第4章 重癥監(jiān)護課件

第四章重癥監(jiān)護石文青廣西中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院《急救護理技術(shù)》第4章重癥監(jiān)護第一節(jié)重癥監(jiān)護病房的組織與管理危重病醫(yī)學(xué)：危重病人器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機制、診斷、監(jiān)測和治療；處理對象：危重但經(jīng)搶救治療后有可能好轉(zhuǎn)或痊愈的病人；工作場所：重癥監(jiān)護病房

（IntensiveCareUnit，ICU）；設(shè)施：監(jiān)護和治療可反應(yīng)一家醫(yī)院的綜合救治水平第4章重癥監(jiān)護一、ICU的設(shè)置第4章重癥監(jiān)護第4章重癥監(jiān)護一、ICU的設(shè)置ICU的模式：綜合、專科、部分綜合ICU的規(guī)模：床位（占全院總床位的1%~2%，床單元面積不小于20M2）、中心監(jiān)護站設(shè)置、人員編制（床護比3~4:1）常用裝備：多功能生命體征監(jiān)測儀、血氧飽和度監(jiān)測儀、血氣分析儀、呼吸機、輸液泵、注射泵、心電圖機、除顫器、臨時心臟起搏器、血透儀等第4章重癥監(jiān)護第4章重癥監(jiān)護便攜式心電監(jiān)護儀中央心電監(jiān)護儀床旁心電監(jiān)護儀便攜式除顫/監(jiān)護儀第4章重癥監(jiān)護第4章重癥監(jiān)護第4章重癥監(jiān)護設(shè)備帶輸液泵除顫儀心電監(jiān)護儀微量注射泵呼吸機薩博心肺復(fù)蘇儀來找找它們都在哪兒？？第4章重癥監(jiān)護二、ICU的管理ICU的基本功能：心肺復(fù)蘇；呼吸道管理及氧療；持續(xù)生命體征監(jiān)測和有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測能力；緊急心臟臨時起搏；對各種檢驗結(jié)果做出快速反應(yīng)；各個臟器功能較長時間的支持；全腸道營外靜脈營養(yǎng)支持各種監(jiān)測技術(shù)和操作病人轉(zhuǎn)送過程中生命支持第4章重癥監(jiān)護二、ICU的管理ICU對護士的要求：1、基本素質(zhì)：①愛崗敬業(yè)；②基礎(chǔ)病理生理學(xué)知識；③護理知識或?qū)嵺`經(jīng)驗；④邏輯思維；⑤工作能力（觀察、急救、基護、溝通）；⑥儀器應(yīng)用

