麻醉前訪視評估與準備

關于麻醉前訪視評估與準備麻醉學(anesthesiology)是運用有關麻醉的基礎理論、臨床知識和技術以消除病人手術疼痛，保證病人安全，為手術創(chuàng)造良好條件的一門科學。關于麻醉～

1、外科醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命。

2、手術有大小，麻醉無難易。

第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天外科學---里程碑第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

記住幾個基本概念

病人承受能力

手術復雜性

麻醉危險性

第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1、病人方面的風險因素包括病情的嚴重性以及病人對麻醉和手術的耐受能力，有人認為預測術后發(fā)病率、死亡率的危險因素一般按序為：①ASA分級＞3；②心衰；③心臟危險因素計分高；④有肺疾患；⑤X線肯定肺有異常；⑥心電圖異常。第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

如病人系老年人，其圍術期危險因素包括：并存三種以上疾病，ASA3級以上或急癥，6個月內有心肌梗死或腦卒中史、手術時間長（＞2h），失血量預升超過1000ml。高齡是術后出現(xiàn)認知功能障礙的突出危險因素，術前并存腦血管疾病是發(fā)生認知功能障礙的危險因素。第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2、手術方面的風險因素（主要是手術的復雜性和創(chuàng)傷程度）包括：生命重要器官的手術、急癥手術、估計失血量大的手術、對生理功能干擾劇烈的手術、新開展的復雜手術（或術者對之不熟悉、技術上不熟練的手術）、臨時改變術式等。第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天3、麻醉方面的風險因素（除麻醉藥的治療系數(shù)僅3～4，說明應用麻醉藥即具有高風險外）包括：麻醉前評估失誤、臨時改變麻醉方式、急癥手術的麻醉、麻醉者缺乏相應的經(jīng)驗和技術水平。缺乏必須的設備運轉和藥品供應等的可靠保障。第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天麻醉學的發(fā)展極大的推動和保障了外科學的進步“只有小手術，沒有小麻醉”美國從法律上將手術室內

“船長”的位置由外科醫(yī)生交給麻醉醫(yī)生第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天麻醉前準備的目的和任務麻醉前準備的質量如何決定著麻醉和手術的結果是否滿意。良好的麻醉前或術前準備需麻醉醫(yī)師與手術醫(yī)師通力合作來完成。第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天麻醉前準備的目的：使病人在體格和精神兩方面均處于可能達到的最佳狀態(tài)，以增強病人對麻醉和手術的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外或不良事件的發(fā)生，減少麻醉后的并發(fā)癥。第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天麻醉前準備的任務：

1、首要任務是做好病人體格和精神方面的準備，給予恰當?shù)脑u估；

2、給予病人恰當?shù)穆樽砬坝盟帲?/p>

3、做好麻醉用具、設備、監(jiān)測儀器和藥品（包括急救藥品）等的準備。有充分準備與準備欠妥是大一樣的。第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天麻醉前訪視流程外科疾病和手術方式術前一天訪視病人,要求病人在病房復習病歷－并存內科疾病各項檢查、化驗詢問病史、體格檢查

風險判斷麻醉前訪視與檢查第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天術前完成必要的檢查：血、尿、便常規(guī)出、凝血時間大生化（肝、腎功能）心電圖肝炎八項、HIV全麻病人應拍胸片如并存心、肺等內科疾病則根據(jù)病情增加下列檢查：動脈血氣、肺功能、心功能、必要的?？茩z查和會診麻醉前訪視與檢查第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

ASA病情分級Ⅰ級無全身疾?、蚣売休p度全身疾病Ⅲ級嚴重全身疾病，活動受限但能代償Ⅳ級不能代償?shù)娜砑膊。瑢ι斐赏{Ⅴ級瀕死病人，不管是否做手術都超不過24h急診加“E”第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天急性呼吸系統(tǒng)感染者，除急癥外，一般在感染得到充分控制后1—2周后施行擇期性手術。慢性呼吸系統(tǒng)感染者，術前應盡可能使感染得到控制。如擬作全麻，應準備好必要時作雙腔支氣管內插管氣道高反應性病人，使用解除支氣管痙攣的藥物，選擇合適的麻醉方法和藥物。術前戒煙4周以上。術前評估呼吸系統(tǒng)第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天對慢阻肺病人術前應控制呼吸道感染，清除氣道分泌物，治療支氣管痙攣，改善呼吸功能。對已發(fā)展為肺心病者，應注意降低肺動脈壓，維護心功能。對評估可能為困難氣道（difficultairway）的病人，要作好處理困難氣道的充分準備。術前評估呼吸系統(tǒng)第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天對肺功能較差（如肺活量低于預計值的60%，通氣儲量百分比＜70%，F(xiàn)EV1.0/FVC%＜60%或50%，F(xiàn)VC＜15ml/kg、MVV＜50%，屏氣試驗＜20秒，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞45mmHg），估計術后可能發(fā)生呼吸功能不全或并發(fā)癥發(fā)生率高的病人，應對圍術期的呼吸管理作好充分準備，并與術者取得共識。術前評估呼吸系統(tǒng)第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天臨床多見者為后天性心臟病病人行非心臟手術，主要的危險因素包括：①充血性心衰；②不穩(wěn)定型心絞痛；③陳舊性心肌梗死（＜6個月）；④高血壓；⑤心律失常；⑥曾接受過心臟手術。次要危險因素包括：①糖尿??；②吸煙；③高脂血癥；④肥胖；⑤高齡。術前評估心血管系統(tǒng)第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天心律失常

