論肝性腦病患者護(hù)理

關(guān)于論肝性腦病患者護(hù)理概念

肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙，行為失常和昏迷，也稱為肝昏迷。第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病因大部分由各型肝硬化引起，肝炎后肝硬化最多見。原發(fā)性肝癌重癥病毒性和中毒性肝炎長期的阻塞性黃疸肝膿腫門體分流術(shù)第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天誘因常見誘因有：

1、上消化道大量出血

2、攝入過高的蛋白質(zhì)飲食

3、大量排鉀利尿和腹腔放液

4、感染

5、鎮(zhèn)靜催眠和麻醉藥

6、便秘

7、低血糖等第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說

第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天氨中毒學(xué)說

正常情況下，血氨濃度穩(wěn)定，一般不超過1mg/L，這依賴于血氨來源和去路之間的動(dòng)態(tài)平衡。肝臟通過鳥氨酸循環(huán)將氨轉(zhuǎn)化為尿素是維持血氨來源與去路之間平衡的關(guān)鍵。當(dāng)肝臟功能嚴(yán)重受損時(shí)，尿素合成發(fā)生障礙，致使血氨水平升高；增高的血氨通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，主要干擾腦細(xì)胞的功能和代謝，從而引起腦功能障礙。第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天血氨來源主要來源于腸道內(nèi)含氮物質(zhì)的分解。各種消化液

氨基酸食物蛋白質(zhì)腸道細(xì)菌氨血氨肝臟

體外腎尿素鳥氨酸循環(huán)尿素腸肝循環(huán)被尿素酶分解產(chǎn)氨。

第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天氨的吸收增加除產(chǎn)氨增多外，腸道中氨的吸收增加也可升高血氨水平。當(dāng)腸道pH較低時(shí)，NH3與H+結(jié)合成不被吸收的NH4+而隨糞便排出體外。實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)結(jié)腸內(nèi)環(huán)境pH降至5.O時(shí)，不但不再從腸腔吸收氨，反而可向腸道內(nèi)排氨，此情況稱為酸透析。反之，當(dāng)腸道處于堿性環(huán)境時(shí)，腸道吸收氨增多，從而促進(jìn)血氨濃度增高。

PH降低

NH3

+H+NH4

PH升高

第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)是通過遞質(zhì)來完成的。神經(jīng)遞質(zhì)分興奮性遞質(zhì)和抑制性遞質(zhì)，興奮性遞質(zhì)有多巴胺、去甲腎上腺素，抑制性遞質(zhì)有5-羥色胺等。正常時(shí)興奮性遞質(zhì)和抑制性遞質(zhì)保持生理平衡。肝衰竭時(shí)食物中的芳香族氨基酸不能被肝清除而進(jìn)入腦組織，經(jīng)腦細(xì)胞作用形成β-羥酪胺和苯乙醇胺，這些生物胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素和多巴膠等正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，但其生理效應(yīng)遠(yuǎn)較正常神經(jīng)遞質(zhì)為弱，故稱為假神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取而取代正常遞質(zhì)時(shí)，神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，興奮沖動(dòng)不能正常傳至大腦皮質(zhì)而產(chǎn)生抑制，出現(xiàn)意識障礙而昏迷。第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天正常神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)的

化學(xué)構(gòu)造第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腎上脈素與假性神經(jīng)遞質(zhì)形成過程

示意圖

第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天血漿氨基酸失衡學(xué)說

研究發(fā)現(xiàn)，在肝性昏迷發(fā)生之前或發(fā)生中，腦內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)和（或）抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增多。這種變化與血漿中氨基酸的改變有關(guān)。血漿支鏈氨基酸／芳香族氨基酸之比值在正常人接近3～3.5，而肝性腦病患者血中氨基酸含量有明顯的改變，表現(xiàn)為支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）減少，而芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多，兩者比值為0.6～1.20。第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫，腦電圖多正常。二期（昏迷前期）以意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。撲翼樣震顫存在，腦電圖異常，可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，常有神志不清和幻覺，撲翼樣震顫可引出，肌張力增加，錐體束陽性，腦電圖異常。四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

首先要確定有無腦病存在。即患者有無意識、精神異常和神經(jīng)肌肉的異常表現(xiàn)。血氨增高腦電圖檢查節(jié)律變慢，出現(xiàn)δ波。心理智能測驗(yàn)第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天治療要點(diǎn)

