等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容課件

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審——院感檢查內(nèi)容

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則概述等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容概況：設(shè)8章76節(jié)429條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)；1-6章67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；帶

為核心條款，共48項(xiàng)；第7-8章9節(jié)87條，為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容基本條款：適用于所有三級(jí)醫(yī)院。核心條款：為最基本、常用和最易做到、必須做好的條款。若未達(dá)到，會(huì)影響醫(yī)療安全和患者權(quán)益?？蛇x項(xiàng)目：主要指由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。

條款的分類等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容第1-7章的條款分布

章節(jié)條款核心條款★1-堅(jiān)持醫(yī)院公益性6313342-醫(yī)院服務(wù)8333853-患者安全10252644-醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)27163379274-20醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)181845-護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5305326-醫(yī)院管理116010767-醫(yī)院評(píng)價(jià)及技術(shù)指標(biāo)387合計(jì)7042963648等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容評(píng)審表達(dá)方式分5檔：

A——優(yōu)秀；B——良好；C——合格；D——不合格；E——不適用。必須在達(dá)到下一檔的基礎(chǔ)上，才能晉級(jí)上一檔。評(píng)價(jià)遵循PDCA的原理。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)條款的表達(dá)ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容第一章至第六章評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別1～6章基本標(biāo)準(zhǔn)（%）48項(xiàng)核心條款（%）C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90

≥60≥20

100

≥70

≥20

乙等≥80

≥50

≥10

100

≥60

≥10

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院感染管理評(píng)審檢查涉及條款等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容評(píng)審中醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)要求第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十：醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)第八章：日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)第6節(jié)：醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容院感檢查內(nèi)容涉及方面組織管理及其職責(zé)、履職情況；規(guī)章制度及落實(shí)；培訓(xùn)；監(jiān)測(cè)：目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、暴發(fā)的報(bào)告與處置；手衛(wèi)生：設(shè)施、標(biāo)識(shí)、正確性與依從性；MDROs的監(jiān)控；參與抗菌藥物的管理；消毒與隔離工作；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的總結(jié)分析、反饋與上報(bào)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容院感檢查內(nèi)容涉及部門行政部門：院感、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、信息中心、后勤；臨床：ICU、手術(shù)室、CSSD、新生兒病房、血透、內(nèi)鏡室、口腔科、感染科、門診、病房等；醫(yī)技：藥劑部門、設(shè)備部門、檢驗(yàn)科、病理科等；后勤：醫(yī)療廢物的管理、保潔。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容評(píng)審中院感管理涉及核心條款4.20.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）【C】1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容評(píng)審中院感管理涉及核心條款【C】5.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！綛】符合“C”，并1.科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并1.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容評(píng)審中院感管理涉及核心條款4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）【C】1.針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4.有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容評(píng)審中院感管理涉及核心條款【B】符合“C”，并1.有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2.有主管部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容評(píng)審中院感管理涉及核心條款4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）【C】1.有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告。【B】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容評(píng)審中院感管理涉及核心條款【B】符合“C”，并2.各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問(wèn)題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并1.多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容評(píng)審中院感管理涉及核心條款4.20.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）【C】對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！綛】符合“C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！続】符合“B”，并除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)有對(duì)培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容評(píng)審中院感管理涉及核心條款4.6.8.2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）【C】1.醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容評(píng)審中院感管理涉及核心條款4.9.1.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★）【C】1.重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求?！綛】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個(gè)單間。3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容評(píng)審中院感管理涉及核心條款4.9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行