房性早博或室性早博，偶發(fā)者，在青年人多屬功能性，一般無需特處理。在40歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消失與體力活動量時密切關系者，應考慮有器質性心臟病的可能，頻發(fā)(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演變?yōu)樾氖依w顫，術前必須用藥物加以控制。術前評估心血管系統(tǒng)第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天心律失常心房顫動、心房撲動，術前應控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室傳導阻滯或慢性雙束支傳導阻滯(右束支伴左前或后半半支傳導阻滯)，術前需做好心臟起搏器準備；無癥狀的右或左束支傳導阻滯，一般不增加麻醉危險性；安裝起博器的病人術前應明確起博器的型號與功能，安裝時間術前評估心血管系統(tǒng)第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)運動耐量程度的心功能分級及Goldman危險因素計分可供作術前準備的依據(jù)。應根據(jù)病人的具體情況進行麻醉前準備，最關鍵的是要改善心功能，適當控制心律失常，對某些病人要作好電復律和電除顫的準備，有些病人則需要安裝起搏器或作好心臟起搏的準備。對前述次要危險因素亦應在術前盡可能使其得到控制或調整至可能的最佳狀態(tài)。術前評估心血管系統(tǒng)第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

高血壓對其病期、發(fā)展情況、高血壓程度，有無臟器受累及其嚴重程度，并存疾病以及治療情況作出評估，以進行術前準備。對需藥物治療的高血壓病人術前均應將血壓控制在適當水平，擇期性手術一般均應在高血壓得到控制后施行。對多年的高血壓，應緩慢平衡降壓，不要求很快降至正常。術前評估心血管系統(tǒng)第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天關于降壓目標，以下可供參考：

WHO：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，糖尿病合并高血壓130/80mmHg以下。英國高血壓治療指南（1999年）：

收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜85mmHg

最低可接受水平為收縮壓＜150mmHg

舒張壓＜90mmHg術前評估心血管系統(tǒng)第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天其他心血管問題心梗30天后為最高危期；不穩(wěn)定心絞痛近期有發(fā)作，ECG顯示心肌缺血，麻醉風險大，圍術期心梗發(fā)生率26%；心臟明顯擴大或心胸比值>0.7為高危；近期（2月內）有充血性心衰的病人不宜行擇期。術前評估心血管系統(tǒng)第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

手術比麻醉對肝、腎功能的影響更大，一般情況下，肝功能異常雖增加麻醉難度，要求麻醉前加強對肝功能的維護和改善，但尚不致使麻醉和手術成為禁忌。重度肝功能不全者則危險性極高，不宜行任何擇期性手術，肝病急性期除急癥外禁忌手術，此類病人在急癥手術亦極易在術中、術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。術前評估肝臟第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

凡有肝實質病變、黃疸的病例，術中、術后都有可能出現(xiàn)凝血機制障礙，可發(fā)生DIC或原發(fā)性纖溶。阻塞性黃疸病人還可影響腸道屏障功能，應加強術前準備和圍術期處理。黃疸病人迷走神經(jīng)張力增強，應注意預防膽心反射。黃疸病人術后也較易出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應采取適當?shù)念A防措施。術前評估肝臟第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

肝功能不全時對藥物的降解或消除速率減慢，可造成嚴重后果，應酌減相應藥物劑量。血漿白蛋白水平低下時，藥物的活性部分增多，應斟酌藥物劑量，警惕藥物逾量或高敏反應。術前評估肝臟第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

影響圍術期腎功能的危險因素包括：術前腎功能儲備降低（如并存糖尿病、高血壓、肝功能不全、嚴重創(chuàng)傷、大量使用某種抗生素等）手術的相關因素（如需夾閉主動脈的手術、體外循環(huán)、長時間手術、大量失血等）。麻醉手術中的腎損害因素（如低血壓、腎血管收縮藥的較長時間應用等）應恰當?shù)剡M行相應的準備、制定圍術期計劃。術前評估腎臟第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

