征2、

可變氣流受限的客觀檢查3、有癥狀，符合氣流受限客觀檢查中任一項(xiàng)4、除外其他疾病)C--------------3e---------------三、診斷

(1)診斷的標(biāo)椎可變氣流受限的客觀檢查(1)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性(吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1

增加>12%,且FEV1

絕對(duì)值增加>200ml);或抗炎治療4周后與基線值比較FEV1增加>12%,且

FEV1絕對(duì)值增加>200ml

(除外呼吸道感染)。(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；

一般應(yīng)用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿或組胺，通常以

吸入激發(fā)劑后FEV1下降≥20%,判斷結(jié)果為陽性，提示存在氣道高反應(yīng)性。(3)呼氣流量峰值(peak

expiratory

flow,PEF)平均每日晝夜變異率(至

少連續(xù)7d每日PEF晝夜變異率之和/總天數(shù)7)>10%,或PEF周變異率{(2周內(nèi)最高PEF值-最低PEF值)/[(2周內(nèi)最高PEF值+最低PEF)×1/2]

×100%}>20%。三、診斷

(2)不典型哮喘的診斷1、

咳嗽變異性哮喘：咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，無喘息、氣促等典型哮喘的癥狀和體征，具備氣流受限的客觀檢查的任何一條，除外其他疾病，按哮喘治療有效。2、

胸悶變異性哮喘：胸悶為唯一或主要癥狀，無喘息、氣促等典型哮喘的癥狀和體征，具備氣流受限的客觀檢查的任何一條，除外其他疾病。3、

隱匿性哮喘：指無反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，但長(zhǎng)期存

在氣道反應(yīng)性增高者，部分可發(fā)展為有癥狀的哮喘。三、診斷

(

3

)

分

期根據(jù)臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床控制期。哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重，并

以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀。臨床控制期是指患者無喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀4周以

上，1年內(nèi)無急性發(fā)作，肺功能正常。嚴(yán)重程度的分級(jí)：(1)初始治療時(shí)對(duì)哮喘嚴(yán)重程度的判斷，對(duì)患者選擇藥物治療方案十分重

要?？筛鶕?jù)白天、夜間哮喘癥狀出現(xiàn)的頻率和肺功能檢查結(jié)果，將慢性持續(xù)

期哮喘病情嚴(yán)重程度分為間歇狀態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級(jí)(表1)。(2)根據(jù)達(dá)到哮喘控制所采用的治療級(jí)別來進(jìn)行分級(jí)，在臨床實(shí)

踐中更實(shí)用。輕度哮喘：經(jīng)過第1級(jí)、第2級(jí)治療能達(dá)到完全控制者；中度哮

喘：經(jīng)過第3級(jí)治療能達(dá)到完全控制者；重度哮喘：需要第4級(jí)或第5級(jí)治療

才能達(dá)到完全控制，或者即使經(jīng)過第4級(jí)或第5級(jí)治療仍不能達(dá)到控制者。三、診斷

(3)分級(jí)臨

床

特

點(diǎn)

：癥

狀

<

每

周

1

次短

暫

出

現(xiàn)夜

間

哮

嗟

癥

狀

≤

每

月

2

潑FEV1占預(yù)計(jì)值%280%或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF變異率<20%

癥狀2每周1次，但式每由1次可

能

影

響

活

動(dòng)

和

播

眠夜間哮喘癥狀>每月2次、但發(fā)每周1次：FEV1預(yù)計(jì)值%≥80%或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF變異率為20%~30%

每

日

有

癥

狀景細(xì)向活

動(dòng)

和睡

眠夜間哮喘癥狀2每周1次FEV1占預(yù)計(jì)值%為60%~79%或PEF為60%~79%個(gè)人最佳值，PEF變異率>30%每

日

有

癥

狀頻

繁

出

現(xiàn)經(jīng)

第

出

現(xiàn)

夜

間

哮

喘

癥

狀體

力

活

動(dòng)

受

限FEV

1

占預(yù)計(jì)

值%

<

6

0

%

或

P

E

F

×

6

0

%

個(gè)

入

最

佳

值

，

P

E

F

變

異

率

*

3

0

%三、診斷

(3)分級(jí)表1病情產(chǎn)重程度的分級(jí).!分

級(jí)間

歇

狀

態(tài)

(

第

1

級(jí)

)輕

度

持

續(xù)

(

第

2

級(jí)

)重

度

持

續(xù)

(

第

4

級(jí)

)中

度

持

續(xù)

(

第

3

級(jí)

)三、診斷

(3)分級(jí)2.

急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)(表2):哮喘急性發(fā)作程度輕重不一

，可在數(shù)

小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出

正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療三、診斷

(3)分級(jí)表2哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)

輕度

中

度

重度

危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)

休息時(shí)

休息時(shí)，明顯體

位可平臥喜坐位端坐呼吸端坐呼吸或平臥講話方式

連續(xù)成句

單句

單詞

不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無

有

大汗淋灣大汗淋灣呼吸頻率輕度增加

增

加常>30次/min第>30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征

第無

可有

常有

胸腹矛盾呼吸哮鳴音

散在，呼吸末期

響亮、彌散響亮、彌散

減弱、乃至無脈率(次/min)

<100

100~120>120

脈率變慢或不規(guī)則奇脈

無，<10

mmHg

可有，10~25mmHg常有，10~25

mmHg(成人)無，提示呼吸肌疲勞最初支氣管舒張劑治療后PEF占預(yù)計(jì)值%或個(gè)人最佳值%>80%

60%~80%

<60%或100L/min或作用時(shí)間<2h無法完成檢測(cè)PaOz(吸空氣，mmHg)

正常

≥60<60<60PaCO?(mmHg)<45

≤45

>45

>45SaO?(吸空氣，%)

>95

91~95≤90

≤90pH值正常正常正常或降低降

低注：只要符合某一嚴(yán)重程度的指標(biāo)≥四項(xiàng)，即可提示為該級(jí)別的急性發(fā)作；1mmHg=0.133

kPa四、哮喘的評(píng)估評(píng)估的內(nèi)容

評(píng)估的方法四、哮喘的評(píng)估內(nèi)容·1.評(píng)估患者的臨床控制水平：根據(jù)患者的癥狀、用藥情況、肺功能檢查結(jié)果等復(fù)合指標(biāo)將患者分為完全控制、部分控制和未控制(表3)。據(jù)此來確定治療方案和調(diào)整控制用藥?！?.評(píng)估患者有無未來急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素：哮喘未控制、持續(xù)接觸過敏原、有下文所述的合并癥、用藥不規(guī)范、依從性差以及在過去一年中曾有過因哮喘急性發(fā)作而看急診或住院等，都是未來急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素。·5.評(píng)估患者是否有合并癥：哮喘常見合并癥包括變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、