2、心理素質(zhì)：①清晰敏捷的思維；②積極穩(wěn)定的情緒；③精誠合作的團隊精神；④頑強堅韌的意志品格

3、身體素質(zhì)第4章重癥監(jiān)護二、ICU的管理常規(guī)工作制度（崗位責(zé)任制、查房制、交接班制、觀察記錄制等）崗位培訓(xùn)制度消毒隔離制度搶救制度儀器管理制度探視制度第4章重癥監(jiān)護三、ICU的感染控制ICU是醫(yī)院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)ICU感染控制措施（p25-26）第4章重癥監(jiān)護三、ICU的感染控制1．工作人員管理2．患者管理3．探視管理4．醫(yī)療操作流程管理5．物品管理6.環(huán)境管理7．抗菌藥物管理8.廢物與排泄物管理9.監(jiān)測與監(jiān)督減少進出，因事外出必須更衣或穿外出衣。進入ICU要更換專用工作服、換鞋、戴口罩、洗手，接觸特殊患者穿隔離衣或防護圍裙。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和正確使用手套。感知識的培訓(xùn)。關(guān)注衛(wèi)生保潔人員的消毒隔離知識和技能的培訓(xùn)。感染患者與非感染患者應(yīng)分開安置，同類感染患者相對集中，以避免交叉感染。醫(yī)務(wù)人員不可同時照顧不同類患者。盡量減少不必要的訪客探視。探視人有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰幼兒，禁止進入ICU探視。探視者進入ICU前穿隔離衣、戴口罩和穿鞋套。進入病室前后應(yīng)洗手。探視期間盡量避免摸患者及周圍物體表面，探視時間不超過l小時。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)原則。每日評估深靜脈置管、尿管、氣管導(dǎo)管等，盡早拔管。做好口腔護理、聲門下分泌物吸引和呼吸機管道護理，預(yù)防呼吸機相性肺炎的發(fā)生。規(guī)范使用一次性物品；用后物品要求進行清潔、消毒或滅菌處理；定期對儀器、設(shè)備進行清潔消毒；病床、臺面、桌面等定期擦拭消毒。保持ICU室內(nèi)空氣流通，空氣新鮮無異味。地面濕式清掃，拖把分開使用，有標(biāo)記，懸掛晾干。禁止在病室、走廊清點更換下來的被服、衣物。每日進行空氣消毒，每月有空氣培養(yǎng)記錄。常規(guī)監(jiān)測院內(nèi)感染發(fā)病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等。院內(nèi)感染管型人員應(yīng)經(jīng)常巡視ICU，監(jiān)督各項感染控制措施的落實。第4章重癥監(jiān)護第二節(jié)ICU病人的收治程序、對象與治療原則一、收治程序：第4章重癥監(jiān)護假設(shè)你是一名ICU護士,接診了一位急性心肌梗死,急性肺水腫病人,你要做哪些準(zhǔn)備工作?第4章重癥監(jiān)護收治對象心搏驟停休克急性呼吸功能不全急性心肌梗死和

不穩(wěn)定型心絞痛嚴重心律失常急性心功能不全高血壓危象急性腎功能不全大出血嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷重大、高危手術(shù)嚴重體液平衡失調(diào)急性中毒MODS其他第4章重癥監(jiān)護不宜收治的對象無治療前途已出現(xiàn)腦死亡晚期癌癥急性傳染病老齡自然死亡過程某些原因放棄搶救的患者第4章重癥監(jiān)護第三節(jié)監(jiān)護內(nèi)容及分級監(jiān)護內(nèi)容：心率、心電圖、動脈血壓、體溫、脈搏、動脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動脈血氣、肝腎功能等監(jiān)護分級：一級、二級、三級第4章重癥監(jiān)護第四節(jié)常用重癥監(jiān)護技術(shù)※體溫監(jiān)護呼吸功能監(jiān)護循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護腎功能監(jiān)護第4章重癥監(jiān)護一、體溫監(jiān)測是一項簡便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標(biāo)。是感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能降低、藥物毒副作用的最早臨床反映。感染、創(chuàng)傷、術(shù)后體溫多有升高

極重度或臨終患者體溫反而下降；高熱易損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)；

低溫可影響心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)。第4章重癥監(jiān)護發(fā)熱的原因感染性發(fā)熱：

繼發(fā)性、醫(yī)源性、二重性、腸源性等感染非感染性發(fā)熱：

急性脈管炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、夾層動脈瘤、中暑、甲亢、術(shù)后、深靜脈血栓、肺栓塞以及腫瘤監(jiān)護室內(nèi)最常見的感染部位：

呼吸道、手術(shù)切口、尿道第4章重癥監(jiān)護一、體溫監(jiān)護正常人體溫：口溫：36.3~37.2℃腋溫：36~37℃肛溫：36.5~37.5℃一般波動不超過1℃，重癥患者波動不規(guī)律第4章重癥監(jiān)護正常體溫口腔舌下溫度

36.3～37.2℃，一般誤差較大、影響因素多腋下溫度

36～37℃，放置位置是否正確直腸溫度

36.5～37.5℃，較接近中心溫度，但變化慢第4章重癥監(jiān)護正常體溫中心溫度：食管、鼻咽、膀胱、直腸、鼓膜、肺動脈導(dǎo)管皮溫：腳趾皮膚溫度、前額溫度皮溫與中心溫度比較：

