非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理課件

非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

心血管疾病評估和處理非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理案例68歲，男性血壓為165/94mmHg家住三樓，可日?；顒右荒昵癊CG顯示非特異性ST段改變,但否認心肌梗死病史.有高血壓病史和吸煙史準備行膽囊切除術(shù)能否手術(shù)？術(shù)前檢查？術(shù)前用藥？非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理圍術(shù)期心臟危險世界范圍內(nèi)，非心臟手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥每年總體發(fā)生率在7%—11%，死亡率0.8%—1.5%在這些并發(fā)癥中，42%屬于心臟并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥多少的差別主要取決于術(shù)前安全預(yù)防措施的完善程度非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理

圍術(shù)期心臟危險美國：非心臟手術(shù)并發(fā)癥率約4%，125萬例/

年，心血管并發(fā)癥最常見歐洲：術(shù)后心梗發(fā)生率1%，40萬例/年心血管死亡率0.3%，13.3萬例/年非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理為什么圍術(shù)期容易發(fā)生心臟事件嚴格來說，非心臟手術(shù)后

CVD

（cardiovasculardisease）并發(fā)癥好發(fā)于明確診斷或無癥狀的缺血型心臟?。↖HD）、左室功能不全、心臟瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。造成圍手術(shù)期心肌缺血的機制主要有兩點：（1）冠脈狹窄引起血液動力學(xué)波動，造成血流受限，進而出現(xiàn)因代謝需求異常引起的血液供需比例失調(diào)。（2）壓力異常引起的不穩(wěn)定動脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致急性冠脈綜合征（ACS），常伴有血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血異常。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理心血管醫(yī)生臨床上常遇到的問題——被邀會診

能否進行？手術(shù)安全性如何？術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？如何降低手術(shù)風(fēng)險？患者非心臟手術(shù)非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理會診！——心臟內(nèi)科醫(yī)師日常的煩瑣工作

會診，一個令臨床醫(yī)生頭疼的問題！

我們請會診，可能因為我們某方面知識欠缺，也可能純粹是為了規(guī)避風(fēng)險；

同樣，當(dāng)我們被邀會診，一方面是為了解決某專業(yè)問題，另外一方面也是在與某科室醫(yī)生共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險；

正確的會診，有智慧的會診記錄，才能在于人方便的時候，也自己方便。心血管臨床醫(yī)生，最經(jīng)常面對的外科會診，往往是被邀請去評估外科手術(shù)風(fēng)險；風(fēng)險告知過高，手術(shù)可能被耽誤，風(fēng)險過度低估，出了問題就脫不了干系。

如何對圍手術(shù)期患者的心血管高危風(fēng)險進行正確評估，或許，這應(yīng)該成為一個心血管臨床大夫的基本功。也是相關(guān)科室醫(yī)生不能回避的臨床問題。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理2014ACC／AHA非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管的評估和管理指南非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理

美國指南強調(diào)，相互合作的“圍術(shù)期團隊”是圍術(shù)期評估的基石，包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及主要照顧者等相關(guān)參與者的密切溝通。

非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理2014ESC／ESA非心臟手術(shù)指南：心血管的評估和管理非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理指南對治療的建議以國際通用方式表示

建議分類：Ⅰ類：已證實和一致公認某治療措施或操作有益、有用和有效，應(yīng)該應(yīng)用。Ⅱ類：某治療措施或操作的有用性和有效性的證據(jù)尚有爭論和存在不同觀點。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)（或）觀點傾向于有用和有效，應(yīng)用該治療或操作是適當(dāng)?shù)?。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)和（或)觀點尚不能充分證明有用和（或)有效，需進一步研究，該治療措施或操作可以考慮應(yīng)用。Ⅲ類:已證實和一致公認某治療措施或操作無用或無效，并對某些病例可能傷害，不推薦使用。證據(jù)級別：A:資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項大規(guī)模非隨機對照研究。C：專家共識（或）小型臨床試驗、回顧性研究或注冊登記。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理評估的目的指南主要為接受非心臟手術(shù)成人患者的圍手術(shù)期心血管評估和治療提供指導(dǎo)，具體包括：1、圍手術(shù)期風(fēng)險評估，指導(dǎo)手術(shù)的選擇或操作；2、評估相關(guān)治療是否有改變的必要，為治療的更改作出決策；3、明確需要長期治療的心血管疾病或危險因素。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理評估推薦歐州指南首先明確列出不同外科手術(shù)的危險性（表1），指出多數(shù)穩(wěn)定性心臟病患者不用進行額外評估均能耐受低危和中危手術(shù)，但建議在麻醉師輔助下評估心血管病風(fēng)險，優(yōu)化治療（Ⅱb，C）。對于需進行額外風(fēng)險評估，接受高危非心臟手術(shù)的已知心臟病患者或心血管病高危者，指南建議由麻醉師、心臟病醫(yī)師、外科手術(shù)醫(yī)師組成多學(xué)科專家組進行圍術(shù)期心血管病風(fēng)險率評估（IIa，C），必要時加入其他內(nèi)科醫(yī)師、重癥監(jiān)護室醫(yī)師等。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理表1非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理圍手術(shù)期心臟評估的方法1、多因素危險指數(shù)2、圍手術(shù)期冠心病的心臟評估非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理圍術(shù)期心臟風(fēng)險評估——多因素危險指數(shù)

