高血壓并發(fā)癥的合理用藥

關(guān)于高血壓并發(fā)癥的合理用藥我國(guó)有約1億高血壓患者，并發(fā)癥發(fā)生率為40%，其降壓治療藥物選擇與無(wú)合并癥的患者有所區(qū)別，在選擇藥物治療時(shí)應(yīng)該注意既要控制血壓又不能加重合并癥。第2頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.心臟損害1.1左室肥厚（LVH）·在所有的高血壓患者中，有20％-30％可檢查發(fā)現(xiàn)LVH?！ぽp度高血壓患者發(fā)生LVH比正常血壓者增多2～3倍，而重度高血壓患者可增多達(dá)10倍。·LVH是心梗的一個(gè)潛在危險(xiǎn)因素，并影響左室收縮功能·LVH是血液動(dòng)力學(xué)因素(容量和壓力負(fù)荷)和神經(jīng)體液因子(如腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素、加壓素等)綜合作用的結(jié)果第3頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天（左室肥厚）·降壓藥宜選用能阻止或逆轉(zhuǎn)LVH的藥物，如鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及β受體阻滯劑；·α1-受體阻滯劑效果不明顯，血管擴(kuò)張劑因能增加心臟重量而不宜用第4頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.2心力衰竭·心力衰竭是高血壓的常見并發(fā)癥，流行病學(xué)研究表明40％-50％的心衰起因于高血壓?！び懈哐獕翰∈返幕颊甙l(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)比沒有高血壓病史者高6倍?！じ哐獕阂驯徽J(rèn)為是導(dǎo)致LVH和心肌梗死的主要危險(xiǎn)，而LVH和心肌梗死可引起心臟功能不全。·高血壓性心力衰竭的早期表現(xiàn)為舒張功能障礙，心室充盈異常，充盈壓升高，而收縮功能正常；晚期出現(xiàn)收縮功能異常及全心衰竭。第5頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天（心力衰竭）·高血壓并發(fā)急性左心衰時(shí)，可使用硝普鈉擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷?！ば氖衣什惶旎蛴墒茹t細(xì)胞瘤發(fā)作性高血壓導(dǎo)致的急性左心衰，亦可選用酚妥拉明?！う率荏w阻滯劑的負(fù)性肌力作用，急性心衰時(shí)禁用?！ぢ孕牧λソ叩闹委熤?，可用利尿劑減少血容量，減輕心臟前后負(fù)荷·利尿劑與ACEI合用，ACEI可抑制利尿劑引起的神經(jīng)內(nèi)分泌激活，而利尿劑可加強(qiáng)ACEI緩解心衰癥狀的作用。所有心衰患者，除非有禁忌證或不能耐受，均需應(yīng)用ACEI，需無(wú)限期地、終生應(yīng)用，治療宜從小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量第6頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天（心力衰竭）·心室功能不全卻無(wú)癥狀的患者，推薦使用ACEI和β受體阻滯劑。·有癥狀的心功能不全患者或終末期心臟病患者推薦使用ACEI、β受體阻滯劑、ARB以及類固酮拮抗劑合并用袢利尿劑?！う率荏w阻滯劑適用于高血壓并發(fā)心絞痛、心肌梗死后患者以及心率較快者，注意必須從極小量開始，逐周遞增劑量，如心衰加重，可暫緩加量或予減量?！も}通道阻滯劑用于心力衰竭治療應(yīng)慎重，對(duì)原發(fā)性高血壓伴輕度心功能不全的患者可能有益，但應(yīng)用于重度心功能不全常使心功能惡化?！み哌蜞耗軠p輕心臟前、后負(fù)荷，對(duì)心力衰竭，特別是某些難治性心力衰竭常取得良好效果，但長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致液體潴留，需加用利尿劑。·收縮功能不全還可加用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物如洋地黃制劑。·舒張功能不全的患者，利尿劑、血管擴(kuò)張藥應(yīng)慎用，忌用洋地黃制劑，應(yīng)選用β受體阻滯劑。第7頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.3冠心病·長(zhǎng)期高血壓是引起供應(yīng)心臟血液的冠狀動(dòng)脈發(fā)生硬化的危險(xiǎn)因素之一?！じ哐獕翰』颊呋脊谛牟〉奈ｋU(xiǎn)是正常者的2倍?！そ祲嚎墒构谛牟〉陌l(fā)生降低，但要避免降壓過快而引起反射性心動(dòng)過速、交感神經(jīng)緊張。第8頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天（冠心?。じ哐獕夯颊吆喜⒎€(wěn)定性心絞痛的首選藥物通常是β受體阻滯劑，也可選擇長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑?！