胃食管反流、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、阻塞性睡眠

呼吸暫停低通氣綜合征、抑郁和焦慮等。部分慢性中重度持續(xù)性哮喘

患者，即使吸入支氣管舒張劑，其FEV1/FVC

仍<0.7,可能是哮喘未控制，或合并有慢性阻塞性肺疾病。應(yīng)仔細(xì)詢問病史，必要時(shí)作相關(guān)

檢查，以明確是否存在合并癥。四、哮喘的評(píng)估內(nèi)容呼出氣一氧化氮FeNO測(cè)定可以作為評(píng)估

氣道炎癥類型和哮喘控制

水平的指標(biāo)，可以用于預(yù)判和評(píng)估吸入激素治療的

反應(yīng)肺功能肺通氣功能指標(biāo)FEV1和

PEF

反應(yīng)氣道阻塞的嚴(yán)重

程度，峰流速儀的優(yōu)點(diǎn)，方便簡(jiǎn)單，自我監(jiān)測(cè)。癥狀有無胸悶、氣促、咳嗽、

·夜間憋醒四、支氣管哮喘的主要評(píng)估方法哮喘控制測(cè)試。ACT

表473

4

5在過去4周內(nèi),在工作、學(xué)習(xí)或家中,有多少時(shí)候哮喘妨礙您進(jìn)行日?；顒?dòng)?第二節(jié)大多詞有些時(shí)候極少時(shí)候

沒有在過去4周內(nèi),您有多少次呼吸困難?每鐵不1次紙吹每周3~6次每周1~2次金育在共內(nèi)，方游狀(想城脫準(zhǔn)顧商)有孝

端的

控

制

測(cè)

試AT

上飲

次沒消過去4周內(nèi),您有多少次使用急救藥物治療(如沙丁胺醇)?添加標(biāo)繁現(xiàn)址鐵w次每周2~3次每周1次或更少?zèng)]有您如何評(píng)估過去4周內(nèi)怒的哮嗟控制情況?沒有控制

控制很差有所控制

控制良好

完全控制注:評(píng)分方法:第一步:紀(jì)錄每個(gè)問題的得分;第二步:將每一題的分?jǐn)?shù)相加得出總分;第三步:ACT評(píng)分的意義:評(píng)分20~25分,代表哮喘控制良好;16~19分,代表哮喘控制不佳;5~15分,代表哮性地生舊主研應(yīng)利假左表4ACT問卷及其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四、

支氣管哮喘的主要評(píng)估方法痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)°數(shù)>2.5%抗炎后降低，也是評(píng)估激素治療反應(yīng)性的指標(biāo)血清總IgE和過敏原特異性lgE,診斷過敏性哮喘的重要依據(jù)之一，也是作為使用抗lgE單克隆抗體治療選擇劑量的依據(jù)。外周血的嗜酸性粒細(xì)胞，300/ul,

也是評(píng)估抗炎作

用是否有效的指標(biāo)LOCOLOCO五、哮喘的鑒別診斷有相同哮喘樣癥狀的疾病變應(yīng)性支氣管曲霉菌病左心功能

不全上氣道阻

塞性疾病慢性阻塞

性肺疾病六

、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療6、針對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施

1、脫離過敏源06

015、調(diào)整治療方案05

022、哮喘治療的目標(biāo)和一般原則4、制定治療計(jì)劃3、

藥物0403六、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療(藥物)·治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物，以及重度哮喘的附加治療藥物。(1)控制藥物：需要每天使用并長(zhǎng)時(shí)間維持的藥物，這些藥物主要通過

抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入性糖皮質(zhì)激素(inhalecorticosteroids,ICS)、全身性激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑

(long-acting

inhale

bete2-agonist,LABA)、緩釋茶堿、甲磺司特、色甘酸鈉等。

(2)緩解藥物：又稱急救藥物，這些藥物在有癥狀時(shí)按需使用，通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括速效吸入和短效口服β2受

體激動(dòng)劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿和全身性激素等。

(3)重度哮喘的附加治療藥物：主要為生物靶向藥物，如抗IgE單克隆抗體、抗IL-5單克隆抗體、抗IL-5受體單克隆抗體和抗IL-4受體單克隆抗體等，其他還有大環(huán)內(nèi)酯

類藥物等(詳見重度哮喘章節(jié))。六、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療(藥物)1.

糖皮質(zhì)激素·

糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的為首選遼徑。

(1)

吸入給藥：TCS

高

部

抗炎

作

用強(qiáng)，藥

物

直接

作

用

于

呼吸

道，所

需

劑

量

較

小

，

全

身

性

不良

反

應(yīng)

較復(fù)合)十制劑用于維持加緩解治療(證方據(jù)案等「

,

C(S

據(jù)等

),特

羅

均可明顯提高治療效果?！?/p>

(2)口服給藥：對(duì)于大劑量ICS+LABA

仍不能控制的慢性重度持續(xù)性哮喘，可以附加小劑量口服激素(OCS)

維持治

。一般使用半衰期較短的激素了如潑尼秘等),推薦來用每矢或隔關(guān)清晨頓般給藥的分式

減

少

外

源

性

激

素

對(duì)訂

下腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的每白維持劑量最好

≤10mg藥物。慢性持續(xù)期哮喘主要通過吸入和已服途徑給藥，吸入藥

物二丙酸倍氯米松(pMDI,標(biāo)準(zhǔn)顆粒，HFA二丙酸倍氯

米

松

(

p

M

DI,

超

細(xì)

顆

粒，H

F

A

)

布地

親

德

(

D

PI)環(huán)索親德

(p

M

DI,超

細(xì)

顆

粒，HF

A

)丙酸氟替卡松

(D

PI)丙酸氟替卡松

(

p

M

DI,標(biāo)準(zhǔn)

顆

粒，H

F

A)糠酸莫

米

松

(

D

PI

)糠酸莫米

松

(

p

M

DI,

標(biāo)

準(zhǔn)

顆

粒，H

F

A)

糠酸氟替卡松(DPI)六、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療(藥物)每

日

劑

量

(

u

g

)

中

劑

量>500～1000>200～400>400～800>160～320>250～500>250～500200200～400100表6

成人和青少年(12歲及以上)臨床上常用的ICS每日低、中、高劑量高

劑

量>1000>400>800>320>500>500400>400200注

：pMDI:

定量氣霧吸入劑；HFA:

氫氟烷烴拋射劑；

DPI:干粉吸入劑低

劑

量200～500100～200

200～400

80~160100～250

100~250六、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療(藥物)·2.β2受體激動(dòng)劑：此類藥物較多，可分為短效、長(zhǎng)效以及超長(zhǎng)效；長(zhǎng)效制劑又可分為快

速起效的LABA

(如福莫特羅、茚達(dá)特羅、維蘭特羅及奧達(dá)特羅等)和緩慢起效的LABA

(如沙美特羅)。(1)短效β2受體激動(dòng)劑SABA):

常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等。

①吸入給藥：這類藥物能夠迅速緩解支氣管痙攣，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘。這類藥物

應(yīng)按需使用，不宜長(zhǎng)期、單一、過量應(yīng)用。不良反應(yīng)包括骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊

亂等。目前認(rèn)為當(dāng)按需使用SABA

時(shí)應(yīng)同時(shí)聯(lián)合吸入低劑量的ICS

(證據(jù)等級(jí)A)。②

口

服給藥：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅等，通常在服藥后15~30min

起效，療效維

持4～8h不等。使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。緩釋和控釋劑型的平喘作用維持時(shí)間可達(dá)8～12h,特布他林的前體藥班布特羅作用時(shí)間可維持24h,可減少用藥次數(shù)，適用于有夜間哮喘癥狀患者的治療。③注射給藥：雖然平喘作用較為迅速，但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，不推薦使用。(2)LABA:LABA舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前在我國(guó)臨床使用的吸入型LABA

主要有沙美特羅和福莫特羅，以及超長(zhǎng)效的茚達(dá)特羅、維蘭特羅及奧達(dá)特羅等，福莫特羅起效

最快，也可作為緩解藥物按需使用。長(zhǎng)期單獨(dú)使用LABA

有增加哮喘死亡的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用LABA

治療(證據(jù)等級(jí)A)。六、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療(藥物)·3.ICS+LABA

復(fù)合制劑：ICS+LABA

具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于或

優(yōu)于加倍劑量ICS

的療效，并可增加患者的依從性、減少大劑量ICS

的不良反應(yīng)，尤其適合于中至重度慢性持續(xù)哮喘患者的長(zhǎng)期治療(證據(jù)等級(jí)A)[35],低劑量ICS+福莫特羅復(fù)合制劑可作為按需使用藥物，包括用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘[36]。目前在我國(guó)臨床上應(yīng)用的ICS+LABA

復(fù)合制劑有不同規(guī)格的丙酸氟替卡松-沙美特羅干

粉劑、布地奈德-福莫特羅干粉劑、丙酸倍氯米松-福莫特羅氣霧劑和糠酸氟替卡松-維蘭特羅干粉劑等。六、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療(藥物)·4.白三烯調(diào)節(jié)劑：包括白三烯受體拮抗劑

(LTRA)和5-脂氧合酶抑制劑，是ICS

之外可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)期控制性藥物之一，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥。在我國(guó)主要使用LTRA。LTRA

可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ICS

。LTRA服用方便，尤其適用于伴有過敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘患者的治療[37],

該藥物在我國(guó)臨床應(yīng)用已有20多年，總體是安全、有效的。但是最近美國(guó)FDA

發(fā)出警示，使用白三烯受體拮抗劑時(shí)要注意出現(xiàn)精神癥狀的不良反應(yīng)。六、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療(藥物)·5.茶堿：具有舒張支氣管平滑肌及強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，低濃度茶堿具有一定的抗炎作用。研究結(jié)果顯示，茶堿的代謝有種族差異性，中國(guó)人與美國(guó)人相比，血漿藥物分布濃度高，總清除率低。因此，中國(guó)人給予較小劑量的茶堿即可起到治療作用。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果證實(shí)，小劑量茶堿聯(lián)合激素治療哮喘的作用

與較高劑量激素療法具有同等療效，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺的抑制作用則較高劑量

激素療法弱(證據(jù)等級(jí)C。

對(duì)吸入ICS

或ICS+LABA

仍未控制的哮喘患者，可加用緩

釋茶堿維持治療。茶堿的不良反應(yīng)有惡心嘔吐、心律失常、血壓下降及多尿等，茶堿使用后血藥濃度的個(gè)體差異大。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，不良反應(yīng)較輕。雙羥丙茶堿的作用較弱，不良反應(yīng)較少。六、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療(藥物)·6.抗膽堿藥物：吸入性抗膽堿藥物，如短效抗膽堿藥物(short-actingmuscarinic

antagonist,SAMA)異丙托溴銨和長(zhǎng)效抗膽堿藥物

(long-acting

muscarinic

antagonist,LAMA)噻托溴銨，具有一定的支氣管舒張作用，但較β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢?？鼓憠A藥物可通過氣霧劑、干粉劑和霧化溶液給藥。本品與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有互補(bǔ)作用。霧化

吸入SAMA

異丙托溴銨與SABA沙丁胺醇復(fù)合制劑是治療哮喘急性發(fā)作的常用

藥物。哮喘治療方案中的第4級(jí)和第5級(jí)患者在吸入ICS+LABA

治療基礎(chǔ)上可以聯(lián)合使用吸入LAMA。妊娠早期、患有青光眼、前列腺肥大的患者應(yīng)慎用此類藥物。六、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療(藥物)·7.甲磺司特：是一種選擇性Th2細(xì)胞因子抑制劑，可抑制IL-4

、IL-5

的產(chǎn)生

和IgE

的合成，減少嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，減輕氣道高反應(yīng)性。該藥為口服制劑，

安全性好，適用于過敏性哮喘患者的治療?！?.生物靶向藥物：已經(jīng)上市的治療哮喘的生物靶向藥物包括抗IgE單克隆抗體、抗IL-5單克隆抗體、抗IL-5受體單克隆抗體和抗IL-4受體單克隆抗體，這些藥物主要用于重度哮喘患者的治療。·9.過敏原特異性免疫療法(allergen

specific

immune

therapy,AIT):

通過皮下注射常見吸入過敏原(如塵螨、豚草等)提取液，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于過敏原明確，且在嚴(yán)格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。六、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療(藥物)·10.其他治療哮喘藥物：第二代抗組胺藥物(H1

受體拮抗劑)如氯雷他

定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁，其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物如曲尼司特

(tranilast)、

瑞吡司特

(repirinast)等，抗組胺藥物在哮喘治療中作用較弱，主要用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者，不建議長(zhǎng)期使用抗組胺藥物。六、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療(制定治療方案)·一旦確立了哮喘的診斷，盡早開始規(guī)律的控制治療對(duì)于取得最佳的療效至關(guān)

重要。對(duì)于成人哮喘患者的初始治療，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的級(jí)別，

或在兩相鄰級(jí)別之間的建議選擇高的級(jí)別，以保證初始治療的成功率(表7)?！INA

目前推薦所有成年和青少年哮喘患者接受包含ICS的控制治療，以降低重度急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，ICS

可以作為每日常規(guī)用藥，在輕度哮喘患者中可采用ICS+福莫特羅按需給藥。表

7

初

始

哮

喘

治

療

：

成

人

和

青

少

年

的

推

薦

選

擇存

在

癥

狀

首選初始治療所

有

惠

省

不

推

薦

僅

用

S

A

B

A

治

療

(

而

無

I

C

S

)哮

喘

癥

狀

不

頻

繁

，

少

于

每

月

2

次1

.

按

需

低

劑

量

I

C

S

+

福

莫

特

羅(

證

據(jù)

B

)2

.

其

他

選

擇

包

括

使

用

S

A

B

A

時(shí)

同

時(shí)

使

用

I

C

S

,

聯(lián)

合

使

用

或

單

獨(dú)

使

用

吸

入器

(

證

據(jù)B

)1

.

