腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇講解

腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇延時符目錄患者的選擇01時機的選擇02置管方式的選擇03營養(yǎng)液輸注方法的選擇04營養(yǎng)制劑、能量、氮量及液體量的選擇05導(dǎo)入

進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，需根據(jù)預(yù)期營養(yǎng)支持的時間、腸道功能的受損程度、發(fā)生吸入性肺炎的危險性及患者的病情和營養(yǎng)狀況，決定腸內(nèi)營養(yǎng)方式和制劑。一、患者的選擇原則上講，只要患者胃腸道功能存在或部分存在，并具有一定的吸收功能，就應(yīng)該首選腸內(nèi)營養(yǎng)。只有真性腸麻痹、機械性腸梗阻及嚴(yán)重腹腔感染時，才考慮采用腸外營養(yǎng)。二、時機的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的時機選擇很重要。危重患者或嚴(yán)重創(chuàng)傷患者一旦血流動力學(xué)穩(wěn)定，酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂得到糾正，就應(yīng)立即開始腸內(nèi)營養(yǎng)。一般嚴(yán)重創(chuàng)傷后24～48小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)效果最佳。對于擇期手術(shù)的患者，如果存在營養(yǎng)不良，手術(shù)前就應(yīng)該采用腸內(nèi)營養(yǎng)，改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能，提高手術(shù)耐受力，降低手術(shù)風(fēng)險，減少手術(shù)并發(fā)癥。三、置管方式的選擇1.對患者的損傷程度

損傷小、簡單安全是置管最重要的原則。目前臨床應(yīng)用最廣泛的是經(jīng)鼻置鼻胃管、鼻十二指腸管或鼻空腸管。對于有腸內(nèi)營養(yǎng)指征，上消化道無梗阻，營養(yǎng)支持后仍可恢復(fù)自然經(jīng)口進食者，應(yīng)盡可能采用經(jīng)鼻置管。2.營養(yǎng)支持所需時間需長期管飼者宜用胃造口或空腸造口置管，估計時間較短者宜采用經(jīng)鼻置管。時間長短受患者疾病、營養(yǎng)狀況、醫(yī)療監(jiān)護條件和所用鼻飼管質(zhì)地等影響。三、置管方式的選擇3.胃腸道功能

胃腸道功能受損程度影響腸內(nèi)營養(yǎng)方式的選擇，嚴(yán)重受損者不能應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。胃腸功能差、需持續(xù)滴入營養(yǎng)液以及有較大誤吸危險者，宜用胃或空腸造口置管。經(jīng)腹手術(shù)的患者，如營養(yǎng)狀況差、手術(shù)創(chuàng)傷重，或估計術(shù)后發(fā)生胰瘺、膽瘺、胃腸吻合口瘺等可能性大者，應(yīng)在術(shù)中作空腸造口置管，用于患者較長時間的營養(yǎng)支持。四、營養(yǎng)液輸注方法的選擇1.營養(yǎng)液輸注時間的選擇根據(jù)患者營養(yǎng)需要及其耐受程度而定。一般使用間歇輸注，患者可以有較大的活動度，適用于胃腸道功能較好的患者。對于胃腸道功能差、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、并發(fā)癥多、高應(yīng)激狀態(tài)或躁動的患者，可以給予連續(xù)性輸注，一般為連續(xù)喂養(yǎng)20小時、間歇4小時，以讓消化系統(tǒng)有足夠的時間休息。對于消化、吸收功能非常差或使用抑酸劑的患者甚至可以24小時持續(xù)喂養(yǎng)。四、營養(yǎng)液輸注方法的選擇2.營養(yǎng)液輸注速度的選擇患者由腸道曠置到重新耐受腸道內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)需要一段時間，因此剛開始輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液時應(yīng)遵循低滲、少量、慢速的原則。一般間歇性輸注患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)時，營養(yǎng)液的滴速宜控制在25～50ml/h。如患者耐受，可每8小時增加25～50ml，16小時后可增加100ml，24小時可增加150ml左右。連續(xù)性泵輸注的患者可勻速輸注，最初滴速亦為25～50ml/h，每8小時增加25～50ml，最終的平均滴速宜為100ml/h左右，最高可至200ml/h。調(diào)整滴速的依據(jù)是胃內(nèi)潴留物的檢查。五、營養(yǎng)制劑的選擇胃腸道功能良好者可用管飼滴注含完整蛋白的完全膳食，如勻漿膳、混合奶等，小兒可給予嬰兒膳。如果口咽無梗阻，經(jīng)一段時間管飼營養(yǎng)支持后病情緩解，可逐漸恢復(fù)自然飲食。但對口、咽、食管有梗阻，或因疾病、手術(shù)而吞咽功能受損者，則需長期管飼完全膳食。消化吸收功能較差者，可以采用要素制劑。六、能量、氮量及液體量的選擇1.能量腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實施首先要確定患者的能量需要量。患者的能量供給應(yīng)因人因時而異。對應(yīng)激期的患者，尤其是危重患者，能量補充宜維持體重而非增加體重，能量供給量應(yīng)以能維持能量代謝平衡、氮平衡為宜。而在恢復(fù)期則應(yīng)在能量消耗的基礎(chǔ)上，考慮合成代謝所需，以利于機體的修復(fù)。患者能量供給量包括基礎(chǔ)能量消耗、體力活動消耗和疾病應(yīng)激時的能量消耗?？筛鶕?jù)Harris-Benedict公式確定BEE。公式如下：男性基礎(chǔ)能量消耗（kcal）=13.75×體重(kg)+5.0×身高(cm)-6.76×年齡+66.47

女性基礎(chǔ)能量消耗（kcal）=9.56×體重(kg)+1.85×身高(cm)-4.68×年齡+655.1再根據(jù)BEE、活動系數(shù)、應(yīng)激系數(shù)、體溫系數(shù)來確定總能量的消耗，即總能量需求＝BEE×活動系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)×體溫系數(shù)。六、能量、氮量及液體量的選擇2.蛋白質(zhì)正常人每日蛋白質(zhì)的需要量一般為0.8g/kg。營養(yǎng)治療時為滿足蛋白質(zhì)需要可增至每日1.5g/kg，正?；蜉p度營養(yǎng)不良者按實際體重計，重度營養(yǎng)不良者按平時體重計，超重者則需按理想體重計。對于危重患者，能夠滿足蛋白質(zhì)合成需要、糾正負(fù)氮平衡的理想攝入量為1.5～1.7g/kg。由于高蛋白質(zhì)飲食會增加肝、腎負(fù)擔(dān)，蛋白質(zhì)的攝入量不宜超過2.0g/kg。如以能量計算，每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)占全天總能量的15%左右。另外，非蛋白質(zhì)能量與氮量之比（能氮比）以[627～836kJ（150～200kcal）]：1g較為合適。六、能量、氮量及液體量的選擇3.液體量一般情況下，每供給4.184kJ（1kcal）能量時成人需供給1ml水，兒童需1.5ml。需要根據(jù)患者的病情、營養(yǎng)狀況以及水的實際出入量正確判斷水的需要量。通常每日需要30ml/kg，心