第7節(jié)肺結(jié)核課件

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第七節(jié)肺結(jié)核護(hù)理教研室第7節(jié)肺結(jié)核

肺結(jié)核--是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾?。òA?。┱几髌鞴俳Y(jié)核病總數(shù)的80%以上痰菌(+)者稱為傳染性肺結(jié)核一、定義第7節(jié)肺結(jié)核二、流行情況19世紀(jì)被稱為“白色瘟疫”

肺結(jié)核抗?fàn)幨飞侠锍瘫降膭倮嚎股?、卡介苗和化療藥?945年：鏈霉素問世使肺結(jié)核不再是不治之癥1952年：異煙肼問世使化學(xué)藥物預(yù)防獲得成功美國在20世紀(jì)80年代初甚至認(rèn)為20世紀(jì)末即可消滅肺結(jié)核第7節(jié)肺結(jié)核20世紀(jì)80年代中期以來結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢(shì)1993年：WHO宣布全球結(jié)核病處于“緊急狀態(tài)”WHO報(bào)告全球約20億人曾受到結(jié)核分枝桿菌感染現(xiàn)有肺結(jié)核病人約2000萬每年新發(fā)病例800萬～1000萬每年死于結(jié)核病約300萬二、流行情況第7節(jié)肺結(jié)核1997年：WHO推廣全面督導(dǎo)短程化療DOTS:DirectlyObservedTreatmentShort-course目標(biāo)是阻止結(jié)核病的流行二、流行情況第7節(jié)肺結(jié)核我國流行趨勢(shì)結(jié)核病第二大國，僅次于印度估計(jì)全國現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核病人450萬，每年新發(fā)病例130萬，相當(dāng)于其他傳染病的總和疫情特點(diǎn)感染率高肺結(jié)核患病率高死亡人數(shù)多地區(qū)患病率差異大二、流行情況第7節(jié)肺結(jié)核三、病因與發(fā)病機(jī)制1、致病菌結(jié)核分枝桿菌分4型，使人致病的主要是人型第7節(jié)肺結(jié)核

抵抗力強(qiáng)耐干燥、低溫、酸、堿、冷殺菌方法直接焚毀:最簡(jiǎn)便常用70%酒精:接觸2分鐘內(nèi)陽光:直射2~7小時(shí)紫外線燈:照射30分鐘煮沸:5分鐘三、病因與發(fā)病機(jī)制抗酸性生長(zhǎng)緩慢-4周形成菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜具有耐藥性分為：原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥耐多藥：至少包括異煙肼、利福平耐藥

結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性第7節(jié)肺結(jié)核

2、肺結(jié)核的傳播★（1）傳染源--是痰中帶菌的肺結(jié)核病人（2）傳播途徑—飛沫傳播病人咳嗽、咳痰、打噴嚏或高聲說笑時(shí)，可產(chǎn)生大量含結(jié)核菌的微滴1~5μm微滴可較長(zhǎng)時(shí)間懸浮于空氣中，密切接觸者可吸入感染三、病因與發(fā)病機(jī)制密閉環(huán)境中與帶菌者密切接觸5小時(shí)會(huì)被傳染第7節(jié)肺結(jié)核

2、肺結(jié)核的傳播（3）易感人群機(jī)體自然抵抗力降低年齡、營養(yǎng)、疾?。ㄌ悄虿?、矽肺、艾滋?。⑺幬铽@得特異性免疫力情況自然或人工感染（接種卡介苗）三、病因與發(fā)病機(jī)制第7節(jié)肺結(jié)核（1）人體感染后的反應(yīng)

1）免疫反應(yīng)--

發(fā)病/產(chǎn)生免疫力

非特異性免疫力（先天性）

特異性免疫力（后天性）--接種卡介苗或自然感染獲得2）遲發(fā)性變態(tài)—感染后4-8周結(jié)核菌素試驗(yàn)（+）

三、病因與發(fā)病機(jī)制3、結(jié)核分支桿菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展第7節(jié)肺結(jié)核2）遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)結(jié)核菌侵入機(jī)體后4~8周，機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所產(chǎn)生的過敏反應(yīng)，屬于第IV型變態(tài)反應(yīng)

此時(shí)結(jié)核菌素作皮膚試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)–協(xié)助診斷三、病因與發(fā)病機(jī)制3、結(jié)核分支桿菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展第7節(jié)肺結(jié)核感染結(jié)核分支桿菌后是否發(fā)病--取決于入侵的菌量、毒力及人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低終生不發(fā)病90%原發(fā)性肺結(jié)核5%繼發(fā)性肺結(jié)核5%3、結(jié)核分支桿菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展三、病因與發(fā)病機(jī)制第7節(jié)肺結(jié)核（2）原發(fā)感染與繼發(fā)感染