對慢性腎病病人應對其并存疾病予以適當治療，根據(jù)目前對腎病治療情況、其體液情況、血漿蛋白狀態(tài)予以調整或糾正、術中宜保持適當尿量。對慢性腎功能衰竭和急性腎病病人原則上忌施擇期手術，如配合進行血液凈化措施（如血液透析）則慢性腎衰可不再成為擇期手術的禁忌。術前評估腎臟第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天對腎功能低下、衰竭或無尿的病人，麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜安定藥以及肌松藥的種類、劑量都需認真考慮。對合并感染者應避免抗生素的腎毒性作用。對無尿者應分析原因，避免造成醫(yī)源性腎衰。術前評估腎臟第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天疾病繁多，麻醉前準備應根據(jù)其病理生理學特點而有所側重甲狀腺疾患、糖尿病、胰島素瘤、腎上腺皮質醇增多癥、腎上腺嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質功能不全、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀旁腺功能亢進等。婦女月經(jīng)期間不宜于此時行擇期手術。術前評估內分泌第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1.甲狀腺瘤或結節(jié)甲狀腺腫病人，麻醉前必須對呼吸受阻的可能性衡量清楚，并籌劃必要措施。

2.甲狀腺機能亢進的病人，術前必須得到良好的準備；病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉、體重增加、脈博穩(wěn)定在90次/分以下、基礎代謝率+20%以下，便可手術。

3.糖尿病病人麻醉和手術。在麻醉時的困難，并非由于高血糖所致，低血糖休克卻是直接威脅病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至“正?！彼剑鴳愿哂诖怂?。一般空腹<10mmol/L,尿糖陰性或（+），尿酮體陰性。圍術期應控制血糖，但要求不宜過嚴，因發(fā)生低血糖也可造成嚴重后果。術前評估內分泌第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

4.嗜鉻細胞瘤是腎上腺髓質的良性腫瘤，但引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂，病情兇險、變化多端，故可認為是“功能惡性腫瘤”。此種病例主要應控制發(fā)作并改善周身狀況以待手術。

5.腎上腺皮質功能不全多由于其他疾病而長期使用激素治療；或由于自身免疫反應所致，引起血液中腎上腺皮質激素降低,

難以承擔手術時的應激反應。故術前及術中應加以防治術前評估內分泌第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天對病人的意識狀態(tài)和有無顱內高壓作出判斷。對由于昏迷而呼吸抑制或由于呼吸功能障礙而致昏迷者均應予以呼吸支持。也應注意其他方面的支持。對顱內高壓者需考慮需否進行緊急處理，應避免麻醉前用藥、麻醉及血流動力學波動使顱高壓進一步惡化。對老年人認知功能障礙應鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性。對抑郁癥患者長期服用抗抑郁藥如單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)類抗抑郁藥應注意停藥。術前評估中樞神經(jīng)第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天應著重了解異常出血的情況，凝血機制檢查的結果，引起出血的原因（先天性或后天性），以便在麻醉前準備中給予相應的病因治療與全身支持療法。外科較常遇到的血液異常有：血小板減少性紫癜、肝功能不佳或維生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、血友?。仔停┑取⒁獠∪耸欠裨谟每鼓幬?。術前評估血液第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天對急癥手術病人應注意“飽胃”問題，應采取措施避免發(fā)生誤吸以保證呼吸道通暢和防止嚴重肺部并發(fā)癥。對有營養(yǎng)不良和（或）水、電解質、酸堿平衡失調者應判斷需否進一步處理。對正在行完全胃腸外營養(yǎng)者（TPN）術前應中斷TPN治療（24～48小時內逐步減少葡萄糖用量）。術前評估胃腸道第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天水、電解質和酸堿平衡

有異常者應予糾正。應認真分析病情，結合病因治療。應注意電解質與電解質以及電解質與酸堿平衡之間的相互關系。不能顧此失彼。對慢性電解失衡的糾正不能操之過急。術前評估內環(huán)境第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（1）對于抗高血壓藥、抗心絞痛藥（β1-受體阻滯藥）、抗心律失常藥、洋地黃類、內分泌用藥（如胰島素）現(xiàn)一般不主張麻醉前停藥。（2）某些抗抑郁藥和抗凝藥則需術前停藥，前已述及單胺氧化酶抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥需停藥2～3周。術前用藥調整第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天低分子量肝素，雖對APTT無影響，美國使用以來已發(fā)生44例硬膜外血腫。肝素類藥物停藥約5個（4～5）半衰期全部從體內排出。一般24小時。阿司匹林是血小板抑制藥，其作用不可逆。術前需停藥1～2周（最好2周，特別是顱腦手術），如病人系急癥，宜備新鮮血小板輸用或準備輸用。術前用藥調整第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天華法林（Warfarin）為維生素K抑制藥，術前需停藥3～5日，必要時加用維生素K，急癥手術宜備新鮮冰凍血漿或（和）凝血酶原復合物（內含維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）酌情輸用，亦可加用維生素K。銀杏屬（ginkgo）藥物抑制血小板激活因子，術前至少停藥36小時。人參抑制血小板聚集和凝血級聯(lián)（cascade），術前至少停藥7日。術前用藥調整第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

硬膜外麻醉或硬膜外術后鎮(zhèn)痛時低分子量肝素使用指南。

1、硬膜外置管應于用肝素前1小時以上（心臟手術前24小時）；

2、硬膜外拔管應于停用肝素后10～12小時以上；

3、硬膜外拔管2小時后，方可繼續(xù)使用肝素；

4、硬膜外置管期間，建議低分子量肝素由2次/日改為每日1次。