髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

關(guān)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥原發(fā)性或繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)炎：先天性髖臼發(fā)育不良繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎骨性疾病：股骨頭壞死骨腫瘤髖部骨折高齡股骨頸骨折其他：慢性髖關(guān)節(jié)脫位等第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：先天性髖臼發(fā)育不良繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：左股

骨頸骨折GardenIII型第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：左側(cè)股骨

頭無菌性壞死第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后管理術(shù)中管理術(shù)前管理髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理YourfooterYourlogo第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前評估影像學(xué)檢查假體選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理YourfooterYourlogo第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理

術(shù)前評估：內(nèi)科情況體征年齡癥狀第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理

術(shù)前評估：年齡：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適合60歲以上老年群體對全身性和多關(guān)節(jié)病變（骨腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）可適當(dāng)放寬年齡是選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)重要但不唯一的因素，重要的是關(guān)節(jié)病廢癥狀和病廢嚴(yán)重程度第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理

術(shù)前評估：癥狀：保守治療疼痛癥狀無法緩解或加重者病變致關(guān)節(jié)功能喪失嚴(yán)重者僅有影影像學(xué)表現(xiàn)而無臨床癥狀，或關(guān)節(jié)強直在功能位而無疼痛癥狀，不宜手術(shù)第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理

術(shù)前評估：體征：跛行雙下肢不等長關(guān)節(jié)活動障礙關(guān)節(jié)畸形等第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理

術(shù)前評估：體征：術(shù)前?？茩z查行走步態(tài)雙側(cè)關(guān)節(jié)外觀雙下肢長度雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動度臀大肌、臀中肌肌力等

第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理

術(shù)前評估：髖關(guān)節(jié)活動范圍檢查第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理

術(shù)前評估：臀大肌、臀中肌肌力檢查第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理

術(shù)前評估：體征：術(shù)前其他體格檢查腰部相關(guān)檢查（與退變性腰椎間盤病、腰椎管狹窄癥等鑒別）膝關(guān)節(jié)相關(guān)檢查（與骨關(guān)節(jié)炎等鑒別）第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理術(shù)前評估：髖關(guān)節(jié)Harris評分

90-100分優(yōu)

80-89分良

70-79分可

<70分差第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理

術(shù)前評估：內(nèi)科情況循環(huán)系統(tǒng)：常規(guī)心電圖檢查，既往高血壓或者冠心病等心臟疾病患者需行心臟彩超檢查，術(shù)前控制血壓。圍手術(shù)期包括緊張情緒、低氧血癥、疼痛等均可能導(dǎo)致血壓升高。降壓至140/90mmHg為宜。伴有糖尿病和腎臟病的病人降壓目標(biāo)為130/80mmHg，降壓藥服用至手術(shù)當(dāng)天。防止低舒張壓！鹿特丹研究中心調(diào)查了2351例老年高血壓病人,發(fā)現(xiàn)服用降壓藥后舒張壓<70mmHg的老年人發(fā)生卒中的危險明顯升高。因此不推薦將老年患者舒張壓<70mmHg。SmulyanH,SafarME.Thediastolicbloodpressureinsystolichypertension[J].AnnInternMed,2000,132(3):233-237.喻田,余志豪.圍術(shù)期高血壓的發(fā)生與處理[J].中華麻醉學(xué)雜志,2002,22(6):382.第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理

術(shù)前評估：內(nèi)科情況呼吸系統(tǒng)：老齡患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率極高，占全部手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥40%以上，導(dǎo)致死亡占術(shù)后總死亡率的20%。全身麻醉會改變病人對其呼吸運動的控制，術(shù)后疼痛會限制肺的換氣功能。麻醉本身會改變肺泡巨噬細(xì)胞的功能，從而增加肺部感染的機會。術(shù)前應(yīng)戒煙，完善胸片及肺功能檢查，行肺功能鍛煉（包括適當(dāng)?shù)捏w能鍛煉、深呼吸及腹式呼吸鍛煉，正確的咳嗽、咳痰練習(xí)等）對于減少圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險有幫助。吳國豪，莊秋林.重視圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J].中國實用外科雜志2011，31（2）:109-111.第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理

術(shù)前評估：內(nèi)科情況內(nèi)分泌系統(tǒng)：

術(shù)前禁食可引起病人血糖波動。對于有糖尿病病人，術(shù)前應(yīng)監(jiān)測血糖、檢查糖化血紅蛋白等指標(biāo)。術(shù)前服用口服藥物患者應(yīng)口服降糖藥至術(shù)前一天晚上（磺脲類藥物如格列苯脲、格列齊特除外）。使用胰島素患者應(yīng)繼續(xù)使用胰島素控制血糖，術(shù)前禁食后病人需滴注葡糖糖+胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)（5.6-11.2mmol/L）。避免低血糖。尚健,尹義存,姚合斌.糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖控制[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報，2011，24（2）:94-95.第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理