“危重程度評(píng)分”。（★）【C】1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容評(píng)審中院感管理涉及核心條款4.19.4.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（★）【C】2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。⑷貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。⑸貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。4.19.4.4有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。（★）【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院感染管理評(píng)審檢查方法介紹等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院評(píng)審工作的方法追蹤法：評(píng)價(jià)專家以病人和評(píng)審者的雙重身份，評(píng)價(jià)醫(yī)院系統(tǒng)性的服務(wù)品質(zhì)。個(gè)案追蹤是追蹤患者就診全過(guò)程，考察各個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)與流程是否合理、有效。系統(tǒng)追蹤則側(cè)重追蹤規(guī)章制度、醫(yī)院感染控制、臨床路徑等文件的執(zhí)行力，從而評(píng)價(jià)醫(yī)院的各管理系統(tǒng)是否健全、配套。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院評(píng)審工作的方法通過(guò)個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤考察醫(yī)院的各個(gè)部門的服務(wù)是否規(guī)范、各個(gè)環(huán)節(jié)是否緊密銜接、各部門的協(xié)調(diào)配合是否到位、服務(wù)流程是否順暢高效、醫(yī)院整體服務(wù)能力的綜合考驗(yàn)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院評(píng)審工作的方法體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)；體現(xiàn)崗位職責(zé)和職能協(xié)調(diào)協(xié)作：應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效；應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人，部門之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作；安全質(zhì)量管理重在從體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問(wèn)題。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容評(píng)價(jià)形式檢查員與被檢查醫(yī)院共同進(jìn)行檢查；由一組知情人員接待檢查：感控、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、被查部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)等；情況匯報(bào)、討論相結(jié)合。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容評(píng)價(jià)的依據(jù)循證醫(yī)學(xué)體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容檢查路徑聚焦點(diǎn)—從文字和數(shù)據(jù)入手發(fā)展目標(biāo)、規(guī)劃、工作計(jì)劃、總結(jié)醫(yī)院感染委員會(huì)組織與履職情況資料醫(yī)院感染防控規(guī)章制度和流程（培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染防控措施、細(xì)菌耐藥預(yù)警與抗菌藥物管理、消毒隔離、暴發(fā)處置）監(jiān)測(cè)資料總結(jié)分析、反饋與效果評(píng)價(jià)培訓(xùn)制度、計(jì)劃、資料與總結(jié)多部門合作機(jī)制與方案的資料：包括細(xì)菌室、藥劑部門、相關(guān)管理與臨床科室督導(dǎo)機(jī)制和督導(dǎo)總結(jié)、反饋資料等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容檢查路徑聚焦點(diǎn)—從文字和數(shù)據(jù)入手通過(guò)文字與數(shù)據(jù)，考察其工作是否符合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的要求；同時(shí)記錄數(shù)據(jù)、特殊案例或事件；到臨床、醫(yī)技等相關(guān)科室進(jìn)行追蹤與驗(yàn)證。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)觀察和訪談不同部門現(xiàn)場(chǎng)觀察和訪談的內(nèi)容與側(cè)重點(diǎn)應(yīng)不同。根據(jù)在醫(yī)院感染管理部門所閱文字資料的記錄，到臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行追蹤觀察。如在制度與措施中，某醫(yī)院有對(duì)MDROs感染患者開具“隔離醫(yī)囑”的措施，據(jù)此，應(yīng)到臨床科室觀察此類感染患者是否有此類醫(yī)囑，并落實(shí)該“醫(yī)囑”的相關(guān)措施。

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)觀察和訪談應(yīng)查看文字記錄，并與醫(yī)院感染管理部門的資料能對(duì)應(yīng)，符合邏輯；同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)觀察。如在醫(yī)院感染管理部門看到某病區(qū)MDROs感染在某時(shí)段增高，應(yīng)做好記錄。再到相應(yīng)部門查看有關(guān)工作，包括是否有報(bào)告、有調(diào)查、有控制、有總結(jié)分析、有追蹤等。應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)查看相應(yīng)設(shè)施、設(shè)備的配備及使用情況，與醫(yī)務(wù)人員操作的一致性：手衛(wèi)生、隔離與單人間的配置等。能使用質(zhì)量管理工具改進(jìn)MDROs感染的預(yù)防與控制工作。自查、主管部門檢查及落實(shí)情況。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)觀察和訪談也可通過(guò)一份有MDROs感染的病例入手，詢問(wèn)和觀察其相關(guān)的工作與記錄，以印證制度及措施的落實(shí)、質(zhì)量改進(jìn)等情況；同時(shí)對(duì)于措施與制度的知曉應(yīng)訪談多人，避免偏差。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容【現(xiàn)場(chǎng)檢查模式案例】題目：檢查醫(yī)院的手衛(wèi)生工作案例描述：手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、有效、方便和經(jīng)濟(jì)的措施，涉及整個(gè)診療過(guò)程和診療環(huán)境，所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)遵循。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容【現(xiàn)場(chǎng)檢查模式案例】檢查方法:具體方法：臨床與醫(yī)技部門尤其是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)部門（ICU、手術(shù)室、新生兒病房、內(nèi)鏡室、血液透析中心等）的手衛(wèi)生設(shè)施是否符合要求、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)、正確性與依從性；后勤部門如醫(yī)療廢物暫存地的手衛(wèi)生設(shè)施及人員的手衛(wèi)生。檢查是否有自查與督查、是否有改進(jìn)措施、改進(jìn)的效果如何等?？剖宜俑墒窒緞┘跋词忠旱南牧?。衡量標(biāo)準(zhǔn)：《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的要求。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容每一項(xiàng)工作制度、措施