反映末梢循環(huán)血流灌注情況，過低時提示外周微循環(huán)較差或存在低心排血等情況。第4章重癥監(jiān)護異常體溫：體溫降低：見于循環(huán)衰竭、機體抵抗力低下、代謝水平低下、長時間暴露于低溫環(huán)境中或臨終病人。發(fā)熱（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）低熱：37.4~38℃中度發(fā)熱：38.1~39℃高熱：39.1～401℃超高熱：41℃以上第4章重癥監(jiān)護體溫的意義體溫變化趨勢比絕對數(shù)值重要體溫的熱型在重癥監(jiān)護中意義有限不同情況的測溫方法傾向:

重癥或機械通氣者：直腸或食管下段測溫

血流動力學(xué)監(jiān)測者：肺動脈血溫度

頭顱降溫或頭顱損傷：鼓膜測溫

神清、血壓平穩(wěn)者：腋溫第4章重癥監(jiān)護二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測第4章重癥監(jiān)護呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護作用

1、診斷呼吸功能的損害程度

2、指導(dǎo)呼吸治療的實施、調(diào)整或撤離第4章重癥監(jiān)護1.臨床癥狀體征2.影像學(xué)表現(xiàn)3.血氣分析4.呼吸基本參數(shù)5.肺功能檢測二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測內(nèi)容第4章重癥監(jiān)護臨床觀察呼吸頻率：正常：成人10～20次/min呼吸形態(tài)：胸式、腹式第4章重癥監(jiān)護臨床觀察頻率異常：

呼吸頻率增快，超過24次/min時，稱為氣促，常見于高熱、CO2聚集、缺氧、肺炎、腦橋疾患及恐懼時；呼吸頻率降低，低于10次/min時，稱為呼吸減慢，多見于嗎啡、巴比妥類中毒、糖尿病昏迷、腦腫瘤等第4章重癥監(jiān)護臨床觀察深度異常：

呼吸深度是根據(jù)潮氣量高于或低于正常而定。深大呼吸：常見于糖尿病昏迷、尿毒癥酸中毒

淺快呼吸：常見于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。劇烈運動后也會增加呼吸深度第4章重癥監(jiān)護臨床觀察性質(zhì)異常：

呼吸費力稱呼吸困難?？梢姳且砩縿?、口唇發(fā)紺，常見于呼吸道腫瘤、深昏迷或有液體存在于支氣管內(nèi)的病人節(jié)律異常：

潮式呼吸（陳-施氏呼吸）：表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見于嚴重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過量、顱內(nèi)壓增高等。

第4章重癥監(jiān)護呼吸功能監(jiān)測意義：

早期定性、定位診斷；評估病因、病情、耐受力、療效及預(yù)后；危重病人監(jiān)護第4章重癥監(jiān)護呼吸功能監(jiān)測項目肺容量監(jiān)測：潮氣量、肺活量、功能殘氣量肺通氣功能測定：每分鐘通氣量、每分鐘肺泡通氣量、最大通氣量、時間肺活量、生理無效腔氣道阻力測定血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測--第五生命體征，正常值為96%~100%動脈血氣和酸堿監(jiān)測（p32）第4章重癥監(jiān)護潮氣量（VT）：平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣體量。（吸入氣量>呼出氣量）肺活量（VC）：最大吸氣后所能呼出的最大氣量。臨床上肺活量小于15ml/kg為機械通氣的指征之一。功能殘氣量（PRC）：平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量?？珊饬糠闻菔欠襁^度通氣。第4章重癥監(jiān)護肺通氣功能每分鐘通氣量（VE）：靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣量。VE=VTx呼吸頻率每分鐘肺泡通氣量（VA）：靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入氣量中能到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量。VA=(VT-VD)XRR生理無效腔（VD）：解剖無效腔和肺泡無效腔的總和，約為150ml。第4章重癥監(jiān)護循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護（p35）心率\脈搏監(jiān)測血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測(p35)心電圖監(jiān)測(p39)第4章重癥監(jiān)護無創(chuàng)性監(jiān)測無創(chuàng)血壓心電監(jiān)護脈搏血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度無創(chuàng)心功能監(jiān)測心排出量無創(chuàng)監(jiān)測第4章重癥監(jiān)護有創(chuàng)性監(jiān)測肺動脈插管有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測中心靜脈壓第4章重癥監(jiān)護心率\脈搏測定通過捫診脈搏、心前區(qū)聽診和心電圖等方法測定；正常心率：60~100次/分小兒心率較快，可達130次/分老年人心率較慢第4章重癥監(jiān)護監(jiān)測意義：判斷心輸出量計算休克指數(shù)估計心肌耗氧情況脈搏快而有力，反映心搏出量增加脈搏細速且弱，反應(yīng)心輸出量明顯下降脈搏大于150次/min，則心輸出量極少病理性脈搏減慢通常見于竇房結(jié)問題，與循環(huán)關(guān)系不大第4章重癥監(jiān)護血壓監(jiān)測血壓