低

劑

量

I

C

S

,

且

按

需

使

用

S

A

B

A(

證

據(jù)

A

)

,

或

按

需

低

劑

量

I

C

S

+

福

莫特羅

(證據(jù)A)每

月

2

次

或

2

次

以

上

哮

喘

癥

狀

或

需

要

緩

解

藥

物2

.

其

他

選

擇

包

括

L

T

R

A(

療

效

低

于

I

C

S

.

證

據(jù)

A

)3

.

使

用

S

A

B

A

同

時(shí)

使

用

I

C

S

,

用

聯(lián)

合

或

單

獨(dú)

的

吸

入

器(

證

據(jù)

B

)

,

如

果緩

解

藥

物

使

用

的

是

S

A

B

A

,

需

評(píng)

估

患

者

使

用

控

制

藥

物

的

依

從

性大

多

數(shù)日

子

有

哮

喘

癥

狀

；

或

每

周

1

次

或

1

次以上

因

哮

喘

覺

醒

，

尤

其

是

存

在

任

何

危

險(xiǎn)

因

素

時(shí)1

.

低

劑

量

I

C

S

+

L

A

B

A

作

為

維

持

治

療

，

I

C

S

+

福

英

特

羅2

.

按

需

使

用

S

A

B

A

為

緩

解

治

療(

證

據(jù)

A

)

,

同

時(shí)

聯(lián)

合

I

C

S3

.

中

劑

量

I

C

S

及

按

柔

S

A

B

A

(

證

據(jù)

A

)初

始

哮

喘

表

現(xiàn)

伴

嚴(yán)

重

未

控

制

的

哮

喘

，

或

伴

急

性發(fā)

作1

.

短

期口

服

糖

皮

質(zhì)

激

素

及

開

始

規(guī)

律

使

用

控

制

藥

物

治

療2

.

采

用

高

劑

量

I

C

S

(

證

據(jù)

A

)

或

中

劑

量

I

C

S

+

L

A

B

A

(

證

據(jù)

D

)在

開

始

初

始

控

制

藥

物

治

療

之

前若

可

能

，

記

錄

哮

喘

診

斷

證

據(jù)記

錄

患

者

癥

狀

控

制

水

平

和

風(fēng)

險(xiǎn)

因

素

，

包

括

肺

功

能考

慮

影

響

治

療

方

案

選

擇

的

因

素確

保

患

者

正

確

使

用

吸

入

器計(jì)劃

隨訪預(yù)

約在

開

始

初

始

控

制

藥

物

治

療

之

后在

2

～

3

個(gè)

月

后

或

更

早

，

評(píng)

估

患

者

治

療

反

應(yīng)維

持良

好

控

制

達(dá)

3

個(gè)

月以

上

，

可

考

慮

降

級(jí)

治

療六、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療(制定治療方案)六、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療(制定治療方案)·1.第1級(jí)治療：僅限用于偶有短暫的白天癥狀(每月少于2次，每次持續(xù)數(shù)

小時(shí)),沒有夜間癥狀，無急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，肺功能正常的患者。

(

1

)

推

薦治療方案：按需低劑量ICS+福莫特羅吸入劑；(2)其他治療方案：吸入低

劑量ICS

和按需吸入SABA

(證據(jù)級(jí)別B);(3)

不推薦：吸入抗膽堿能藥物

(如異丙托溴銨)、口服SABA

或短效茶堿，這些藥物也能緩解哮喘癥狀，但起效慢，口服SABA

和茶堿有不良反應(yīng)。快速起效的LABA,如福莫特羅能夠和SABA一樣迅速緩解哮喘癥狀?！と绨Y狀超出上述程度，存在任何急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素(如FEV1<80%

預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值)或過去一年有哮喘急性發(fā)作病史，均需要每天規(guī)律使用控

制性藥物。六、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療(制定治療方案)·2.第2級(jí)治療：低劑量控制性藥物加按需使用緩解藥物。

(1)推薦治療方

案：低劑量ICS加按需使用緩解藥物。低劑量ICS+福莫特羅按需使用可以作為第2級(jí)哮喘治療的首選方案之一(證據(jù)級(jí)別A),運(yùn)動(dòng)性哮喘患者也可在運(yùn)動(dòng)前加用；(2)其他治療方案：

LTRA可用于不能夠或不愿意接受ICS

治療、對(duì)ICS

不良反應(yīng)不能耐受，或合并過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、阿司匹林以及藥物誘發(fā)的哮喘初始治療(證據(jù)等級(jí)B),但其作用比ICS弱(證據(jù)等級(jí)A)

。

對(duì)于單純的季節(jié)性哮喘(如對(duì)花粉過敏),可

在癥狀出現(xiàn)時(shí)立即開始ICS

治療，持續(xù)到花粉季節(jié)結(jié)束后4周。六、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療(制定治療方案)·3.第3級(jí)治療：(1)推薦治療方案：低劑量ICS+LABA

復(fù)合制劑作為維持治療。低劑量ICS+福莫特羅按需治療或SABA按需治療?？匪岱婵ㄋ?維蘭特羅可以1次/d吸入給藥。在相同劑量的ICS基礎(chǔ)上聯(lián)合LABA,

能夠更有效地控制癥狀、改善肺功能、減少急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)等級(jí)A)

。

由我國(guó)

學(xué)者發(fā)起的在亞洲數(shù)個(gè)國(guó)家開展的一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)也得到類似的結(jié)果(證據(jù)等級(jí)C)。

(2)其他治療方案：增加ICS

至中等劑量，但療效不如聯(lián)

合LABA

(證據(jù)等級(jí)A),

或低劑量ICS聯(lián)合LTRA(證據(jù)等級(jí)A)或緩釋茶

堿(證據(jù)等級(jí)B)或甲磺司特。六、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療(制定治療方案)·4.第4級(jí)治療：(1)推薦治療方案：中等劑量ICS+LABA

維持治療；(2)其他治療方案：高劑量ICS

加吸入噻托溴銨，在6歲以上哮喘患者，聯(lián)合噻托溴銨軟霧劑吸入治療，可以改善肺功能(證據(jù)級(jí)別A)

和延長(zhǎng)需要口服激素治療的急性發(fā)作出現(xiàn)時(shí)間(證據(jù)級(jí)別B)。

如果采用中等劑量ICS+LABA控制不佳，可以考慮增加一種控制性藥物，如LTRA、

緩釋茶堿(證據(jù)等級(jí)B)、甲磺司特。高劑量ICS+LABA,

增加ICS

劑量獲益有限，而不良反應(yīng)顯著增加(證據(jù)等級(jí)A)。六、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療(制定治療方案)·5.第5級(jí)：推薦進(jìn)行臨床表型評(píng)估和考慮附加藥物治療。采用第4級(jí)治療，且吸

入技術(shù)正確，依從性良好，而仍有持續(xù)哮喘癥狀或有急性發(fā)作的患者，需要轉(zhuǎn)診到哮喘?？瓢粗囟认幚?。第5級(jí)治療考慮采用的選擇，推薦治療方案：高劑

