第3章-休克的護理課件

《外科護理學》第三章外科休克的護理第3章-休克的護理教學目標：了解休克的病因分類、病理生理。熟悉休克的治療原則、護理問題。掌握休克的概念、臨床表現(xiàn)、監(jiān)測急救。掌握休克的護理措施和健康教育。第3章-休克的護理第一節(jié)概述一、概念二、病因及分類三、病理生理※（理解）四、臨床表現(xiàn)※（掌握）五、輔助檢查六、治療原則第3章-休克的護理一、概念

休克（Shock），是指機體受到強烈致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細胞缺血缺氧及功能代謝紊亂的臨床綜合征。

特點：發(fā)病急，進展快，若未及時發(fā)現(xiàn)與治療，可發(fā)展至不可逆階段而死亡。

始動環(huán)節(jié)是有效循環(huán)血量銳減

要點！第3章-休克的護理有效循環(huán)血量單位時間內通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，占全血量的80~90%。不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇或停滯于毛細血管中的血量。第3章-休克的護理知識鏈接維持有效循環(huán)血量的三大因素：充足的血容量有效的心搏出量（心臟泵血功能）適宜的外圍血管張力（血管床容量）各類休克共同的病生基礎：有效循環(huán)血容量↓第3章-休克的護理二、病因及分類低血容量性休克：外科最常見，大量失血、失液引起血容量↓，包括創(chuàng)傷性、失血性、失液性休克。感染性休克：嚴重感染后，毒素引起心肌損害、微循環(huán)障礙、血管擴張、血容量不足等一系列改變。心源性休克：心臟疾患引起心搏出量↓。神經性休克：劇烈疼痛刺激或麻醉手術中引發(fā)強烈的神經反射性血管擴張、心搏出量銳減。過敏性休克：發(fā)生過敏反應時，通過免疫機制使外周血管擴張，有效循環(huán)血量相對不足。第3章-休克的護理失血失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏脊髓麻醉或損傷心衰血容量↓外周血管張力↓（血管床容量↑）心臟泵血功能↓有效循環(huán)血量銳減微循環(huán)障礙休克第3章-休克的護理微觀——微循環(huán)障礙微循環(huán)收縮期，缺血缺氧微循環(huán)擴張期，淤血缺氧微循環(huán)衰竭期，彌漫性血管內凝血DIC宏觀——多器官功能障礙（MODS）腎、肺、心等器官功能逐漸衰竭而導致死亡三、病理生理難點！第3章-休克的護理正常微循環(huán)的立體模式圖第3章-休克的護理正常微循環(huán)平面圖關閉開放第3章-休克的護理血“只出不進”缺血缺氧回心血量↑起代償作用犧牲外周血供保障心腦供血①休克微循環(huán)收縮期關閉開放第3章-休克的護理②休克微循環(huán)擴張期血“只進不出”淤血缺氧回心血量↓失代償心腦也缺血仍可逆轉酸中毒而開放第3章-休克的護理③休克微循環(huán)衰竭期血“不進不出”DIC形成全身出血傾向MODS不可逆轉彌散性毛細血管內微血栓形成第3章-休克的護理小結：休克微循環(huán)變化的三個時期①收縮期②擴張期③衰竭期機制交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮，縮血管因子釋放

