跌倒壓瘡的預(yù)防

關(guān)于跌倒壓瘡的預(yù)防跌倒的定義是指身體的任何部位因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于地面的物體。第2頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天跌倒與墜床無(wú)處不在1.在病房里2.在檢查時(shí)3.在上衛(wèi)生間時(shí)4.在輪椅或平車上5.在走路時(shí)

我們應(yīng)該怎么做？第3頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天跌倒的高危時(shí)間00：00----07:00清晨血壓升高，好發(fā)心率失常，護(hù)理人員減少，光線不如白天；15:00----21:00各種治療工作結(jié)束，離床活動(dòng)較多第4頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天跌倒及墜床的危害

1.一般損傷，如軟組織損傷；2.嚴(yán)重?fù)p傷，骨折甚至死亡；3.延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用；4.成為醫(yī)療糾紛的隱患；5.影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)。第5頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天跌倒及墜床的原因（一）管理方面1.安全管理監(jiān)督不到位2.安全管理意識(shí)淡薄3.護(hù)理安全措施不到位第6頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）患者自身的原因1.生理因素2.心理因素3.疾病因素4.藥物因素5.物的因素6.人力資源因素第7頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）外在環(huán)境因素1.病床設(shè)置不合理，人員密集；2.床檔及約束帶未及時(shí)應(yīng)用；3.病人轉(zhuǎn)運(yùn)或體位改變；4.電源連接線；5.衛(wèi)生間缺少輔助設(shè)施；6.地面潮濕易滑到；7.照明過(guò)暗。第8頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.新入院患者需進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，評(píng)估對(duì)象包括以下：（1）.年齡大于65歲；（2）.曾經(jīng)跌倒過(guò)；（3）.平衡感失調(diào)；（4）.肢體功能障礙；（5）.意識(shí)障礙；（6）.身體虛弱者；（7）.頭暈者；（8）.睡眠障礙者；（9）.服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物：如利尿劑，降壓藥，安眠藥，止痛劑，心血管藥等。第9頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估的時(shí)機(jī)1.新入或轉(zhuǎn)入時(shí)；2.年齡大于或等于65歲，小于或等于12歲；3.病人步態(tài)不穩(wěn)時(shí)；4.入院前有反復(fù)跌倒史；5.病情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)重新評(píng)估。第10頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第12頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天除一般及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施外，高風(fēng)險(xiǎn)患者還應(yīng)包括以下措施：（1）在床頭卡旁掛防跌倒標(biāo)識(shí)；（2）盡量將患者安置在離護(hù)士站較近的病房；（3）告知家屬應(yīng)有專人陪護(hù)，24小時(shí)不間斷；（4）將床檔拉起；（5）必要時(shí)限制患者活動(dòng)，使用約束帶；（6）通知醫(yī)生患者高危情況，進(jìn)行針對(duì)性治療。第13頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天科室跌倒標(biāo)識(shí)第14頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防跌倒的十知道第15頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天防范患者跌倒、墜床等意外事件管理制度

一.防范患者跌倒、墜床等意外事件管理制度1、做好入院患者的宣教工作，讓患者熟悉病區(qū)環(huán)境，遵守病房管理秩序。指導(dǎo)患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)，保持走道暢通無(wú)障礙。

2、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員安全意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和評(píng)估可能導(dǎo)致患者跌倒、墜床的高危因素，重點(diǎn)關(guān)注以下人群：

⑴意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、精神異常、肢體活動(dòng)受限、視覺(jué)障礙的患者。

⑵體質(zhì)虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理且無(wú)專人看護(hù)患者；年老和嬰幼兒無(wú)約束帶或無(wú)效的約束患者。

⑶服用特殊藥物（鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）、近期有跌倒史（一周內(nèi)）、以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者。

⑷病室、衛(wèi)生間或洗漱間地面潮濕或有積水等易發(fā)生跌到危險(xiǎn)；1、做好入院患者的宣教工作，讓患者熟悉病區(qū)環(huán)境，遵守病房管理秩序。指導(dǎo)患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)，保持走道暢通無(wú)障礙。

2、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員安全意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和評(píng)估可能導(dǎo)致患者跌倒、墜床的高危因素，重點(diǎn)關(guān)注以下人群：

⑴意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、精神異常、肢體活動(dòng)受限、視覺(jué)障礙的患者。

⑵體質(zhì)虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理且無(wú)專人看護(hù)患者；年老和嬰幼兒無(wú)約束帶或無(wú)效的約束患者。