量ICS+LABA,根據(jù)哮喘臨床表型評(píng)估再附加藥物治療：(1)抗膽堿能藥物：能夠進(jìn)一步提高肺功能，改善哮喘控制(證據(jù)等級(jí)B);(2)抗IgE

單克隆抗體治療：抗IgE

單克隆抗體推薦用于第4級(jí)治療仍不能控制的重度過敏性哮喘(證據(jù)等級(jí)A);(3)

生物標(biāo)志物指導(dǎo)的治療：對(duì)使用大劑量ICS

或ICS+LABA

仍有癥狀持續(xù)、急性發(fā)作頻繁的患者，可根據(jù)誘導(dǎo)痰和外周血嗜酸粒細(xì)胞檢查調(diào)整

治療，判斷是否為嗜酸粒細(xì)胞增高的哮喘，可選用抗IL-5單克隆抗體、或抗IL-5受體單克隆抗體、或抗IL-4

受體單克隆抗體治療，這一治療策略可減少哮喘急性發(fā)作和降低ICS

的劑量(證據(jù)級(jí)別A)六、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療(制定治療方案)·(4)支氣管熱成形術(shù)：是經(jīng)支氣管鏡射頻消融氣道平滑肌治療哮喘的技術(shù)，可

以減少哮喘患者的支氣管平滑肌數(shù)量，降低支氣管收縮能力和降低氣道高反應(yīng)性。對(duì)于第4級(jí)或以上治療仍未控制的哮喘是一種可以選擇的方法(證據(jù)等級(jí)B),其長(zhǎng)期療效尚待觀察；(5)加用阿奇霉素：(每周3次，超適應(yīng)證使用),在中高劑量ICS+LABA

治療下仍有持續(xù)哮喘癥狀的患者，口服阿奇霉素治療可減少哮喘的急性發(fā)作和改善患者生活質(zhì)量(證據(jù)級(jí)別B)。但要注意藥物的不良反應(yīng)，如常見的腹瀉、

Q-T

間期延長(zhǎng)、聽力下降等。在開始治療之前，有必要進(jìn)行痰液檢查以排除非典型結(jié)核分枝桿菌感染，阿奇霉素治療也可能增加個(gè)體和群體的致病菌耐藥幾率，使用時(shí)需權(quán)衡利弊；(6)附加低劑量口服糖皮質(zhì)激素(OCS):口服潑尼松≤10mg/d

或其他等效劑量。對(duì)部分重度哮喘有效，但有時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)(證據(jù)等級(jí)D)。對(duì)預(yù)期使用超過3個(gè)月的患者需要預(yù)防骨質(zhì)疏松。六、支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療(制定治療方案)表5哮喘患者長(zhǎng)期(階梯式)治療方案推薦選

擇控制

藥物按需ICS-福莫特羅低劑量ICS或按需

低劑量ICS+福莫特ICS+LABA羅中劑量ICS+LABA參考臨床表型加抗IgE單克隆抗體，或加抗IL-5、或加抗IL-5R、或加抗IL-4R單克隆抗體首選緩按需使用低劑量ICS+福莫特羅，處方維持和緩解治療的患者按需使用低劑量ICS+福莫特羅解藥物高劑量ICS+LABA加其他治療，如加LAMA,或加茶堿或加低劑量口服激素(注意不良反應(yīng))注

：ICS:吸入性糖皮質(zhì)激素；LABA:

長(zhǎng)效β?

受體激動(dòng)劑；SABA:

短效β?

受體激動(dòng)劑；LAMA:

長(zhǎng)效抗膽堿能藥物中劑量ICS或低劑

量ICS加LTRA或加茶堿白三烯受體

拮抗劑(LTRA低劑量茶堿高劑量ICS加

LAMA或加LTRA

或加茶堿按需使用SABA時(shí)即聯(lián)合低劑

量ICS其他可選緩解藥物其他選

擇控制

藥物按需使用SABA藥物1級(jí)4級(jí)2級(jí)3級(jí)5級(jí)七、哮喘急性發(fā)作期的處理·哮喘急性發(fā)作是指患者喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)或迅速加重，肺功能惡化，需要給予額外的緩解藥物進(jìn)行治療的情況(證據(jù)等級(jí)D)

。

哮喘發(fā)作的常見誘因有接觸變應(yīng)原、各種理化刺激物或上呼吸道感染等，部分哮喘發(fā)作也可以在無明顯誘因的情況下發(fā)生。哮喘發(fā)作多見于治療依從性差、控制不佳

的患者，但也可見于控制良好的患者(證據(jù)等級(jí)C)。七、哮喘急性發(fā)作期的處理·哮喘發(fā)作的程度輕重不一，病情發(fā)展的速度也有不同，可以在數(shù)小時(shí)或數(shù)天

內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。值得注意的是，重度哮喘發(fā)作亦可見

于輕度或控制良好的哮喘患者。因此，識(shí)別具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患

者非常重要，這些患者出現(xiàn)急性發(fā)作時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早至醫(yī)院就診。高?；颊甙?/p>

(1)曾經(jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣瀕于致死性哮喘的病史；(2)在過去1年中因?yàn)橄l(fā)作而住院或急診；(3)正在使用或最近剛剛停用口服激素；(4)目前未使用吸入激素；(5)過分依賴SABA,

特別是每月使用沙丁胺醇(或等效藥物)超過1支的患者；(6)有心理疾病或社會(huì)心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；(7)對(duì)哮喘治療依從性差；(8)有食物過敏史七、哮喘急性發(fā)作期的處理1.

輕中度哮喘發(fā)作的自我處理：輕度和部分中度急性發(fā)作的哮喘患者可以在家庭中進(jìn)行自我處理。SABA是緩解哮喘癥狀最有效的藥物，患者可以根據(jù)病情輕重每次使用2~4噴，

一般間隔3h重復(fù)使用，直到癥狀緩解。在使用SABA

時(shí)應(yīng)該同時(shí)增加控制藥物(如ICS)

的劑量，增加的ICS

劑

量至少是基礎(chǔ)使用劑量的兩倍，最高劑量可用到2000μg/d

二丙酸倍氯米松或等效劑量的其他ICS

治療。如果控制藥物使用的是布地奈德-福莫特羅聯(lián)合制劑，則可以直接增加吸入布地奈德-

福莫特羅(160/4.5μg規(guī)格)1~2吸，但該藥物每天不要超過8吸。2.