CEI降壓的同時(shí)能維持心、腦、腎血流量，不增加心率，并能減輕心臟前后負(fù)荷，擴(kuò)張冠脈，保護(hù)缺血心肌，亦是理想的一線藥物。·哌唑嗪、吲噠帕胺、柳胺芐心定必要時(shí)亦可使用。·不宜用加快心率的血管擴(kuò)張劑。長(zhǎng)壓定、利血平、肼苯噠嗪可刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和血管緊張素系統(tǒng)，使兒茶酚胺釋放，誘發(fā)心絞痛，后者甚至可促發(fā)心肌梗死，故應(yīng)禁用?！ぜ毙怨诿}綜合征的患者首選β受體阻滯劑或ACEI?！ば募」Ｋ篮笮枰獞?yīng)用能減少再發(fā)心肌梗死和猝死的藥物，如使用ACEI、醛固酮拮抗劑、無(wú)內(nèi)在擬交感作用的β受體阻滯劑，同時(shí)提倡積極控制血脂并使用阿司匹林治療?！は跗这c、硝酸甘油可改善心肌缺血，并對(duì)急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭的患者有治療作用。第9頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.4心律失?！らL(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致LVH，使左室順應(yīng)性降低，左房壓升高，左房擴(kuò)大，同時(shí)心肌組織纖維化及灶性壞死，心肌細(xì)胞電穩(wěn)定性被破壞并干擾心肌細(xì)胞的電活動(dòng)；·抗高血壓藥物，如利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及ACEI等的長(zhǎng)期使用，均可使體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，具有促使發(fā)生心律失常的作用基礎(chǔ)?！だ騽┑膽?yīng)用可致細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致電活動(dòng)不穩(wěn)定?！じ哐獕簩?dǎo)致冠心病或LVH時(shí)常引起冠狀動(dòng)脈供血不足，易發(fā)生心肌缺血，影響心肌細(xì)胞膜電位的穩(wěn)定性。第10頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天（心律失常）·緩慢性心律失常，宜選用不影響竇房結(jié)、房室結(jié)功能，增加心率的藥物，如硝酸甘油、硝苯吡啶等，慎用異搏定、地爾硫卓、甲基多巴、可樂定等；·患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征或者房室傳導(dǎo)阻滯者禁用β受體阻滯劑、地爾硫卓。·快速性心律失常，異搏定可作為高血壓合并陣發(fā)性室上速、某些室性心動(dòng)過速的首選藥物，亦可選用β受體阻滯劑等，但禁止異搏定與β受體阻滯劑合用；慎用利尿劑、肼苯噠嗪、酚妥拉明等。第11頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天2腦卒中·腦卒中分為出血性和缺血性兩大類。·高血壓腦出血又稱原發(fā)性腦出血，是由于長(zhǎng)期高血壓和動(dòng)脈硬化，引起顱內(nèi)小動(dòng)脈破裂出血所致，防治高血壓可以減少其發(fā)病率。·缺血性腦卒中包括腦血栓形成、腦栓塞和高血壓腦病。腦血栓最多見，高血壓腦動(dòng)脈硬化是腦血栓形成的主要原因，腦栓塞較少見?！o(wú)論輕型或中重型高血壓患者，還是中青年或老年患者，預(yù)防腦卒中的首次發(fā)生或再發(fā)生，減少致死性或非致死性腦卒中，降壓治療后的相對(duì)獲益都相似?！な湛s壓長(zhǎng)期升高可使動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，加速動(dòng)脈硬化，促進(jìn)血栓形成，因此，單純性收縮期高血壓患者易發(fā)生腦卒中，應(yīng)積極治療單純性收縮期高血壓。第12頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天（腦卒中）·腦出血伴有高血壓患者調(diào)整血壓：

1、宜盡早應(yīng)用。

2、140-180mmHg能是預(yù)防腦卒中的理想血壓值，對(duì)于血壓降低到該水平后反而出現(xiàn)腦缺血的癥狀的患者應(yīng)逐漸將血壓降低到上述水平或略高而又不出現(xiàn)腦缺血癥狀為宜。

3、—般認(rèn)為早期急性缺血性腦卒中，除非血壓很高，一般應(yīng)暫停用降壓藥，直至病情穩(wěn)定。第13頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天（腦卒中）·腦梗死

1、溶栓24小時(shí)內(nèi)要監(jiān)測(cè)血壓，只有血壓>180/105mmHg時(shí)，才可以用靜脈降壓藥控制血壓。