追蹤法應(yīng)用的體會(huì)真正體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：落實(shí)C檢查(自查、督查)總結(jié)與反饋，采取措施改進(jìn)B觀察效果（效果好）A等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容追蹤法應(yīng)用的體會(huì)體現(xiàn)系統(tǒng)性與整體性：以管理重點(diǎn)系統(tǒng)追蹤和選擇病例個(gè)案追蹤的方法，體現(xiàn)以“病人為中心”的服務(wù)理念、了解和評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。如MDROs的防控：多部門、多學(xué)科、不同專業(yè)人員的合作與聯(lián)動(dòng)；目的：感染病人的控制，非感染病人的預(yù)防。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容追蹤法應(yīng)用的體會(huì)體現(xiàn)系統(tǒng)性與整體性：各項(xiàng)工作不能割裂，應(yīng)系統(tǒng)考慮，不能脫節(jié)，如多部門的工作應(yīng)綜合考慮，感控部門的要求應(yīng)與臨床一致。系統(tǒng)追蹤與個(gè)案追蹤聯(lián)合應(yīng)用：如MDROs的防控與醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生個(gè)案、知識(shí)知曉情況等。減輕壓力：個(gè)案與系統(tǒng)問(wèn)題對(duì)結(jié)果判定的影響。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容追蹤法應(yīng)用的體會(huì)將院感防控工作從感控部門，推進(jìn)到臨床、醫(yī)技一線，落到實(shí)處，病人受益；部門臨時(shí)準(zhǔn)備難，系統(tǒng)臨時(shí)準(zhǔn)備更難；將個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤方法應(yīng)用于院感的日常工作，能大大提升院感的水平，從容應(yīng)對(duì)等級(jí)評(píng)審。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容資料查閱及訪談責(zé)任部門醫(yī)務(wù)部門醫(yī)院管理部門護(hù)理部門信息管理部門物資供應(yīng)部門藥學(xué)部門醫(yī)院感染管理部門檢驗(yàn)部門臨床科室等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容院感追蹤地圖設(shè)計(jì)評(píng)審員任務(wù)條款評(píng)價(jià)條款4.20全部條款及其他章節(jié)相關(guān)條款文件準(zhǔn)備發(fā)展目標(biāo)、規(guī)劃、工作計(jì)劃、總結(jié)醫(yī)院感染委員會(huì)組織與履職情況資料醫(yī)院感染防控規(guī)章制度和流程（培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染防控、細(xì)菌耐藥預(yù)警與抗菌藥物管理、消毒隔離、暴發(fā)）督導(dǎo)機(jī)制和督導(dǎo)總結(jié)、反饋資料監(jiān)測(cè)資料總結(jié)分析、反饋與效果評(píng)價(jià)培訓(xùn)制度、計(jì)劃、資料與總結(jié)多部門合作機(jī)制與方案的資料，包括細(xì)菌室、藥劑科、相關(guān)管理與臨床部門信息采集點(diǎn)醫(yī)院感染管理部門、ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、母嬰同室、手術(shù)室、血液透析中心、消毒供應(yīng)中心、口腔科、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、檢驗(yàn)科細(xì)菌室、病理科、病房、其他相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、設(shè)備、后勤，信息）等等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院管理部門訪談人員主管院長(zhǎng)質(zhì)量主管人事主管評(píng)價(jià)要點(diǎn)醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)

醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)、人員配置

院感重大責(zé)任事件院感追蹤地圖設(shè)計(jì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)部門訪談人員醫(yī)務(wù)主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)

崗位職責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置

手衛(wèi)生執(zhí)行情況的督查

抗菌藥物合理使用的督查

消毒隔離工作的督查持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與效果與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性院感追蹤地圖設(shè)計(jì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容護(hù)理部門訪談人員護(hù)理主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)

崗位職責(zé)