口服激素的使用：若初始治療和增加控制治療2～3d后患者癥狀未完全緩解；或者癥狀迅速加重

，PEF或FEV1占預(yù)計(jì)值%<60%;或者患者既往有突發(fā)嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作史，應(yīng)口服激素治療，建議給予潑尼松0.5~1.0mg/kg

或等效劑量的其他口服激素治療5~7d。七、哮喘急性發(fā)作期的處理·2.輕中度急性發(fā)作的醫(yī)院(急診室)處理：若患者在家中自我處理后癥狀無明顯緩解，或者癥狀持續(xù)加重，應(yīng)立即至醫(yī)院就診。反復(fù)使用吸入性SABA

是治療急性發(fā)作最有效的方法(證據(jù)等級(jí)A),在第1小時(shí)可每20分鐘吸入4~10噴，隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)

作可調(diào)整為每3～4小時(shí)吸入2~4噴，中度急性發(fā)作每1~2小時(shí)重復(fù)吸入6~10噴。對(duì)初始

吸入SABA反應(yīng)良好，呼吸困難顯著緩解，

PEF占預(yù)計(jì)值%>60%~80%,且療效維持3～4

h,通常不需要使用其他藥物。也可以采用霧化吸入SABA

和SAMA

霧化溶液，每4~6小時(shí)

1次?？诜に刂委煟簩?duì)SABA

初始治療反應(yīng)不佳或在控制藥物治療基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作的患者，推薦使用潑尼松0.5~1.0mg/kg

或等效劑量的其他全身激素口服5~7d。

癥狀減輕后迅速減量或完全停藥。霧化吸入激素：對(duì)全身使用激素有禁忌證的患者，如胃十二指

腸潰瘍、糖尿病等，可以給予激素霧化溶液吸入治療，但霧化吸入激素與口服激素相比費(fèi)

用更貴。七、哮喘急性發(fā)作期的處理·中重度哮喘急性發(fā)作·1.急診室或醫(yī)院內(nèi)的處理：(1)支氣管舒張劑的應(yīng)用：首選吸入SABA

治療。給藥方式可用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲(chǔ)霧器給藥，或使用SABA

的霧化溶液經(jīng)噴射霧化裝置給藥。兩種給藥方法改善癥狀和肺功能的作用相似。初始治療階段，推薦間斷(每20分鐘)或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥(每4小時(shí)1次)。吸入型SABA

(如沙丁胺醇或特布他林)較口服和靜脈給藥起效更快、不良反應(yīng)更少。對(duì)中重度哮喘急性發(fā)作或經(jīng)SABA

治療效果不佳的患者可采用SABA

聯(lián)合SAMA

霧化溶液吸入治療。重度患者還可以聯(lián)合靜脈滴注茶堿類藥物治療。

一般氨茶堿每日劑量不超過0.8g,靜脈滴注過程中要密切觀察對(duì)

心血管、胃腸道的不良反應(yīng)。不推薦靜脈推注氨茶堿。伴有過敏性休克和血管性水腫的

哮喘患者可以肌肉注射腎上腺素治療，但不推薦常規(guī)使用。七、哮喘急性發(fā)作期的處理·中重度哮喘急性發(fā)作·(2)全身激素的應(yīng)用：中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素?？诜に匚蘸茫鹦r(shí)間與靜脈給藥相近。推薦用法：潑尼松0.5~1.0mg/kg

或等效的其他激素。嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者，可以靜脈給藥。推薦用法：甲潑尼龍80~160mg/d,

或氫化可的松400~1000mg/d分次給藥。地塞米松因半衰期較長(zhǎng)對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，

一般不推薦使用。靜脈和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素2～3

d,

繼之以口服激素3～5

d。

(3)氧療：對(duì)有低氧血癥(氧飽和度<90%)和呼吸困難的患者可給予控制性氧療，使患者的氧飽和度維持在93%～95%。

(4)其他：大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細(xì)菌感染引起，應(yīng)嚴(yán)

格控制抗菌藥物使用指征，除非有明確的細(xì)菌感染的證據(jù)，如發(fā)熱、膿性痰及肺炎的影像學(xué)依據(jù)等。七、哮喘急性發(fā)作期的處理·急性重度和危重哮喘的處理：急性重度和危重哮喘患者經(jīng)過上述藥物治療，

若臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指

征主要包括：意識(shí)改變、呼吸肌疲勞、

PaCO2≥45mmHg等。對(duì)部分患者

可使用經(jīng)鼻高流量氧療、經(jīng)鼻(面)罩無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，若無改善則盡早

行氣管插管機(jī)械通氣。藥物處理同前所述。七、哮喘急性發(fā)作期的處理初始病情評(píng)估1.是支氣管哮喘嗎?2.是否屬于高瘡志者?3.愈性發(fā)作的產(chǎn)重程度?1-2h

后再次評(píng)值2

內(nèi)

療

效

不

顯

著

氧占：：飽

高和

度

無

收

差

最佳值%<70%---

物圖

2哮喃急性發(fā)作患者的醫(yī)院內(nèi)治療流程血、治院血苯堿濃度和抗膽堿藥搏物、劑用飽B質(zhì)---

F發(fā)占

準(zhǔn)值或個(gè)人最佳值的60%-80%一體檢：中等度癥狀、鋪助呼吸肌活動(dòng)-治吸療人；SABA

4~10噴.采用定量氣穿劑+儲(chǔ)穿器.每20分鐘吸入-日

迅1

速度

9

%早使用全身糖皮質(zhì)激素一過敏性哮喘出現(xiàn)危象時(shí).如休克，給于肌注腎上腺素

-

發(fā)：

癥

的，最高住“

值

%

<

0%指-

字

霧化吸入B,受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物

考

政

腺素治-療

良維：好

0

mim--

或個(gè)人最住值咯>70%

一Fa

方動(dòng)物查人院檢吸出

-

E

療：：

高

差嚴(yán)患

，

0喘一人住重癥監(jiān)護(hù)病房g值%識(shí)模人最住睡、意個(gè)暗-必要時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣u八、重度哮喘·

(

一

)定義在過去的一年中，需要使用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)

建議的第4級(jí)或第5

級(jí)哮喘藥物治療，才能夠維持控制或即使在上述治療下仍表現(xiàn)為“未控制”哮喘。重度哮喘分為以下2種情況：

一種為第4級(jí)治療能夠維持控制，但降級(jí)治療則會(huì)失去控制；另一種情況為第4級(jí)治療不能維持控制，而需要采用

第5級(jí)治療。前一種情況稱作為單純重度哮喘，后一種情況稱作為重度難治

性哮喘

(severe

refractory

asthma)。重度哮喘可分為以下幾種臨床類型：(1)早發(fā)過敏性哮喘；(2)晚發(fā)持續(xù)嗜酸粒細(xì)胞性哮喘；(3)頻繁急性發(fā)作性哮喘；(4)持續(xù)氣流受限性哮喘；(5)肥胖相關(guān)性哮喘。八、重度哮喘·

(二)評(píng)估1.

明確哮喘診斷：大多數(shù)哮喘患者通過典型的病史即可做出診斷，但重度哮喘臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，往往缺乏典型哮喘的特征性，容易與其他類似哮喘的疾病相混淆。2.