2、溶栓治療對(duì)血壓的要求是：既往有高血壓的患者，維持血壓在160-180/100-105mmHg水平；既往無(wú)高血壓的患者，血壓維持在160-180/90-100mmHg；當(dāng)血壓高于200/105mmHg時(shí)，可以謹(jǐn)慎降壓治療。腦卒中患者的降壓治療要平穩(wěn)，血壓不宜降得太快，要使24小時(shí)內(nèi)血壓的“波峰”和“波谷”接近，這樣既可避免血壓波動(dòng)對(duì)血管壁的損害，又可防止血壓過低可能導(dǎo)致的腦灌注不足。降壓幅度一般應(yīng)降到比卒中前稍高的水平。第14頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦卒中用藥：1、脫水藥的作用是使正常的腦組織縮小，從而暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓。主要的脫水藥有甘露醇、山梨醇、復(fù)方甘油注射液等。2、宜用鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管擴(kuò)張劑硝普鈉等，不宜用對(duì)腦血管有收縮作用的β受體阻滯劑。3、鈣通道阻滯劑：建議選用長(zhǎng)效制劑；對(duì)有心功能不全或竇性心動(dòng)過緩等癥狀的高血壓患者，在選用地爾硫革、維拉帕米等藥物時(shí)應(yīng)慎重。4、ACEI加尿劑的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)慢性卒中患者進(jìn)行血壓達(dá)標(biāo)治療，以及對(duì)降低卒中后復(fù)發(fā)率可起到重要作用。5、一些藥物在降壓的同時(shí)會(huì)使顱內(nèi)血管擴(kuò)張，從而加重顱內(nèi)壓，甚至誘發(fā)腦疝。如肼苯噠嗪對(duì)腦血管有較強(qiáng)直接擴(kuò)張作用，增加腦血流和顱內(nèi)壓，加重腦水腫，應(yīng)慎用。6、甲基多巴、可樂寧、利血平、β受體阻滯劑等可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如嗜睡、眩暈、抑郁、視覺障礙等。第15頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天3腎臟損害1、高血壓與腎臟的關(guān)系相當(dāng)密切，高血壓可引起慢性腎臟損害，而腎功能減退又會(huì)加重高血壓的持續(xù)發(fā)展。2、慢性腎臟疾病患者中大多數(shù)有高血壓，對(duì)其應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，而且通常需要3種或更多的藥物來(lái)達(dá)到血壓指標(biāo)。舒張壓每降低5mmHg，可使發(fā)生終末期腎臟病的危險(xiǎn)減少1/4。3、要有效預(yù)防腎小動(dòng)脈硬化的發(fā)生，平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制在＜100mmHg，血壓應(yīng)降至130/85mmHg以下；若蛋白尿＞1g/d，目標(biāo)血壓應(yīng)為125/75mmHg。4、進(jìn)行降壓治療時(shí)，應(yīng)避免使血壓下降過急，同時(shí)注意觀察在血壓下降時(shí)腎功能的變化。5、為最有效地預(yù)防良性小動(dòng)脈性腎硬化癥的發(fā)生，應(yīng)選用能明顯降低腎血管阻力的降壓藥物進(jìn)行治療。第16頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓合并腎臟損害的用藥：·ACEl：1、有利于控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進(jìn)展。2、ACEI用于腎實(shí)質(zhì)性高血壓治療具有良好療效，對(duì)高腎素活性狀態(tài)的高血壓患者尤為適用。3、應(yīng)用ACEI治療可逆轉(zhuǎn)原發(fā)性高血壓所致的腎功能異常，有腎小球?yàn)V過率損害的患者，其腎功能可獲明顯改善。4、對(duì)伴有輕度腎損害的高血壓患者，宜以ACEI及利尿劑為首選，為避免降壓過度發(fā)生高鉀血癥，應(yīng)從小劑量開始服用。5、單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄無(wú)手術(shù)指征者可酌情用ACEl，對(duì)輕中度腎功能不全者亦可酌情選用，同時(shí)加用CCB。6、內(nèi)生肌酐清除率＜30ml/min，一般不用ACEI。第17頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓合并腎臟損害的用藥：·其他藥物的使用：1、腎功能衰竭的患者宜用能增加腎血流量或不影響腎血流的藥物，如血管擴(kuò)張劑長(zhǎng)壓定、CCB。2、CCB：以擴(kuò)張腎入球小動(dòng)脈為主，增加腎小球血流灌注和腎小球內(nèi)壓，增加腎小球?yàn)V過和蛋白尿，使血尿素氮和肌酐下降，并具有利尿鈉作用，長(zhǎng)期應(yīng)用能改善高血壓患者的腎功能。CCB同時(shí)又降低系統(tǒng)內(nèi)壓，減少進(jìn)入腎臟的血流，可能部分抵消擴(kuò)張入球小動(dòng)脈增加腎小球囊內(nèi)壓的作用。