⑶服用特殊藥物（鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）、近期有跌倒史（一周內(nèi)）、以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者。

⑷病室、衛(wèi)生間或洗漱間地面潮濕或有積水等易發(fā)生跌到危險(xiǎn)；1、做好入院患者的宣教工作，讓患者熟悉病區(qū)環(huán)境，遵守病房管理秩序。指導(dǎo)患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)，保持走道暢通無(wú)障礙。

2、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員安全意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和評(píng)估可能導(dǎo)致患者跌倒、墜床的高危因素，重點(diǎn)關(guān)注以下人群：

⑴意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、精神異常、肢體活動(dòng)受限、視覺(jué)障礙的患者。

⑵體質(zhì)虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理且無(wú)專人看護(hù)患者；年老和嬰幼兒無(wú)約束帶或無(wú)效的約束患者。

⑶服用特殊藥物（鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）、近期有跌倒史（一周內(nèi)）、以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者。

⑷病室、衛(wèi)生間或洗漱間地面潮濕或有積水等易發(fā)生跌到危險(xiǎn)；

第16頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）、做好入院患者的宣教工作，讓患者熟悉病區(qū)環(huán)境，遵守病房管理秩序。指導(dǎo)患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)，保持走道暢通無(wú)障礙。

（2.）強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員安全意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和評(píng)估可能導(dǎo)致患者跌倒、墜床的高危因素，重點(diǎn)關(guān)注以下人群：

1.意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、精神異常、肢體活動(dòng)受限、視覺(jué)障礙的患者。

2.體質(zhì)虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理且無(wú)專人看護(hù)患者；年老和嬰幼兒無(wú)約束帶或無(wú)效的約束患者。

3.服用特殊藥物（鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）近期有跌倒史（一周內(nèi)）以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者。

4.病室、衛(wèi)生間或洗漱間地面潮濕或有積水等易發(fā)生跌到危險(xiǎn)；

1、做好入院患者的宣教工作，讓患者熟悉病區(qū)環(huán)境，遵守病房管理秩序。指導(dǎo)患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)，保持走道暢通無(wú)障礙。

2、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員安全意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和評(píng)估可能導(dǎo)致患者跌倒、墜床的高危因素，重點(diǎn)關(guān)注以下人群：

⑴意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、精神異常、肢體活動(dòng)受限、視覺(jué)障礙的患者。

⑵體質(zhì)虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理且無(wú)專人看護(hù)患者；年老和嬰幼兒無(wú)約束帶或無(wú)效的約束患者。

⑶服用特殊藥物（鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）、近期有跌倒史（一周內(nèi)）、以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者。

⑷病室、衛(wèi)生間或洗漱間地面潮濕或有積水等易發(fā)生跌到危險(xiǎn)；

第17頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）、對(duì)具有跌倒、墜床等危險(xiǎn)因素的患者，護(hù)士應(yīng)對(duì)病人或家屬進(jìn)行安全教育并采取相應(yīng)防范措施。

（4）、對(duì)具有跌倒、墜床等的危險(xiǎn)因素的患者，要認(rèn)真填寫(xiě)病情評(píng)估表。

（5）、對(duì)于有意識(shí)不清、麻醉后未清醒及年老者等，應(yīng)拉起兩側(cè)床檔且固定好。躁動(dòng)不安的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)，但要注意動(dòng)作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免造成副損傷。

（6）、提供光線良好的活動(dòng)環(huán)境。不要讓病房太暗，夜間打開(kāi)床頭燈或衛(wèi)生間的燈。

（7）、將常用物品置放于病人視野內(nèi)且易于拿取的范圍內(nèi)；便器應(yīng)倒空并置于適當(dāng)位置。第18頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（8）.針對(duì)不同病人做好健康宣教，應(yīng)用特殊藥物的病人注意防范并發(fā)癥的發(fā)生。如突然改變體位導(dǎo)致體位性低血壓、一過(guò)性腦供血不足，引起暈厥等。

（9）.一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，迅速查看病人，初步判斷病情并給予相應(yīng)的處置。同時(shí)做好記錄上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)及科主任。

（10）.加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。

（11）.護(hù)士長(zhǎng)組織對(duì)意外事件發(fā)生的過(guò)程及時(shí)調(diào)查研究，分析原因并提出改進(jìn)措施，并將結(jié)果報(bào)護(hù)理部。第19頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、患者跌倒、墜床意外事件報(bào)告制度

1、患者發(fā)生跌倒或墜床事件后，護(hù)士應(yīng)立即赴現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)了解跌倒或墜床發(fā)生的經(jīng)過(guò)，并在第一時(shí)間通知醫(yī)生。