明確是否屬于重度哮喘：哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照GINA

的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合、全面的評(píng)估，以下幾點(diǎn)為重度哮喘未控制的常見特征：(1)癥狀控制差：ACT≤19,或哮喘控制問卷

(asthma

controlquestionnale,ACQ)大于1.5,或符合GINA

定義的未控制；(2)頻繁急性發(fā)作：前一年需要2次

或以上連續(xù)使用全身性激素(每次3d以上);(3)嚴(yán)重急性發(fā)作：前一年至少1次住院、進(jìn)入ICU

或需要機(jī)械通氣；(4)持續(xù)性氣流受限：盡管給予充分的支氣管舒張劑治療，仍存在持續(xù)的氣流受限(FEV1占預(yù)計(jì)值%<80%,FEV1/FVC

<正常值下限);(5)高劑量ICS

或全身性激素(或其他生物制劑)可以維持控制，但只要激素減量哮喘就會(huì)加重。八、重度哮喘·(

三

)

處

理1.

教育和管理：依從性差、吸入藥物使用不正確是哮喘難以控制的重要因素，教育的目的是提高患者依從性，使患者遵照哮喘行動(dòng)計(jì)劃規(guī)范用藥，掌握正確的吸藥技術(shù)，并自我監(jiān)測(cè)病情。2.去除誘發(fā)因素和治療共患疾?。哼^敏原持續(xù)暴露、社會(huì)心理因素及合并癥的存在是哮喘難以控制的重要因素。治療重度哮喘，首先要識(shí)別誘發(fā)因素，并避免接觸各種過敏原及各種觸發(fā)因素。對(duì)于存在心理因素、嚴(yán)重鼻竇炎、胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等應(yīng)給予積極有效的治療。3.

藥物治療：可用于重度哮喘治療的藥物包括ICS

及OCS、LABA、LTRA、LAMA、

緩釋茶堿和大環(huán)內(nèi)酯類藥物等。重度哮喘通常需要使用大劑量ICS,如：每日二丙酸倍氯米松>1000μg(標(biāo)準(zhǔn)顆粒HFA)或>400μg(超細(xì)顆粒HFA)、

布地奈德>800μg(DPI)、

丙酸氟替卡松>500μg(DPI)。

對(duì)于大劑量ICS

維持治療再聯(lián)合其他控制藥物仍未控制者，或反復(fù)急性發(fā)作的患者，建議加用OCS

作為維持用藥，推薦初始劑量：

潑尼松片每日0.5~0.8mg/kg

體重，當(dāng)哮喘癥狀控制并維持一段時(shí)間后，逐漸減少OCS劑量，并確定最低維持劑量(一般≤10mg/d)

長(zhǎng)期口服治療。八、重度哮喘·

(三)處理LABA

、LTRA

、LAMA以及茶堿都需要與ICS

聯(lián)合使用。生物靶向

藥物是近年來用于治療重度哮喘新的治療藥物，目前可以在臨床應(yīng)用

的主要有以下一些藥物。(1)抗IgE單克隆抗體(2)抗IL-5

單克隆

抗體治療：美泊利單抗(3)抗IL-5受體

(IL-5R)的單克隆抗體：貝那利單抗；(4)抗IL-4R

單克隆抗體：(5)大環(huán)內(nèi)酯類藥物：如口服阿奇霉素250~500

mg/d,

每周3次，治療26~48周，可以減少哮喘

急性發(fā)作[79]。八、重度哮喘·

(三)處理·4.支氣管熱成形術(shù)(bronchial

thermoplasty,BT)這是一項(xiàng)在支氣管鏡下進(jìn)行的非藥物治療技術(shù)，能夠減少氣道平滑肌的數(shù)

量、降低ASM

收縮力、改善哮喘控制水平、提高患者生活質(zhì)量，并減少藥物的使用。其短期療效與安全性正逐漸被越來越多的研

究所證實(shí)，但其遠(yuǎn)期療效仍需作進(jìn)一步研究。九、特殊類型哮喘·

(

一)咳嗽變異性哮喘(cough

variant

asthma,CVA)CVA

是指以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀，但存在氣道高反應(yīng)性的一種不典型哮喘。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，CVA是成人慢性咳嗽的常見病因，國(guó)

內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果顯示其占慢性咳嗽病因的三分之一。CVA

的主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人暂^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。部分患者有季節(jié)性。在劇烈咳嗽時(shí)可伴有呼吸不暢、胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)。常伴發(fā)過敏性鼻炎。感冒、

異味、油煙和冷空氣容易誘發(fā)或加重咳嗽，但此臨床特點(diǎn)不具診斷價(jià)值。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性是診斷CVA最重要的條件，但臨床上亦要注意假陽性和假陰性的可能，需結(jié)合治療反應(yīng)，抗哮喘治療有效才能確診。近半數(shù)CVA

患者存在小氣道功能紊亂。絕大

部分CVA

患者誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增加，少部分顯著增加，但總體增高比例不如典型哮喘。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞較高者發(fā)展為典型哮喘的概率更高[97](證據(jù)等級(jí)C)九、特殊類型哮喘·嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎有與CVA類似的臨床表現(xiàn)、氣道炎癥和激素治療反應(yīng)，但無氣道高反應(yīng)性。臨床上無法進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)的慢性咳嗽患者，無提示其他慢性咳嗽病因的特征，可考慮按CVA進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，但治療無效時(shí)需進(jìn)一步檢查。

CVA的治療原則與哮喘治療相同，大多數(shù)患者ICS

或ICS+LABA

治療有效，治療時(shí)間在8周以上(證據(jù)等級(jí)B)

。

部分患者停藥后可以復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期治療。

LTRA

治療有效(證據(jù)等級(jí)C)。很少需要口服激素治療，對(duì)于氣道炎癥嚴(yán)重的CVA

或ICS

治療效果不佳時(shí)，可以

考慮升級(jí)治療，加用白三烯受體拮抗劑治療，或短期使用中低劑量口服激素治療。九、特殊類型哮喘·(二)胸悶變異性哮喘(chest

tightness

variant

asthma,

CTVA)近年來我國(guó)專家發(fā)現(xiàn)存在以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘，命名

為“胸悶變異性哮喘”

(chest

tightness

variant

asthma,CTVA)[16],

這類患者以中青年多見，起病隱匿，胸悶可在活動(dòng)后誘發(fā)，部分患者夜間發(fā)作較為頻繁，沒有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促等典型的哮喘表現(xiàn)，常伴有焦慮。肺部聽診沒有哮鳴音，具

有氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限以及典型哮喘的病理生理特征

[

1

0

0

]

,

并

對(duì)ICS或ICS+LABA

治療有效。九、特殊類型哮喘·三)圍手術(shù)期哮喘管理圍手術(shù)期是從患者決定接受手術(shù)治療開始，約在術(shù)前5~7d至術(shù)后7~12d