3、β受體阻滯劑：阿替洛爾、維多洛爾/心得樂、拉貝洛爾對(duì)腎功能無(wú)不良影響，可以選用，但劑量應(yīng)酌減。心得安可使腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降，腎功能惡化，應(yīng)禁用。4、肼苯噠嗪雖不影響腎功能，但易造成交感神經(jīng)張力增高或體液潴留，只有同時(shí)應(yīng)用β受體阻滯劑和利尿劑，才能達(dá)到最佳效果。5、利血平長(zhǎng)期應(yīng)用可使腎功能惡化，故不宜應(yīng)用。第18頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天4血管病變4.1主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤①高血壓較少見的嚴(yán)重的合并癥。高血壓及馬方綜合征是最常見的易患因素。未治療者預(yù)后極差，50％于48小時(shí)內(nèi)死亡，90％于3個(gè)月死亡。②首選靜脈給藥的超短效β受體阻滯劑艾司洛爾或美托洛爾，同時(shí)給予硝普鈉，可減少夾層的發(fā)展。首期降壓的目標(biāo)值，在30分鐘內(nèi)使收縮壓降至120mmHg。③根據(jù)病情的需要，選擇是否內(nèi)科藥物治療、內(nèi)科介入治療或者外殼手術(shù)治療。第19頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.2下肢動(dòng)脈粥樣硬化①高血壓合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，可以造成下肢疼痛、跛行。②高血壓可能使間歇性跛行的危險(xiǎn)性增加3倍，尤其是同時(shí)并有吸煙史或糖尿病患者發(fā)生率更高，可能是因?yàn)閯?dòng)脈內(nèi)膜的損害以及高血壓使某些特定部位的動(dòng)脈硬化加速，導(dǎo)致局部的缺血、營(yíng)養(yǎng)障礙，甚至壞死。③治療主要用擴(kuò)血管藥如鈣拮抗劑、ACEI、α1受體阻滯劑。不宜單用β受體阻滯劑，由于其使α受體興奮性更加增高而加重外周血管病變。第20頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.3視網(wǎng)膜病變①視網(wǎng)膜病變是高血壓常見的并發(fā)癥，發(fā)生率較高。②一般以舒張期血壓增高為主、血壓波動(dòng)幅度大或已有蛋白尿，或年輕進(jìn)展快的高血壓患者，眼底易出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。③視網(wǎng)膜病變的程度，一般可提示高血壓病情。④治療主要是積極平穩(wěn)降血壓，常用降壓藥，如ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑等均可以使用。其中應(yīng)用ACEI可延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)展。⑤如高血壓同時(shí)伴有糖尿病的患者，高血壓可促進(jìn)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，除降壓外應(yīng)積極控制糖尿病。第21頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天5高脂血癥①高脂血癥是高血壓病常常并發(fā)的一種疾病，我國(guó)高血壓患者中有一半伴有血脂異常。②血壓較高者趨向有較高的血膽固醇水平。血壓越高，冠心病的危險(xiǎn)性越大。血清TC水平升高，對(duì)高血壓病患者的冠心病危險(xiǎn)起協(xié)同增加作用。而降低血壓和降低血清TC水平，可以減少冠心病的危險(xiǎn)。③高血壓合并高脂血癥的治療首選減輕體重，限制總熱量、脂肪酸、膽固醇、食鹽及酒，加強(qiáng)體育鍛煉。第22頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天高脂血癥的藥物治療：①降壓治療宜用對(duì)脂質(zhì)代謝有利或無(wú)影響的藥物，如α受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和ACEI，不宜單獨(dú)使用β受體阻滯劑。②選擇性α1受體阻滯劑哌唑嗪具有降血脂作用，能降低血總TC、低密度脂蛋白(LDL)、極低密度脂蛋白(VLDL)、甘油_二酯(TG)、增高HDL，甚至可逆轉(zhuǎn)利尿劑、β受體阻滯劑對(duì)血脂的有害作用，因此是目前公認(rèn)的治療高血壓合并高脂血癥的良藥。③大劑量雙氫克脲噻及袢利尿劑使TC、TG、LDL一過性升高，但調(diào)節(jié)飲食可減少或消除這種不良反應(yīng)。小劑量雙氫克脲噻無(wú)這些不良反應(yīng)，使用雙氫克脲噻能減少這類患者的猝死率、總病死率及急性心梗的再發(fā)率。④β受體阻滯劑降低HDL，可使TG、VLDL升高，增加冠心病危險(xiǎn)因素。利血平及甲基多巴可使HDL降低，前者還可