驗證有效的風(fēng)險預(yù)測工具可有效預(yù)測非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期MACE的風(fēng)險（IIa，B）。對于圍手術(shù)期MACE低風(fēng)險的患者，不推薦計劃手術(shù)前進一步的檢測（III，C）非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理美國外科醫(yī)師協(xié)會的RCRI評估RCRI為離線評估方法，

1、肌酐≥2mg/dl，

2、心衰，

3、胰島素依賴型糖尿病，

4、經(jīng)胸、腹腔手術(shù)或腹股溝以上的大血管手術(shù)，

5、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，

6、缺血性心臟??；

0~1個預(yù)測因素為低危，

≥2個預(yù)測因素則危險性升高。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理圍手術(shù)期心臟評估的方法1、多因素危險指數(shù)2、圍手術(shù)期冠心病的心臟評估非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險評估——步驟1評估外科手術(shù)的緊迫性

對于有冠心病或冠心病危險因素并擬行手術(shù)的患者，首先評估手術(shù)的緊急性。如果情況緊急，明確有可能影響圍手術(shù)期治療和手術(shù)進行的臨床危險因素，同時進行合理的監(jiān)測和基于臨床評估的治療策略。是——緊急手術(shù)否——進入步驟2非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險評估——步驟2明確患者是否有急性冠脈綜合征

如果手術(shù)是擇期，明確患者是否有急性冠脈綜合征如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的臨床實踐指南的指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT），進行心臟病學(xué)評估和治療。沒有——進入步驟3非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險評估——步驟3如果患者有穩(wěn)定型冠心病的危險因素，結(jié)合臨床或外科手術(shù)風(fēng)險估計圍手術(shù)期MACE的的風(fēng)險。可使用美國外科醫(yī)師協(xié)會的NSQIP風(fēng)險計算器結(jié)合RCRI和估計的外科風(fēng)險。比如對于極低手術(shù)風(fēng)險的手術(shù)（眼科手術(shù)），即使合并多種危險因素，患者MACE的風(fēng)險仍然較低；而對行大血管手術(shù)的患者，即使合并較少的危險因素也可能使MACE的風(fēng)險升高。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理RCRI為離線評估方法，

1、肌酐≥2mg/dl，

2、心衰，

3、胰島素依賴型糖尿病，

4、經(jīng)胸、腹腔手術(shù)或腹股溝以上的大血管手術(shù)，

5、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，

6、缺血性心臟??；

0~1個預(yù)測因素為低危，≥2個預(yù)測因素則危險性升高。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險評估——步驟4如果患者出現(xiàn)MACE的風(fēng)險較低，無須進行進一步檢測，患者可以開始手術(shù)非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險評估——步驟5如果患者出現(xiàn)MACE的風(fēng)險升高，使用如DASI等客觀檢測方法或量表評估心功能容量如果患者具有中度、較好的或優(yōu)秀的心功能容量（≥4METs），無須進一步評估即可進行手術(shù)。如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知——進入步驟6非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理評估患者的活動耐力新指南明確提出評估患者功能能力（Functionalcapacity，F(xiàn)C）是評估圍手術(shù)期CVD風(fēng)險率的重要一步，具體方式為，借助代謝當(dāng)量（METs）進行FC評估。功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METs）來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。

優(yōu)秀>10，良好7～10，中等4～7，

差<4，患者圍手術(shù)期CVD事件發(fā)生率較高。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理各種活動能力需要評估表1MET你能夠…..