術(shù)前評估：內(nèi)科情況其他：

長期服用抗凝藥物（阿司匹林、氯吡格雷）病人應(yīng)術(shù)前停藥至少一周腎功能衰竭規(guī)律透析病人圍手術(shù)期繼續(xù)透析治療伴有其他內(nèi)科疾病患者繼續(xù)相關(guān)內(nèi)科治療第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理影像學(xué)檢查：平片術(shù)前平片應(yīng)包括骨盆正位、髖關(guān)節(jié)側(cè)位片、腰椎正側(cè)位+動力位片、必要時行雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。

第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理影像學(xué)檢查：平片行腰椎正側(cè)位+動力位片評估腰椎病變情況，必要時行腰椎MRI檢查。

第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理影像學(xué)檢查：CTCT掃描相比平片可以提供更多的影像信息和更精確的測量數(shù)據(jù)。三維CT技術(shù)可以精確的建立骨骼形態(tài)外觀,而且允許進(jìn)行多平面角度線性測量。對于先天性髖臼發(fā)育不良病人可以借助CT術(shù)前重建，判斷髖臼骨量，模擬植入髖臼假體。

許杰，馬若凡，李登.髖臼發(fā)育不良髖關(guān)節(jié)置換前髖臼側(cè)的三維測量[J].中國組織工程研究，17（43）:7507-7513.李毅中，李建龍，林金礦.股骨近段CT掃描與全髖關(guān)節(jié)置換的術(shù)前計劃[J].中國組織工程研究，15（9）:1536-1540.第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理影像學(xué)檢查：MRI

對于股骨頭無菌性壞死患者，平片檢查無法完全了解股骨頭壞死情況，行MRI檢查有助于判別。第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理

影像學(xué)檢查：明確診斷對病變進(jìn)行分級分期輔助選擇假體根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)選擇最優(yōu)的手術(shù)方式

第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查：DDH繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的分期：tonnis分期0期：沒有髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)1期：股骨頭與髖臼出現(xiàn)輕度的骨硬化，關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄或股骨頭形態(tài)輕度變形2期：股骨頭內(nèi)小囊性變，關(guān)節(jié)間隙中度狹窄，股骨頭形態(tài)中度變形；3期：股骨頭或者髖臼大囊性變，關(guān)節(jié)間隙重度狹窄，髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理

假體選擇

髖關(guān)節(jié)人工假體包括單純生物型假體、單純骨水泥型假體、混合型假體（髖臼假體生物型、股骨假體骨水泥型）。生物型髖臼假體、生物型股骨假體、骨水泥股骨假體第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理假體選擇年齡骨質(zhì)情況骨缺損情況HailerNP，GarellickG，KarrholmJ．UncementedandcementedprimarytotalhiparthroplasttyintheSwedishHipArthroplastyＲegister［J］．ActaOrthop，2010，81:34-41．謝士成，張玉革.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的原因分析及假體選擇[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，16（6）:861-863.骨質(zhì)情況骨缺損程度生物型假體混合型假體

年齡骨水泥型假體？第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)前管理假體選擇髖臼側(cè)：生物學(xué)固定假體為首選。股骨側(cè)：生物學(xué)型或骨水泥型假體具有相近長期療效，選擇何種假體主要取決于患者年齡和骨質(zhì)情況。HailerNP，GarellickG，KarrholmJ．UncementedandcementedprimarytotalhiparthroplasttyintheSwedishHipArthroplastyＲegister［J］．ActaOrthop，2010，81:34-41．謝士成，張玉革.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的原因分析及假體選擇[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，16（6）:861-863.生物型假體混合假體

第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后管理術(shù)中管理術(shù)前管理髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理YourfooterYourlogo第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)中管理麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合麻醉VS全身麻醉腰硬聯(lián)合麻醉

缺點脊柱退變和黃韌帶鈣化長期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可引起的脊柱側(cè)彎和變形麻醉穿刺較困難

優(yōu)點患者清醒，利于觀察Exampletext。減少麻醉藥物使用量心腦血管意外發(fā)生率低降低DVT的發(fā)生率第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)中管理麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合麻醉VS全身麻醉全身麻醉缺點術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥可能性增加。麻醉費用較腰硬聯(lián)合麻醉費用相對高。

優(yōu)點避免置換操作聲音或臨床醫(yī)師的談話對患者的不良刺激。對于椎管內(nèi)麻醉難以穿刺患者氣管插管全身麻醉安全可靠。全麻下患者能耐受各種特殊體位，可進(jìn)行控制性降壓。Exampletext第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)中管理

麻醉方式選擇老年患者常伴有呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病，關(guān)節(jié)置換前經(jīng)綜合治療，改善全身癥狀再行關(guān)節(jié)置換可增加患者對麻醉、置換的耐受力。需要根據(jù)患者年齡、一般情況、身體耐受程度等因素綜合判斷麻醉方式。李光輝，李鋒，陳超.麻醉方式對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的影響[J].中國矯形外科雜志，2003，11（12）:130-132.劉姝.老年人工髖關(guān)節(jié)置換中的麻醉選擇[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，12（44）:8742-8745.