三、病因與發(fā)病機(jī)制3、結(jié)核分支桿菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展第7節(jié)肺結(jié)核原發(fā)性結(jié)核繼發(fā)性結(jié)核淋巴血道肺內(nèi)肺外播散（隱性菌血癥）原發(fā)肺結(jié)核愈合急性粟粒型肺結(jié)核干酪樣肺炎結(jié)核性胸膜炎浸潤(rùn)性肺結(jié)核纖維硬結(jié)復(fù)發(fā)（內(nèi)源性）再感染（外源性）結(jié)核性胸膜炎亞急性血型播散干酪樣肺炎形成空洞慢性纖維空洞性肺結(jié)核第7節(jié)肺結(jié)核（2）原發(fā)感染與繼發(fā)感染

三、病因與發(fā)病機(jī)制3、結(jié)核分支桿菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展原發(fā)感染：機(jī)體首次感染結(jié)核分枝桿菌原發(fā)病灶：初次感染后，肺組織出現(xiàn)的炎性病變?cè)l(fā)綜合征：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征第7節(jié)肺結(jié)核（2）原發(fā)感染與繼發(fā)感染

三、病因與發(fā)病機(jī)制3、結(jié)核分支桿菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展繼發(fā)感染：初次感染后再次感染結(jié)核桿菌多數(shù)--內(nèi)源性復(fù)發(fā)（原發(fā)感染時(shí)潛伏病灶中的結(jié)核菌重新生長(zhǎng)、繁殖所致）少數(shù)--外源性重染（受分枝桿菌的再感染而發(fā)病）第7節(jié)肺結(jié)核四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀★1、全身癥狀長(zhǎng)期午后低熱盜汗、乏力、納差、消瘦、月經(jīng)失調(diào)等2、呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰：最早癥狀，以輕度刺激性干咳為主，合并感染或空洞形成時(shí)痰多咯血：1/3--1/2病人有咯血，少數(shù)嚴(yán)重者可大量咯血胸痛：炎癥波及壁層胸膜呼吸困難：重癥及結(jié)核性胸膜炎大量胸腔積液

第7節(jié)肺結(jié)核（二）體征

陰性或濕啰音肺實(shí)變體征：語顫增強(qiáng)、扣濁胸腔積液體征氣管、縱隔移向健側(cè)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫消失積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰袈犜\：呼吸音減弱或消失四、臨床表現(xiàn)第7節(jié)肺結(jié)核（三）并發(fā)癥自發(fā)性氣胸支氣管擴(kuò)張癥慢性肺源性心臟病淋巴結(jié)、腦膜、骨及泌尿生殖器官等肺外結(jié)核四、臨床表現(xiàn)????第7節(jié)肺結(jié)核五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）痰結(jié)核菌檢查確定診斷、傳染性及治療的主要指標(biāo)標(biāo)本采集：按醫(yī)囑多次采集檢查方法1.痰涂片檢查—抗酸桿菌陽性，診斷結(jié)核基本成立2.結(jié)核菌培養(yǎng)（二）影像學(xué)檢查

胸部X線檢查胸部CT第7節(jié)肺結(jié)核（三）結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)

皮內(nèi)注射0.1ml（5IU）結(jié)果判定時(shí)間：48～72（一般為72）小時(shí)測(cè)量皮膚硬結(jié)平均直徑并判定結(jié)果五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查感染后4-8周結(jié)核菌素試驗(yàn)（+）第7節(jié)肺結(jié)核

皮下注射PPD48～72小時(shí)后判斷結(jié)果測(cè)量并計(jì)算硬結(jié)橫徑和豎徑的平均值均徑五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第7節(jié)肺結(jié)核硬結(jié)平均直徑＜4mm≥5~9mm10～19mm≥20mm或＜20mm伴水泡、壞死等結(jié)果判定陰性（-）弱陽性（+）陽性（++）強(qiáng)陽性（+++）結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判定五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第7節(jié)肺結(jié)核結(jié)核菌素試驗(yàn)試驗(yàn)意義－陽性僅表示曾有結(jié)核感染，不一定患病－強(qiáng)陽性常提示有活動(dòng)性TB；其對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值較成人大－陰性真、假陰性五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第7節(jié)肺結(jié)核六、診斷要點(diǎn)（一）診斷依據(jù)