照顧自己嗎？（1）吃飯、穿衣或上廁所嗎？（2）以2-3mph的速度在平地步行1或2個街區(qū)嗎？（3）在家里做些輕體力工作4MET如除塵或洗碗嗎？（4）非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理各種活動能力需要評估表5MET你能夠

爬一層樓梯或攀登一座小山嗎？（5）以4mph的速度在平地步行嗎？（6）跑一小段距離？（7）在住宅周圍進行重體力勞動，如刷地板提起或挪動重家具嗎？（8）參加適度的娛樂活動，如打高爾夫球、打保齡球跳舞、網(wǎng)球雙打、投籃或射門嗎？（9）

>10MET參加緊張的運動，如游泳、單人網(wǎng)球、足球、籃球或滑雪嗎？（10）非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理有中等或良好活動能力（≥4METs，例如能夠爬兩層樓梯或短距離跑步）的無癥狀或心臟情況穩(wěn)定的患者，安排手術(shù)當(dāng)活動耐力較差（＜4METs）或不確定，進入步驟6非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險評估——步驟6如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知，臨床醫(yī)師應(yīng)咨詢患者和圍手術(shù)期團隊，以明確進一步的檢測是否會影響圍手術(shù)期治療和患者的選擇（如選擇原來的手術(shù)或接受CAGB或PCI的意愿均依據(jù)檢測的結(jié)果）。如果會有影響，藥物負荷試驗是合適的。對于心功能容量未知的患者，可進行運動負荷試驗。如果檢測不影響決策選擇或治療——步驟7非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險評估——步驟6如果負荷試驗異常，根據(jù)試驗的異常范圍，可以考慮冠狀動脈造影和血運重建；然后患者可在GDMT下進行手術(shù)，也可考慮替代的治療策略，如無創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療。如果負荷試驗正常，可根據(jù)GDMT進行手術(shù)。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險評估——步驟7如果檢測不影響決策選擇或治療，可按GDMT進行手術(shù)或考慮替代的治療策略，如無創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理其他的圍手術(shù)期評估——12導(dǎo)聯(lián)心電圖1、12導(dǎo)聯(lián)心電圖對有以下疾病之一：冠心病、明顯心律失常、外周動脈疾病、腦血管疾病或其它明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，除低危手術(shù)外，圍手術(shù)期行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）是合理的（IIa，B）。除低危手術(shù)外，懷疑冠心病的無癥狀患者可考慮行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（IIb，B）。對接受低危手術(shù)的無癥狀患者，無須常規(guī)行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（III，B）。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理其他的圍手術(shù)期評估——左室功能評估2、左室功能評估對于原因不明的呼吸困難患者，圍手術(shù)期評估左心室功能是合理（IIa，C）。對于出現(xiàn)嚴重呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心力衰竭患者，圍手術(shù)期評估左心室功能是合理（IIa，C）。對既往有左室功能障礙但臨床穩(wěn)定、1年內(nèi)未評估左室功能的患者，可以考慮再次評估（IIb，C）不推薦常規(guī)評估圍手術(shù)期左室功能（III，B）非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理其他的圍手術(shù)期評估——運動試驗3、運動試驗對于風(fēng)險升高但心功能容量極好（＞10METs）的患者，無須進一步的運動試驗和心臟影像學(xué)檢查，可進行手術(shù)（IIa，B）對于風(fēng)險升高但心功能容量未知的患者，在治療可能改變的情況下，運動試驗評估心功能容量是合理的（IIb，B）。對于風(fēng)險升高但心功能容量未知的患者。可以考慮行心肺運動試驗（IIb，B）。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理其他的圍手術(shù)期評估——運動試驗3、運動試驗對于風(fēng)險升高但心功能容量中—好（4≤METs＜10）的患者，無須進一步的運動試驗和心臟影像學(xué)檢查并進行手術(shù)可能是合理的（IIb，B）對于風(fēng)險升高且心功能容量差（METs＜4）或未知的患者，在治療可能改變的情況下，可以進一步行運動試驗和心臟影像學(xué)檢查評估心肌缺血（IIb，C）。對非心臟手術(shù)的低危患者，常規(guī)使用無創(chuàng)負荷試驗篩查無用（III，B）。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理其他的圍手術(shù)期評估——非心臟手術(shù)前的無創(chuàng)藥物負荷試驗4、非心臟手術(shù)前的無創(chuàng)藥物負荷試驗對于非心臟手術(shù)風(fēng)險升高且心功能容量差的患者（＜4METs），如果治療有可能改變的話，多巴酚丁胺負荷超聲心動圖或藥物負荷心肌灌注成像等無創(chuàng)藥物負荷試驗是合理的（IIa，B）。對于非心臟手術(shù)低危的患者，無創(chuàng)負荷試驗的常規(guī)篩查無用（III，B）。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理其他的圍手術(shù)期評估—有創(chuàng)性冠狀動脈造影5、