2、醫(yī)生到場(chǎng)后應(yīng)立即觀察患者的血壓、心率、呼吸、神志、意識(shí)等生命體征，并根據(jù)體格檢查，及時(shí)對(duì)傷情做出初步的判斷，必要時(shí)作進(jìn)一步檢查。

3、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者癥狀、體征，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，明確診斷并采取緊急處置措施。必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)的科室醫(yī)生會(huì)診，以便于進(jìn)一步的治療。

第20頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、值班或責(zé)任護(hù)士立即通知患者家屬，告知患者發(fā)生跌倒或墜床的經(jīng)過(guò)、目前的傷情、治療措施、預(yù)后等，并向家屬做好解釋溝通工作。

5、報(bào)告程序

5.1意外事件發(fā)生后，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和值班醫(yī)生，值班醫(yī)生通知主管醫(yī)生并上報(bào)科主任?？谱o(hù)士長(zhǎng)接報(bào)后立即將該事件報(bào)告護(hù)理部及相關(guān)職能部門匯報(bào)。

5.2值班醫(yī)生和護(hù)士會(huì)將患者墜床或跌倒的經(jīng)過(guò)，意外事件發(fā)生的原因、整改意見(jiàn)和措施寫(xiě)成書(shū)面報(bào)告，交由護(hù)士長(zhǎng)和科主任簽字后上報(bào)護(hù)理部和醫(yī)務(wù)科。值班醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)將意外事件發(fā)生經(jīng)過(guò)和處置過(guò)程如實(shí)書(shū)寫(xiě)在病程記錄和護(hù)理記錄中。

5.3護(hù)理部應(yīng)將材料及時(shí)匯報(bào)給主管院長(zhǎng)。由主管院長(zhǎng)組織醫(yī)院安全委員會(huì)作出處理意見(jiàn)。并將處理結(jié)果及時(shí)告知患方。

5.4對(duì)于發(fā)生重大醫(yī)療傷害的事件，要上報(bào)院長(zhǎng)及上級(jí)衛(wèi)生行政部門。

第21頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、跌倒、墜床等意外事件處置預(yù)案

1、值班醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者跌倒、墜床等意外事件時(shí)，應(yīng)立即通知科室負(fù)責(zé)人，立即組織緊急處置，同時(shí)第一時(shí)間聯(lián)系家屬。

2、值班醫(yī)生立即查看患者，觀察呼吸、血壓、脈搏生命體征，有無(wú)意識(shí)障礙，皮膚有無(wú)破損及是否骨折、臟器損傷等。

2.1輕微外傷者，協(xié)助患者臥床休息，做好心理安撫。并測(cè)量血壓、脈搏，密切觀察病情變化。

2.2皮膚出現(xiàn)瘀斑進(jìn)行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用碘伏清洗傷口后，以無(wú)菌敷料包扎；傷口出血者應(yīng)緊急采取止血措施，清創(chuàng)縫合傷口。創(chuàng)面較大，傷口較深者遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)針。

2.3對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，必要時(shí)行X光片檢查及其它治療。

2.4對(duì)于頭部受傷，意識(shí)障礙等重癥患者，應(yīng)立即將患者輕抬至病床，嚴(yán)密觀察瞳孔、神志、呼吸、脈搏、血壓等生命體征變化情況，采取相應(yīng)的急救措施。第22頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察治療效果，直到病情穩(wěn)定。準(zhǔn)確、及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，認(rèn)真完成交接班。

4、了解患者墜床、跌倒的情景，分析墜床、跌倒原因，做好安全指導(dǎo)，提高患者的自我保護(hù)意識(shí)，避免再次發(fā)生墜床、跌倒等意外事件。

5、科室負(fù)責(zé)人應(yīng)調(diào)查詢問(wèn)事件發(fā)生的具體情況，并責(zé)令當(dāng)事人寫(xiě)出書(shū)面報(bào)告。同時(shí)組織科內(nèi)開(kāi)展討論，總結(jié)教訓(xùn)，做出可是初步處理意見(jiàn)，并將報(bào)告及處理意見(jiàn)上報(bào)主管部門。