腰硬聯(lián)合麻醉？第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)中管理止血藥物使用術(shù)中使用止血藥物（血凝酶、氨甲環(huán)酸等）可在術(shù)中一過性地改善部分凝血功能，減少術(shù)中出血量。預(yù)防性使用注射用血凝酶不會增加術(shù)后血栓形成的風(fēng)險。王政，鐘士鑾，姚群.血凝酶對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后下肢靜脈血栓形成的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（2）:130-132.何錫強，汪蓓，趙輝.注射用血凝酶對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期出凝血功能影響的研究[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（11）:685-687.第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后管理術(shù)中管理術(shù)前管理髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理YourfooterYourlogo第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)后管理術(shù)后一般管理心電監(jiān)護(hù)、低流量給養(yǎng)、補液、預(yù)防感染（術(shù)前預(yù)防使用抗生素，術(shù)后48h內(nèi)常規(guī)使用抗生素，48h后根據(jù)患者癥狀體征及相關(guān)輔助檢查指標(biāo)來判斷）。喹諾酮類及林可霉素類抗生素在髖關(guān)節(jié)組織中分布濃度較高，因此髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)預(yù)防用抗生素可選用喹諾酮類及林可霉素等。對于懷疑有感染病例，應(yīng)常規(guī)行分泌物培養(yǎng)，行藥敏試驗，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗使用抗生素。趙巍，霍建忠.骨科圍手術(shù)期感染與抗菌藥物的應(yīng)用策略[J].山西醫(yī)藥雜志，2014，43（10）:1141-1143.BucherBT,WarnerBW,DillonPA.Antibioticprophylaxisandthepreventionofsurgicalsiteinfection[J].Currnpediatr,2011,23(3):334-338.第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)后管理鎮(zhèn)痛管理超前鎮(zhèn)痛術(shù)前用藥、術(shù)中用藥。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛泵、硬膜外鎮(zhèn)痛泵、藥物、功能鍛煉、局部理療。多機制藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛非甾體抗炎止痛藥（布洛芬、羅非昔布、塞來昔布、洛索洛芬鈉等），阿片生物堿類藥物（嗎啡），阿片受體激動藥（哌替啶、曲馬多），阿片受體部分激動藥（羅通定）。個體化治療根據(jù)不同患者疼痛程度制定個體化治療方法。肖偉元.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合PCIA在關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的療效觀察.博士論文，2013.第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)后管理超前鎮(zhèn)痛概念指在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的鎮(zhèn)痛措施,通過減少傷害性刺激的傳入,降低外周和中樞疼痛敏感化。鎮(zhèn)痛方案推薦術(shù)前一周開始予治療劑量非甾體類抗炎藥口服（塞來昔布200mgpoBidor洛索洛芬鈉60mgpoTid），直至術(shù)前一天。術(shù)前8h可加服一次以進(jìn)一步提高痛閾。術(shù)中可使用鎮(zhèn)痛藥物（1∶1000腎上腺素0.6ml+羅哌卡因150mg+嗎啡5~10mg+得寶松1ml+生理鹽水100ml）于關(guān)節(jié)囊、臀中肌等局部浸潤注射。超前鎮(zhèn)痛可降低患者術(shù)后疼痛評分、減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量。辜曉嵐.超前鎮(zhèn)痛的機制及其研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2008，21（1）：98-102.第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)后管理術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛泵、硬膜外鎮(zhèn)痛泵、藥物、功能鍛煉、局部理療。靜硬脈膜鎮(zhèn)外痛鎮(zhèn)泵痛泵

第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)后管理0123456789100-10數(shù)字疼痛強度量表疼痛評估方法-數(shù)字分級法（NRS）第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)后管理疼痛評估方法-視覺描述標(biāo)尺法（VAS）0無痛100最痛第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)后管理極度疼痛重度疼痛中度疼痛輕度疼痛少量疼痛

無痛疼痛評估方法-Wong-BakerFace法第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)后管理多機制藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛疼痛的規(guī)范化管理明確治療目的、診斷與評估、制定治療計劃與評估、采取有效治療、明確藥物治療原則。按時給藥，疼痛癥狀未緩解調(diào)整鎮(zhèn)痛方案疼痛不應(yīng)成為避免或推遲功能鍛煉的主要因素第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)后管理術(shù)后體位-外側(cè)入路外側(cè)入路防止內(nèi)收外旋動作

錯第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

---術(shù)后管理術(shù)后體位-后外側(cè)入路后外側(cè)入路避免內(nèi)收內(nèi)旋動作

錯第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期管理

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