手衛(wèi)生執(zhí)行情況的督查

消毒隔離工作的督查消毒供應(yīng)中心督查、反饋、改進(jìn)記錄

醫(yī)療廢物監(jiān)管持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與效果與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性院感追蹤地圖設(shè)計(jì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院感染管理部門訪談人員部門主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)醫(yī)院感染發(fā)展目標(biāo)規(guī)劃、各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位職責(zé)培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施

對(duì)臨床科室的監(jiān)督檢查及持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)總結(jié)與公布醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、處置及演練多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、防控措施的落實(shí)以及多部門協(xié)作機(jī)制參與抗菌藥物合理使用的監(jiān)管醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品的采購(gòu)質(zhì)量與定期檢測(cè)的監(jiān)管醫(yī)院感染人員配置與業(yè)務(wù)熟知程度醫(yī)院感染信息上報(bào)醫(yī)院感染信息系統(tǒng)的建設(shè)及應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與效果記錄優(yōu)點(diǎn)與不足，臨床醫(yī)技部門核實(shí)院感追蹤地圖設(shè)計(jì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容藥學(xué)部門訪談人員藥學(xué)主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)崗位職責(zé)

抗菌藥物管理組織和制度

抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與考核

抗菌藥物合理使用的監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)分析

抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與效果與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性院感追蹤地圖設(shè)計(jì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容訪談人員檢驗(yàn)主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)

崗位職責(zé)

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)、報(bào)告及反饋多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)與報(bào)告微生物標(biāo)本送檢生物安全微生物實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)部門持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與效果與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性院感追蹤地圖設(shè)計(jì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容訪談人員信息管理主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)

醫(yī)院感染信息系統(tǒng)

醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)與分析

支持醫(yī)院感染相關(guān)信息獲得信息管理部門持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與效果與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性院感追蹤地圖設(shè)計(jì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容物資供應(yīng)部門訪談人員設(shè)備主管、藥事主管、后勤主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品的審核與購(gòu)置消毒設(shè)備設(shè)施的定期檢測(cè)醫(yī)療廢物的管理及處理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與效果與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性院感追蹤地圖設(shè)計(jì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容臨床科室訪談人員

科主任醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士保潔人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理組織及小組會(huì)議科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度、流程及崗位職責(zé)科室自查及醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)主管部門督導(dǎo)、反饋與整改情況核實(shí)培訓(xùn)知識(shí)的掌握情況醫(yī)院感染暴發(fā)流程核實(shí)與知曉多部門合作模式持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與效果院感追蹤地圖設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)要點(diǎn)建筑布局及消毒隔離設(shè)備設(shè)施的配備手衛(wèi)生設(shè)施、手衛(wèi)生知識(shí)、正確率與依從率調(diào)查醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度及措施的落實(shí)情況抗菌藥物合理使用知曉及落實(shí)情況醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)流程核實(shí)，反饋、本部門情況知曉。信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)療廢物管理

、記錄與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容臨床科室現(xiàn)場(chǎng)追蹤臨床科室建筑布局設(shè)備設(shè)施醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)流程核實(shí)醫(yī)院感染規(guī)章制度落實(shí)多重耐藥菌預(yù)防與控制措施消毒隔離制度落實(shí)抗菌藥物合理使用等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容院感現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審流程圖普通病區(qū)設(shè)備設(shè)施手衛(wèi)生設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施手衛(wèi)生措施無(wú)菌操作隔離措施消毒隔離傳染病管理消毒和無(wú)害化處理傳染病報(bào)告的種類、時(shí)限抗菌藥物使用品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間改進(jìn)措施執(zhí)行情況消毒滅菌設(shè)備保潔與環(huán)境消毒多重耐藥菌預(yù)防與控制等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容院感現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審流程圖重點(diǎn)部門感染性疾病科普通病區(qū)的所有項(xiàng)目建筑布局設(shè)備設(shè)施患者的接診與治療ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、口腔科、消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度落實(shí)消毒供應(yīng)中心清洗、消毒及滅菌監(jiān)測(cè)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容院感現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審流程圖檢驗(yàn)部門傳染病預(yù)檢分診門診、急診傳染病病人就診流程細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告、查詢及反饋情況實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)條件建筑布局細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-院感檢查內(nèi)容院感評(píng)審細(xì)則涉及的法律、法規(guī)、規(guī)范等級(jí)醫(yī)院評(píng)審