癥狀和體征、肺結(jié)核接觸史結(jié)合胸部X線檢查及痰結(jié)核分枝桿菌檢查多可做出診斷胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核的主要方法第7節(jié)肺結(jié)核（二）肺結(jié)核的診斷程序

可疑癥狀病人篩選明確病變性質(zhì)—是否肺結(jié)核明確活動(dòng)性--無活動(dòng)性肺結(jié)核胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化痰檢查不排菌，無任何癥狀是否排菌六、診斷要點(diǎn)第7節(jié)肺結(jié)核（三）肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)-2004年標(biāo)準(zhǔn)分類

包括六、診斷要點(diǎn)原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其它肺外結(jié)核菌陰肺結(jié)核原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)核急性及亞急性、慢性肺結(jié)核浸潤(rùn)、空洞、纖維空洞、結(jié)核球、干酪性肺炎等干性、滲出性及結(jié)核性膿胸按部位及臟器命名（如腎結(jié)核）不排菌浸潤(rùn)型肺結(jié)核最常見第7節(jié)肺結(jié)核急性血行播散型（粟粒型）六、診斷要點(diǎn)第7節(jié)肺結(jié)核七、治療要點(diǎn)（一）化學(xué)治療

化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病的控制起著決定性作用，能夠迅速殺滅病灶中的結(jié)核分枝桿菌，使病人由傳染轉(zhuǎn)為非傳染（1）根據(jù)細(xì)菌生長(zhǎng)速度和藥物作用結(jié)核菌分為四群—A群-生長(zhǎng)旺盛，致病力強(qiáng)，占大多數(shù)B、C群-處于半靜止?fàn)顟B(tài)D群-休眠菌，不繁殖不同群種給與不同的化學(xué)藥物1、化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制（2）耐藥性單一給藥對(duì)先天耐藥菌無效（3）間歇性化療不同時(shí)期用不同的化療藥，抑制細(xì)菌的延緩生長(zhǎng)期（4）頓服保證高峰濃度殺滅細(xì)菌第7節(jié)肺結(jié)核（一）化學(xué)治療2、化療原則★早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則和全程3、常用藥及其副作用異煙肼(H)—A群

利福平(R)—A、B、C吡嗪酰胺(Z)、鏈霉素(S)—B群，半殺劑乙胺丁醇(E)—抑菌劑，聯(lián)合用藥延緩耐藥性

七、治療要點(diǎn)全殺劑第7節(jié)肺結(jié)核常用藥及其副作用異煙肼(H)：殺菌藥-肝臟毒性、神經(jīng)毒性利福平(R)：殺菌藥-肝損害吡嗪酰胺(Z)：殺菌藥-肝損害、痛風(fēng)禁用鏈霉素(S)：殺菌藥-耳毒性發(fā)生率高乙胺丁醇(E)：抑菌藥-視神經(jīng)炎七、治療要點(diǎn)第7節(jié)肺結(jié)核4、化療方案標(biāo)準(zhǔn)化療方案兩階段：強(qiáng)化（2月-3月）和鞏固（4月-5月）每日或間歇用藥

七、治療要點(diǎn)（1）初治涂陽2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3（2）初治涂陰2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3（3）復(fù)治涂陽2HRZSE/4-6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3H—異煙肼R—利福平S—鏈霉素Z—吡嗪酰胺E—乙胺丁醇第7節(jié)肺結(jié)核（二）對(duì)癥治療1.結(jié)核毒性癥狀2.咯血及咯血窒息的預(yù)防和急救3.結(jié)核性胸膜炎抽胸水七、治療要點(diǎn)第7節(jié)肺結(jié)核八、常用護(hù)理診斷知識(shí)缺乏--缺乏結(jié)核治療的相關(guān)知識(shí)營養(yǎng)失調(diào)--低于機(jī)體需要量潛在并發(fā)癥--大咯血、窒息第7節(jié)肺結(jié)核知識(shí)缺乏：缺乏配合結(jié)核病治療的相關(guān)知識(shí)

（1）指導(dǎo)病人合理用藥（2）正確留取痰標(biāo)本初診病人應(yīng)留3份痰標(biāo)本★（3）合理休息

癥狀明顯、嚴(yán)重或大量胸腔積液者應(yīng)臥床休息輕癥病人應(yīng)避免勞累和重體力勞動(dòng)有效抗結(jié)核治療后無傳染性或傳染性極低者應(yīng)恢復(fù)正常的家庭和社會(huì)生活即時(shí)痰、清晨痰和夜間痰九、護(hù)理措施第7節(jié)肺結(jié)核十、健康指導(dǎo)（一）疾病預(yù)防指導(dǎo)1、控制傳染源--全程督導(dǎo)化療（