有創(chuàng)性冠狀動脈造影圍手術(shù)期患者接受冠脈造影及血運重建的適應(yīng)癥與非手術(shù)背景的患者相同。（Ⅰ，C）若患者存在急性

ST

抬高型心肌梗死，且接受非急診、非心臟手術(shù)，推薦行急診冠脈造影。（Ⅰ，A）若

NSTE-ACS

患者接受非急診、非心臟手術(shù)，根據(jù)風(fēng)險評估推薦行急診或早期介入治療。（Ⅰ，B）若患者診斷有心肌缺血伴不穩(wěn)定胸痛，且接受適宜治療，近期接受非急診、非心臟手術(shù)，推薦行術(shù)前冠脈造影。（Ⅰ，C）若患者心臟狀況穩(wěn)定，且接受非急診頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，可考慮行術(shù)前冠脈造影。（Ⅱb，B）若患者心臟狀況穩(wěn)定，且接受低危手術(shù)，不推薦術(shù)前冠脈造影。（Ⅲ，C）非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理非心臟手術(shù)前冠脈血運重建1、非心臟手術(shù)前冠脈血運重建如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實踐指南有血運重建的適應(yīng)癥，非心臟手術(shù)前可行血運重建（I，C）。如果僅為減少圍手術(shù)期心臟事件，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運重建（III，B）。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時機2、既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時機對于球囊擴張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲14天和30天（I，B）。對植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲365天（I，B）。對于需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師之間對停止或繼續(xù)抗血小板以及手術(shù)相對風(fēng)險的共同決定是有效的（IIa，C）。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時機2、既往PCI患者擇期非心臟手術(shù)的時機如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲180天（IIb，B）。對于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入30天內(nèi)、藥物洗脫支架植入12個月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)（III，B）。對于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴張后14天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)（III，C）。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用3、圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用長期服用β受體阻滯劑的手術(shù)患者可繼續(xù)服用（I，B）。術(shù)后根據(jù)臨床情況使用β受體阻滯劑是合理的，無關(guān)何時開始使用（IIa，B）。對于心肌缺血中高危的患者，圍手術(shù)期開始服用β受體阻滯劑是合理的（IIb，C）。對于有3項或3項以上RCRI危險因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、腎功能不全及腦血管意外）的患者，術(shù)前開始使用β受體阻滯劑有可能是合理的（IIb，B）。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用3、圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用對于有長期使用β受體阻滯劑適應(yīng)癥但無其它RCRI危險因素的患者，圍手術(shù)期開始使用β受體阻滯劑降低圍手術(shù)期風(fēng)險的獲益尚不明確（IIb，B）對于開始使用β受體阻滯劑的患者，提前評估安全性和耐受性是合理的，最好是在1天之前（IIb，B）。不推薦手術(shù)當(dāng)天開始使用β受體阻滯劑（III，B）。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理圍手術(shù)期他汀使用4、圍手術(shù)期他汀使用近期服用他汀的擇期手術(shù)患者應(yīng)繼續(xù)服用（I，B）。血管手術(shù)患者圍手術(shù)期開始服用他汀是合理的（IIa，B）。對于手術(shù)風(fēng)險升高、根據(jù)GDMT有使用他汀的適應(yīng)癥的患者，可以考慮在圍手術(shù)期開始使用他?。↖Ib，C）。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理α2受體激動劑5、α2受體激動劑不推薦非心臟手術(shù)患者使用α2受體激動劑預(yù)防心臟事件。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑6、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑圍手術(shù)期繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑是合理的（IIa，B）。如果術(shù)前已停止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，臨床條件允許的話術(shù)后應(yīng)盡快重新開始服用（IIa，C）。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理抗血小板藥物7、抗血小板藥物對于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始4-6周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對風(fēng)險超過預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益（I，C）。對于植入冠脈支架但必須停止P2Y12血小板受體阻滯劑才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快開始P2Y12血小板受體阻滯劑治療（I，C）。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理抗血小板藥物7、抗血小板藥物在充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對風(fēng)險的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學(xué)家和患者共同決定（I，C）。對于未植入冠脈支架且非心臟手術(shù)不緊急的患者，當(dāng)可能增加心臟事件的風(fēng)險超過出血增加風(fēng)險時，推薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb，B）。對于未植入冠脈支架的患者，擇期非心臟手術(shù)前開始或繼續(xù)服用阿司匹林沒有獲益（III，B），除非缺血事件的風(fēng)險超過外科出血的風(fēng)險（III，C）。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理植入心臟電子設(shè)備患者的管理8、植入心臟電子設(shè)備患者的管理對于圍手術(shù)期計劃暫停心律治療的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者，暫停期間應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測，體外除顫儀隨時可用，在停止心電監(jiān)測和出院前，應(yīng)保證植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器重新開始激活工作（I，C）。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理麻醉及術(shù)中管理1、麻醉技術(shù)和麻醉藥物的選擇對于非心臟手術(shù)患者，使用吸入性麻醉藥或靜脈全麻藥是合理的，該選擇取決于多種因素，而不是預(yù)防心肌缺血或心肌梗死（IIa，A）。使用軸索麻醉可有效緩解腹主動脈手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，減少圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生。（IIa，B）。對于髖骨骨折的患者，圍手術(shù)期硬膜外鎮(zhèn)痛有可能降低圍手術(shù)期心臟事件（IIb，B）。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理麻醉及術(shù)中管理2、術(shù)中管理對于行非心臟手術(shù)期間出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在嘗試糾正治療后仍未能改善的情況下，圍手術(shù)期緊急使用經(jīng)食管超聲心動圖是合理的（IIa，C）對于行非心臟手術(shù)的患者，正常體溫的維持有助于減少圍手術(shù)期心臟事件（IIb，B）。當(dāng)需要在急性嚴重的心功能障礙期間行緊急非心臟手術(shù)時，可以考慮使用血流動力學(xué)輔助裝置（IIb，C）。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理麻醉及術(shù)中管理2、術(shù)中管理當(dāng)基礎(chǔ)疾病會顯著影響血流動力學(xué)但術(shù)前又難以糾正時，可以考慮率使用肺動脈導(dǎo)管（IIb，C）。不推薦常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管，即使對風(fēng)險升高的患者（III，A）。對于非心臟手術(shù)患者，預(yù)防性靜脈使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III，B）。對于無危險因素或無明顯血流動力學(xué)、肺或神經(jīng)危害風(fēng)險的患者，不推薦術(shù)中常規(guī)使用經(jīng)食管超聲心動圖篩查心臟異?；驒z測心肌缺血（III，C）。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理圍手術(shù)期心肌梗死的監(jiān)測和治療當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死的癥狀和體征時，推薦檢測肌鈣蛋白的水平（I，A）。當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死或心律失常的癥狀和體征時，推薦描記心電圖（I，B）。對于未出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的癥狀和體征但圍手術(shù)期心肌梗死高危的患者，在未明確的風(fēng)險和獲益的情況下，術(shù)后篩查肌鈣蛋白水平或描記心電圖的用處不確定（IIb，B）。對于未出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死癥狀和體征的非選擇性患者，常規(guī)術(shù)后篩查肌鈣蛋白指導(dǎo)圍手術(shù)期管理無用處（III，B）。非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理心力衰竭心力衰竭非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理心力衰竭1、