即動脈血壓（arterialbloodpressure），指血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側(cè)壓力。血壓的高低

與心肌收縮力、心搏出量、外周血管阻力和動脈壁彈性等有關(guān)測量方法：無創(chuàng)&有創(chuàng)第4章重癥監(jiān)護測血壓方法無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測

手動測壓法（袖套聽診法）

自動測壓法（間斷測壓和連續(xù)測壓）有創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測

動脈（橈動脈/股動脈）插管測壓對于重癥患者來說，無創(chuàng)性測定一般誤差大且偏低，有創(chuàng)性則較可靠。

護理應(yīng)注意：傷口護理/導(dǎo)管護理/監(jiān)測記錄/注意事項（如體位、部位的差異）第4章重癥監(jiān)護正常血壓收縮壓（SBP）

正常值為90～120mmHg（12.0～16.0kPa）舒張壓（DBP）

正常值為60～80mmHg（8.0～10.7kPa）脈壓：收縮壓與舒張壓之差

正常值為30～40mmHg（4.0～5.32kPa）平均動脈壓（MAP）＝DBP＋1/3脈壓

正常值為60～100mmHg（8.0～13.3kPa）第4章重癥監(jiān)護異常血壓血壓升高：收縮壓超過140mmHg或舒張壓超過90mmHg

見于：應(yīng)激、興奮、焦急、燒傷，以及高血壓血壓下降

見于：低血容量狀態(tài)、心力衰竭、急性創(chuàng)傷、敗血癥、過敏反應(yīng)和血管迷走神經(jīng)反射、急性神經(jīng)壞死、多數(shù)疾病的終末階段第4章重癥監(jiān)護袖套聽診法收縮壓測量點舒張壓測量點袖帶寬度聽診間隙放氣速度肥胖校對第4章重癥監(jiān)護中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）：指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。正常值：5~12cmH2O反映：血容量、右心功能、

外周阻力狀況；應(yīng)用：指導(dǎo)補液量及

速度的調(diào)整。第4章重癥監(jiān)護中心靜脈置管：經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈將導(dǎo)管插至上腔靜脈。（p36）※測壓時玻璃管零點置于第4肋間右心房水平腋中線※意義(p37)：CVP升高見于右心及全心衰竭、房顫、肺梗死、支氣管痙攣、輸血輸液過量等;CVP降低見于失血引起的低血容量、脫水、周圍血管張力減退等。第4章重癥監(jiān)護中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及靠近右心房的上、下腔靜脈胸腔段壓力。是右心室功能和血容量的常用監(jiān)測指標(biāo)。正常值：5～12cmH20(三)中心靜脈壓監(jiān)測

中心靜脈壓的定義第4章重癥監(jiān)護①各類大中型手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)；②各種類型的休克；③脫水、失血和血容量不足；④右心功能不全；⑤大量靜脈輸血、輸液。適應(yīng)證(三)中心靜脈壓監(jiān)測

第4章重癥監(jiān)護測量CVP導(dǎo)管穿刺部位的選擇第4章重癥監(jiān)護中心靜脈導(dǎo)管

單腔雙腔第4章重癥監(jiān)護中心靜脈導(dǎo)管第4章重癥監(jiān)護CVP監(jiān)測的方法1、采用帶有創(chuàng)壓力監(jiān)測功能的床邊監(jiān)護儀監(jiān)測。2、自制簡易水柱法測壓。第4章重癥監(jiān)護測量CVP的用物準(zhǔn)備：無菌治療巾、測壓標(biāo)尺碘伏、棉簽、無菌治療盤普通輸液器三通活塞生理鹽水空NS瓶第4章重癥監(jiān)護1、確定中心靜脈導(dǎo)管通暢（回抽見回血）2、按照密閉式靜脈輸液方法進行排氣。CVP監(jiān)測的方法第4章重癥監(jiān)護3、三通的前端與中心靜脈導(dǎo)管主管腔接頭相連，尾端連接測壓管。測CVP輸液主管腔第4章重癥監(jiān)護測量方法——調(diào)節(jié)“0”點