去除病因，避免誘發(fā)和加重因素減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收昏迷時(shí)嚴(yán)禁蛋白質(zhì)的攝入；灌腸或?qū)a；抑制腸道細(xì)菌的生長。促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂對癥治療肝移植第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷和合作性問題感知改變與血氨增高，干擾腦細(xì)胞的能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)照顧者角色困難與病人意識障礙等有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、控制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病有關(guān)知識第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施一般護(hù)理加強(qiáng)飲食護(hù)理，注意保護(hù)病人病情觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病的早期表現(xiàn)去除和避免誘發(fā)因素用藥護(hù)理昏迷病人的護(hù)理心理護(hù)理保健指導(dǎo)第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天飲食護(hù)理因食物中的蛋白質(zhì)可被腸菌分解產(chǎn)氨，故應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入?；杳哉呓车鞍踪|(zhì)，每日供給熱量1200～1600大卡，以碳水化合物為主要食物，以減少蛋白質(zhì)的分解。神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至40～50g/d，以植物蛋白為好。植物蛋白富含支鏈氨基酸，含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，且能增加糞氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者。脂肪攝入要適量。補(bǔ)充足量維生素，但不宜用維生素B6。

第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天灌腸或?qū)a灌腸液：

☆生理鹽水

☆弱酸性溶液

☆忌用肥皂水導(dǎo)瀉：

☆硫酸鎂

☆乳果糖

☆乳梨醇第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天抑制腸道細(xì)菌生長口服新霉素、巴龍霉素、卡那霉素均有良效?？诜紫踹?.2g，每日4次，療效和新霉素相等，適用于腎功能不良者。乳果糖、乳山梨醇口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收。對忌用新霉素或需長期治療的患者，乳果糖或乳山梨醇為首選藥物。從小劑量開始，以調(diào)節(jié)到每日排糞2～3次，糞pH5～6為宜。第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天迅速去除和避免誘發(fā)因素避免應(yīng)用安眠藥、麻醉藥等；防止大量輸液；避免快速利尿和大量放腹水，及時(shí)處理嘔吐和腹瀉；防止感染，抑制腸菌生長；保持大便通暢，防止便秘；上消化道出血，出血停止后灌腸和導(dǎo)瀉；禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)肝性腦病的機(jī)理消化道出血

1.增加氨的產(chǎn)生。消化道積血，含蛋白質(zhì)150～200g/L，經(jīng)腸道細(xì)菌作用產(chǎn)生氨等毒性物質(zhì)并吸收入血

2.低血容量可損害肝、腎腦功能。腎功能障礙使尿素的肝腸環(huán)增強(qiáng)，因而產(chǎn)氨較多

3.輸入庫存血含氨較多

4.休克或/和缺氧時(shí)組織分解增強(qiáng)、產(chǎn)氨增多，加重了肝細(xì)胞的損害與腦組織對毒性物質(zhì)的敏感性。水、電解質(zhì)平衡失調(diào)

1.利尿劑導(dǎo)致低鉀性堿中毒，增加腎靜脈中氨含量使血氨增高，通過血腦屏障的氨量增多。

2.利尿、放腹水、腹瀉等使血容量減少，加重腦、肝缺氧，易形成腎前性氮質(zhì)血癥。第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)肝性腦病的機(jī)理鎮(zhèn)靜劑麻醉劑

1.對腦的直接抑制作用

2.用后加重腦組織缺氧尿毒癥

1.增加尿素的腸肝循環(huán)，產(chǎn)氨增多

2.對腦有直接毒性作用

感染

1.組織分解增強(qiáng)，產(chǎn)氨增多

2.脫水和腎功能受損

3.微生物的內(nèi)外毒素加重肝損害

4.缺氧和發(fā)燒均可加重氨的毒性便秘氨和其它含氮毒物產(chǎn)生和吸收增多第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天用藥護(hù)理應(yīng)用谷氨酸鉀或谷氨酸鈉時(shí)，應(yīng)注意觀察尿量、腹水和水腫狀況，尿少時(shí)慎用鉀劑，明顯水腫和腹水時(shí)慎用鈉鹽；長期服用新霉素注意有無聽力和腎功能的損害；精氨酸滴注時(shí)速度不宜過快，不可與堿性溶液配伍；乳果糖產(chǎn)氣較多，可引起腹脹、惡心等不適，應(yīng)從小劑量開始。第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天思考題名詞解釋肝性腦病肝性腦病可分為那幾期？各有何表現(xiàn)？肝性腦病者為何提倡補(bǔ)充植物蛋白？肝性腦病患者減少腸內(nèi)毒素生成和吸收的措施有哪些？第