心衰若患者確診或疑似心衰，且近期接受中高危手術(shù)，推薦術(shù)前行食管超聲評估左室功能且

/

或檢測利鈉肽水平。（Ⅰ，A）若患者確診心衰，且近期接受中高危手術(shù)，推薦遵照

ESC

指南，在使用β受體阻滯劑、ACEIs

或

ARBs

藥物、鹽皮質(zhì)激素拮抗劑及利尿藥的基礎(chǔ)上，優(yōu)化治療。（Ⅰ，A）非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理心力衰竭1

、心衰若患者最近確診心衰，推薦至少在心衰治療

3

月后，行中高危手術(shù)。目的是穩(wěn)定左室功能。（Ⅰ，C）推薦心衰患者術(shù)前繼續(xù)服用β受體阻滯劑；術(shù)前早晨應(yīng)根據(jù)患者血壓，決定是否停用

ACEIs

或

ARBs

藥物，若決定使用，應(yīng)監(jiān)測患者血液動力學(xué)情況并及時調(diào)整劑量。（Ⅰ，C）除非有充足的劑量滴定時間，否則不推薦心衰患者術(shù)前服用大劑量β受體阻滯劑。（Ⅲ，B）非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理高血壓2.

高血壓若患者最近確診高血壓，推薦術(shù)前監(jiān)測患者終末器官損傷情況及心血管風(fēng)險因素。（Ⅰ，C）避免高血壓患者術(shù)前血壓過大波動。（Ⅱa，B）若患者收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜110mmHg，臨床醫(yī)生可考慮不推遲該患者的非心臟手術(shù)時間。（Ⅱb，B）非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理室性心律失常3.

室性心律失常推薦一般室性心律失常患者術(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）推薦持續(xù)性室速患者圍手術(shù)期服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）不推薦給予室性早搏患者抗心律失常藥物治療。（Ⅲ，C）非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管疾病評估和處理室上性心律失常4.

室上性心律失常推薦此類患者術(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（Ⅰ，C）若患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，推薦電復(fù)律治療。（Ⅰ，C）