4、平臥位，測壓尺“0”對齊腋中線第四肋間，并固定于床欄0第4章重癥監(jiān)護“0”點位置0點右心房第4章重癥監(jiān)護測量方法5、將測壓管固定于標(biāo)尺的凹槽內(nèi)。標(biāo)尺的凹槽第4章重癥監(jiān)護測量方法6、消毒空鹽水瓶口，將測壓管連接空鹽水瓶。7、再次確認測壓管內(nèi)無空氣?？誑S瓶第4章重癥監(jiān)護測量方法

8、測壓：①調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，打開測壓管，使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面下降至輕微波動而不再降時讀數(shù)。該讀數(shù)為CVP值，單位為cmH2O。測壓管輸液通路輸液通路靜脈導(dǎo)管第4章重癥監(jiān)護測量方法

9、測壓：②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測壓管，開放輸液通路。測壓管輸液通路輸液第4章重癥監(jiān)護注意事項：液面下降速度均勻，不可過快。當(dāng)液面下降至茂非氏滴管時，要避免形成多個水柱液面，以免影響測壓值。液面第4章重癥監(jiān)護（五）心輸出量監(jiān)測(p38)心排血量（cardiacoutput，CO）心臟在單位時間內(nèi)泵出的血量正常值：4～6L/min病理性心排血量增加，常見于：貧血、甲亢、動靜脈瘺、維生素B1缺乏、類癌綜合征及部分肺源性心臟病、原發(fā)性高動力循環(huán)心排血量降低，常見于：心功能不全以及脫水、失血、休克等原因引起的回心血量減少第4章重癥監(jiān)護（六）心電監(jiān)測目的：及時發(fā)現(xiàn)、識別和確診各種心律失常

使急性心梗死亡率由30～40％降至15％以下意義

1、及時發(fā)現(xiàn)診斷致命性心律失常及其先兆

2、指導(dǎo)臨床抗心律失常治療

3、指導(dǎo)其他可能影響心電活動的治療

4、監(jiān)測和處理電解質(zhì)紊亂

5、協(xié)助涉及臨床心電活動的研究工作

6、手術(shù)監(jiān)護第4章重癥監(jiān)護監(jiān)護內(nèi)容觀察患者有無心搏驟停的心電表現(xiàn)

①心室停搏；②心室顫動；③心室撲動；④慢而無效的室性自搏律；⑤電機械分離觀察患者有無緩慢的心律失常與傳導(dǎo)阻滯

①竇性心動過緩；②房室傳導(dǎo)阻滯；③心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯觀察患者有無其他快速性心律失常

①室上性心律失常（竇性心動過速、房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動過速）；②室性心動過速；③早搏第4章重癥監(jiān)護心電圖的連接和導(dǎo)聯(lián)的選擇第4章重癥監(jiān)護四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護（p40）CNS作為人體高級生命功能，其表現(xiàn)不但能體現(xiàn)顱腦等局部病理狀態(tài)，也能反映人體整體狀態(tài)水平和病情輕重。意識顱內(nèi)壓其他：腦電圖、腦血流、瞳孔、反射、肌力、腦神經(jīng)、腦代謝等第4章重癥監(jiān)護意識反映大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)由輕到重分級※：清醒嗜睡：可被喚醒，基本能正確回答問題，停止刺激后很快又入睡；昏睡：喚醒后不能正確回答問題，語無倫次；淺昏迷：對語言刺激無反應(yīng)；疼痛刺激下可有逃避動作，淺反射消失，深反射減退或消失。深昏迷：深淺反射均消失，瞳孔對光反射遲鈍或消失，四肢肌張力極低或呈強直狀態(tài)，預(yù)后較差第4章重