手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度及流程

手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度及流程（一）手術(shù)安全核查制度及流程1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。2、本制度適用于各級各類手術(shù)，其它有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。5、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（1）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。（二）手術(shù)風險評估制度及流程1、手術(shù)風險評估是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，在手術(shù)實施前從各自專業(yè)角度共同對患者手術(shù)風險進行評估的工作。對病人進行手術(shù)風險評估時要嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)進行綜合評估。2、本制度適用于各級各類手術(shù)，其它有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。3、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士對病人按照手術(shù)風險評估表內(nèi)容逐項評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式。4、必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。預(yù)計手術(shù)風險評估分級≥2分時，必須報告科主任，由科主任主持科內(nèi)討論，并決定是否參照重大手術(shù)報告制度上報醫(yī)務(wù)科。病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。5、手術(shù)風險評估填寫內(nèi)容及流程（1）手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士按照手術(shù)風險評估表相應(yīng)內(nèi)容對病人進行術(shù)前評估。（2）在圍手術(shù)期，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風險分級。（3）與患方溝通（4）將特殊情況上報醫(yī)務(wù)科：NNIS評分為3分的手術(shù)必須上報，NNIS評分為2分但經(jīng)科室評估有特定醫(yī)療風險亦應(yīng)上報。對未進行上報、但出現(xiàn)患者死亡、醫(yī)療糾紛的病例，經(jīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定對當事科室及醫(yī)師進行處罰。（5）評估內(nèi)容如下：①手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風險分級標準將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）、Ⅱ類手術(shù)切口（相對清潔切口）、Ⅲ類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）、Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）②麻醉分級（ASA分級）手術(shù)風險分級標準根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；p4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術(shù)的患者將不能存活；p6：腦死亡的患者。③手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風險分級標準根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標準時間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標準時間完成組”。屬急診手術(shù)在“□”打“√”。④手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“□”打“√”。⑤隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。6、手術(shù)風險分級標準（NNIS）在國際醫(yī)療質(zhì)量指標體系中是按照美國“醫(yī)院感染監(jiān)測手冊”中的“手術(shù)風險分級標準（NNIS）”將手術(shù)分為四級，即NNIS0級、NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級，然后分別對各級手術(shù)的手術(shù)切口感染率進行比較，從而提高了該指標在進行比較時的準確性和可比性。（1）手術(shù)風險標準依據(jù)，是根據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)持續(xù)時間這三個關(guān)鍵變量進行計算的。定義如下：①手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風險分級標準中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類：=1\*ROMANI類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無污染；手術(shù)切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙。=2\*ROMANII類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。=3\*ROMANIII類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。=4\*ROMANIV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。②麻醉分級(ASA分級)手術(shù)風險分級標準中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(ASA分級)。P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；P6：腦死亡的患者。③手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風險分級標準根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標準時間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標準時間完成組”。（2）手術(shù)風險分級的計算手術(shù)風險分為四級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS-1級、2分為NNIS-2級，3分為NNIS-3級。表1：分值分配分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時間0分I類切口、II類切口P1、P