6、認(rèn)真填寫(xiě)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》第23頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天跌倒的防范管理1.新病人入院時(shí)及時(shí)評(píng)估；2.讓病人及陪護(hù)產(chǎn)生跌倒意識(shí)；3.保持環(huán)境安全，夜間加強(qiáng)巡視病房，床檔及時(shí)拉起；4.做好跌倒及墜床的安全知識(shí)健康宣教；5.對(duì)意識(shí)不清及躁動(dòng)患者使用床檔保護(hù)，必要時(shí)給與約束帶固定；6.對(duì)服用精神藥物及特殊藥物的患者加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班；7.根據(jù)危險(xiǎn)因素評(píng)估分值進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估，重視高風(fēng)險(xiǎn)人群，關(guān)注普通人群。第24頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天跌倒墜床后怎么辦？護(hù)理處置原則：1.不要輕易搬動(dòng)，簡(jiǎn)單評(píng)估后再進(jìn)行下一步處理。2.立即觀察意識(shí)，瞳孔，測(cè)量生命體征。3.檢查有無(wú)受傷，受傷部位及嚴(yán)重程度，尤其有無(wú)顱腦損傷，內(nèi)出血等，做好護(hù)理記錄，報(bào)告醫(yī)生，通知家屬。4.視情況將病人扶回病床或安置安全處。5.配合醫(yī)生進(jìn)一步處理及加強(qiáng)觀察。6.第一時(shí)間報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)不良事件報(bào)告護(hù)理部，定期分析整改。第25頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡的定義

定義皮膚或皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。

第26頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡分期

1.Ⅰ期

2.Ⅱ期

3.Ⅲ

4.Ⅳ期5.不可分期6.可疑深部組織損傷期第27頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一期：通常在骨突部位的皮膚出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，但皮膚是完整的。深色色素沉著的皮膚可能沒(méi)有明顯的壓之變白的現(xiàn)象，它的顏色不同于周圍皮膚組織。與鄰近組織相比，該區(qū)域可能會(huì)有疼痛、僵硬、變軟、皮溫升高或降低等表象。I期壓瘡可能在膚色較深的個(gè)體病人較難以發(fā)現(xiàn)，所以這類人群是“風(fēng)險(xiǎn)人群”。

第28頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二期：部分真皮層缺失而出現(xiàn)的表淺的開(kāi)放型潰瘍，底部為無(wú)壞死組織的、干燥或有光澤的粉紅色創(chuàng)面；也可以表現(xiàn)為完整的皮膚或已破損的充滿血清的水皰。此期不能被用來(lái)描述會(huì)陰部皮炎、浸漬、抓痕等。

第29頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天三期：全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見(jiàn)但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有壞死組織但組織缺失的深度未知，此期也可包括瘺管和隧道。三期壓力性潰瘍的深度依解剖部位而異，如鼻子、耳朵、枕部、腳踝部因?yàn)闆](méi)有皮下組織故此部位的三期壓瘡很表淺；相反，脂肪肥厚的區(qū)域產(chǎn)生壓瘡時(shí)往往發(fā)展為很深的潰瘍。

第30頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天四期：全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，創(chuàng)面可布滿壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和隧道，甚至潰瘍深及肌肉和支持系統(tǒng)（如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等）而并發(fā)骨髓炎。四期壓力性潰瘍的深度依解剖部位而異，如鼻子、耳朵、枕部、腳踝部因?yàn)闆](méi)有皮下組織故此部位的三期壓瘡很表淺；相反，脂肪肥厚的區(qū)域產(chǎn)生壓瘡時(shí)往往發(fā)展為很深的潰瘍。第31頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

不可分期：缺損涉及組織全層，但潰瘍的創(chuàng)面床上實(shí)際完全被壞死組織或/和焦痂（黃色、灰色、黑色、灰綠色或棕褐色）所覆蓋。除非徹底清除壞死組織或/和焦痂以暴露出創(chuàng)面基底部，否則無(wú)法確定潰瘍的深度和分期。足跟部穩(wěn)固的焦痂（干燥、附著緊密、完整無(wú)紅腫或波動(dòng)感）相當(dāng)于機(jī)體的“機(jī)體天然的（生物學(xué)的）保護(hù)屏障”，不應(yīng)該被清除。第32頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天深部組織損傷區(qū)：由于壓力或\和剪切力造成皮下軟組織受損，在完整的皮膚上出現(xiàn)紫色或者褐紅色的局部變色區(qū)域，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可能會(huì)先出現(xiàn)疼痛，硬腫，糊狀，潮濕，皮溫較冷或較熱等表象。深部組織損傷可能在膚色較深的個(gè)體病人較難以發(fā)現(xiàn)。此期也包括在灰色創(chuàng)面的形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋，即使接受最佳的治療也可能快速發(fā)展成為深層組織的破潰。第33頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓瘡好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包