。圍手術(shù)期哮喘管理目標(biāo)：降低圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，降低麻醉、手術(shù)操作氣道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)?！?.術(shù)前準(zhǔn)備所有哮喘患者，圍手術(shù)期應(yīng)規(guī)律應(yīng)用維持藥物。靜脈激素治療可能更適合于急診手術(shù)患者·2.術(shù)中管理：神經(jīng)肌肉阻滯劑是最常見誘發(fā)過敏反應(yīng)的藥物(證據(jù)等級(jí)D),如阿曲庫銨、米庫溴銨等，均可誘導(dǎo)組胺釋放效應(yīng)，而羅庫溴銨適用于哮喘患者快速氣管插管·3.術(shù)后管理：術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛、加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練、控制胃食管反流等可能有助于減少哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)等級(jí)A)。無創(chuàng)正壓通氣對(duì)于氣管拔管后持續(xù)氣道痙攣的哮喘患者可能獲益九、特殊類型哮喘·(四)阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘應(yīng)用某些藥物而引起的哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)性哮喘(drug-induced

asthma,DIA)。常見的藥物包括非甾體類抗炎藥物(NSAIDs),其他藥物還有降壓藥、β受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗

生素和某些生物制劑。哮喘患者在服用阿司匹林?jǐn)?shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，這是對(duì)以阿司匹林為代表的NSAIDs

不耐受

現(xiàn)象，稱為阿司匹林性哮喘(aspirin

induced

asthma,AlA)[110]。妊娠期尤其妊娠后期使用治療劑量的阿司匹林可提高后代兒童期哮喘的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。九、特殊類型哮喘·

(五)妊娠期和月經(jīng)期哮喘妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現(xiàn)的哮喘。大約4%~8%孕婦患哮

喘[114],1/3哮喘患者因妊娠而加重，多發(fā)生在妊娠第24~36周[115];妊娠期前三個(gè)月體重增加超過5

kg

與哮喘急性加重風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。妊娠哮喘不僅影響孕婦，還影響胎兒；未控制的

妊娠哮喘會(huì)導(dǎo)致孕婦發(fā)生子癇或妊高癥，還可增加圍產(chǎn)期病死率，

早產(chǎn)率和低體重兒的發(fā)生率，而目前妊娠期哮喘的控制管理現(xiàn)狀

不容樂觀。妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相同，基于妊娠安全性考慮，藥

物選擇要慎重；在妊娠過程中停用ICS

可導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。LTRA可減少癥狀，且不增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，有文獻(xiàn)將其歸為B類藥九、特殊類型哮喘·(五)妊娠期和月經(jīng)期哮喘月經(jīng)性哮喘治療處理原則與典型的哮喘類似。月經(jīng)前易發(fā)作哮喘

的，可在周期性哮喘發(fā)作前數(shù)天口服預(yù)防藥物，如酮替芬(2次/d,每次1

mg)

或孟魯司特(10

mg,1

次/d)[128];月經(jīng)來潮前適時(shí)使用黃體酮肌內(nèi)注射，可防止黃體酮水平的突然下降；酌情使用炔羥雄烯唑，對(duì)經(jīng)前期緊張者有效。九、特殊類型哮喘·六)哮喘合并慢性阻塞性肺疾病2014年GINA

和GOLD

指南同時(shí)提出哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征

(asthma-COPD

overlap

syndrome,ACOS)這個(gè)概念，ACOS以持續(xù)氣流受限為特征，同時(shí)伴有哮喘和慢阻肺相關(guān)的臨床特點(diǎn)。以后改稱為ACO,GINA

2019[8]認(rèn)為ACO

并不是一種病名，是臨床上對(duì)同時(shí)具有哮喘和慢阻肺特征的一種描述性用

語，其包含了哮喘和慢阻肺不同的臨床表型，

ACO

的患病率在15%~20%九、特殊類型哮喘·目前ACO尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合如下標(biāo)準(zhǔn)的患者需考慮ACO診斷：(1)已診斷慢阻肺的患者，如存在可逆的氣流受限(吸入支氣管舒張劑后FEV1改善率>12%,且絕對(duì)值升高>200ml)

、FeNO

增高、誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞增高、既往有哮喘病史，需考慮ACO診斷；(2)已診斷哮喘的患者，經(jīng)過3~6個(gè)月規(guī)范治療后，仍然存在持續(xù)氣流受限(吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%),存在有害氣體或物質(zhì)暴露史(吸煙或既往吸煙≥10包年),高分辨率CT(HRCT)判斷存在肺氣腫以及肺功能檢查彌散功能下降，需考慮ACO

的診斷[130]。就目前的研究，

ACO

不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是哮喘和慢阻肺兩個(gè)疾病共存。ACO

的治療推薦聯(lián)合應(yīng)用ICS-LABA-LAMA。同時(shí)，

ACO治療應(yīng)包括戒煙、肺康復(fù)、疫苗接種和合并癥的治療。十、哮喘管理、教育及預(yù)防·哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中重要的組成部分，是提高療效、減少急性發(fā)作、提高患者生活質(zhì)量的重要措施?！?

一)哮喘的管理盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的管理可使哮喘病情得到理想的控制。哮喘管理的長(zhǎng)期目標(biāo)是：(1)達(dá)到良好的癥狀控制并維持正?；顒?dòng)水平；(2)最大程度降低急性發(fā)作、固定性

氣流受限和藥物不良反應(yīng)的未來風(fēng)險(xiǎn)·建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系(伙伴關(guān)系)是實(shí)現(xiàn)有效哮喘管理的首要措施。醫(yī)務(wù)人員與哮喘患者或其家人建立良好的合作關(guān)系，有助于患者獲得疾病知識(shí)、自信和技能，在哮喘管理中發(fā)揮主

要作用。針對(duì)自我管理的個(gè)性化教育可降低哮喘病殘率[131](證據(jù)等級(jí)A)。

應(yīng)鼓勵(lì)患者參與治療決策，表達(dá)他們的期望和關(guān)心的問題。十、哮喘管理、教育及預(yù)防·(二)哮喘患者的教育對(duì)哮喘患者的教育必須成為醫(yī)患之間(包括家屬)所有互助關(guān)系

中的組成部分。通過開展患者教育活動(dòng)，可提高患者對(duì)哮喘的認(rèn)

識(shí)和對(duì)治療的依從性，增強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)和管理能力，減少急性發(fā)作、住院率及病死率，提高生活質(zhì)量[133](證據(jù)等級(jí)C)

。1.

用藥依從性和正確使用吸入裝置的指導(dǎo)和培訓(xùn)：(1)用藥依從性及其他指導(dǎo)：哮喘需要長(zhǎng)期規(guī)范化治療，但國(guó)內(nèi)外調(diào)查顯示哮喘患

者治療依從性普遍偏低。成人患者不遵醫(yī)囑用藥的發(fā)生率在50%左右。依從性高低與哮喘的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，依從性提高可顯著改

善哮喘控制水平十、哮喘管理、教育及預(yù)防·盡量選擇長(zhǎng)效制劑，最好是每日1次或2次用藥，可以提高治療的依從性。加強(qiáng)患者自我管理、制定書面治療計(jì)劃，推進(jìn)以患者為中心的溝通方式，

提高醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧，完善教育和管理結(jié)構(gòu)，如國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道哮喘

專病門診、哮喘宣教