H+

，毛細血管前括約肌不能耐受而擴張血液濃縮，DIC形成，消耗凝血物質，導致出血傾向特點血管收縮，缺血前阻力>后阻力灌<流血管擴張，淤血前阻力<后阻力灌流麻痹性擴張微血栓形成不灌不流影響代償作用重要，維持血壓，保證心腦供血，外周組織缺血失代償，回心血量↓心搏出量↓血壓↓組織淤血缺氧器官功能衰竭休克轉入不可逆第3章-休克的護理四、臨床表現(xiàn)第3章-休克的護理休克的臨床表現(xiàn)和分期休克代償期神志神清，躁動不安口渴口渴皮膚開始蒼白發(fā)涼脈搏<100次/分，有力血壓血壓正?；蛟龈呙}壓20-30mmHg尿量正常（可減少）失血量<800ml(<20%)重點！第3章-休克的護理休克的臨床表現(xiàn)和分期休克代償期休克抑制期神志神清，躁動不安淡漠遲鈍口渴口渴很口渴皮膚開始蒼白發(fā)涼蒼白發(fā)青，濕冷脈搏<100次/分，有力100-200次/分血壓血壓正?；蛟龈呙}壓20-30mmHgSBP90-70mmHg脈壓10-20mmHg尿量正常（可減少）尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml（20-40%）第3章-休克的護理休克的臨床表現(xiàn)和分期休克代償期休克抑制期休克失代償期神志神清，躁動不安淡漠遲鈍意識模糊，昏迷口渴口渴很口渴非?？诳势つw開始蒼白發(fā)涼蒼白發(fā)青，濕冷肢端青紫花斑瘀點瘀斑脈搏<100次/分，有力100-200次/分細速微弱、不清血壓血壓正?；蛟龈呙}壓20-30mmHgSBP90-70mmHg脈壓10-20mmHgSBP<70mmHg或測不到尿量正常（可減少）尿少少尿或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml（20-40%）>1600ml(>40%)第3章-休克的護理實驗室檢查：血常規(guī)、血生化（肝腎功電解質）、動脈血氣分析、凝血功能檢查等。ECG、X線片、細菌學檢查等。中心靜脈壓（CVP）：是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力，反映相對血容量和右心功能，0.49~0.98kPa（5~10cmH2O）。肺毛細血管楔壓（PCWP）：反映肺靜脈、左心房、左心室功能。五、輔助檢查第3章-休克的護理補充知識：CVP的測定方法經鎖骨下靜脈或右頸內靜脈穿刺，插管至上腔靜脈、右心房測壓管零點必須與右心房中部在同一水平（平臥位，平腋中線；側臥位,平右側第二肋間隙胸骨旁）導管要保持通暢，不通可用肝素沖洗導管留置一般不超過5d，防阻塞感染第3章-休克的護理中心靜脈測壓尺第3章-休克的護理高度重視，多管齊下，綜合治療。一般緊急治療：止血、固定、包扎，保持呼吸通暢、建立靜脈通路、維持血壓。補充血容量：補液擴容，迅速恢復有效循環(huán)血量。

積極處理原發(fā)?。菏中g、抗感染等。糾正酸中毒：堿性藥物（5%NaHCO3）血管活性藥物：收縮或擴張血管、強心。其它藥物：肝素、抗生素、糖皮質激素等。六、治療原則第3章-休克的護理第二節(jié)休克的護理護理問題健康教育護理措施第3章-休克的護理護理問題體液不足心輸出量減少組織灌注量改變氣體交換受損體溫異常有受傷危險有感染的危險第3章-休克的護理（一）一般措施休克體位：平臥或中凹位，頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°保持正常體溫：保溫，但不可局部體表加溫；感染性休克伴高熱患者應給予降溫護理保持呼吸通暢：常規(guī)吸氧（6-8L/min）預防受傷與感染：嚴格無菌操作，加強防護鎮(zhèn)靜止痛：診斷明確可酌情用止痛藥心理護理：保持安靜，避免刺激，做好解釋護理措施第3章-休克的護理平臥中凹位避免膈肌影響心肺增加回心血量休克褲加壓下半身第3章-休克的護理（二）補液護理※靜脈通路建立兩個以上的靜脈通路——快速擴容，是外科搶救休克的關鍵措施。必要時靜脈穿刺置管或靜脈切開。常用液體電解質溶液（首選平衡鹽）膠體液（低分子右旋糖酐、全血或血漿）合理補液，記24h出入量，做好觀察監(jiān)測

先晶后膠，先快后慢。根據BP和CVP的監(jiān)測情況調節(jié)輸液速度。護理措施第3章-休克的護理中心靜脈壓與輸液的關系CVPBP原因處理原則↓↓血容量嚴重不足加快輸液速度↓正常血容量不足（代償）適當補液↑↓心功能不全強心減慢滴速↑正常容量血管過度收縮（代償過度）舒張血管正常↓心功能不全或血容量不足*補液試驗第3章-休克的護理（三）病情觀察與監(jiān)測

掌握監(jiān)測的一般項目與意義。精神狀態(tài)皮膚溫度色澤血壓（脈壓）脈搏呼吸尿量CVP動脈血氣分析護理措施第3章-休克的護理知識鏈接

休克指數＝脈率/收縮壓（mmHg)

幫助判斷有無休克及嚴重程度。指數<0.5，多無休克指數>1.0，提示有休克指數>2.0，為嚴重休克第3章-休克的護理（四）血管活性藥物藥物選擇：血管收縮藥：能提升血壓，但可能加重器官缺血。輸液時小心，不要漏出血管外。血管舒張藥：可改善器官的血供。必須在血容量補足后方可使用，以免血壓驟降。強心藥：用于心功不全患者。用藥原則以小劑量、低濃度、慢滴速。使用時要嚴密觀察病情和生命體征的變化。護理措施第3章-休克的護理（五）其它藥物治療糾正酸中毒：5%NaHCO3預防DIC：適時使用肝素預防感染：抗生素預防MODS：糖皮質激素護理措施第3章-休克的護理采取綜合措施，預防休克的發(fā)生：對外傷病人進行及時有效的急救轉送病人途中要持續(xù)輸液，注意休克早期征象嚴重感染病人，靜脈滴注敏感有效的抗生素對可能合并休克的