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文檔簡介
菌群移植治療前——疲勞及睡眠情況[復制]1.您的姓名[填空題]*_________________________________2.日常生活乏力情況[矩陣單選題]*完全沒有一點點有些相當非常我感到疲乏○○○○○我總是感覺到身體虛弱○○○○○我感覺無精打采○○○○○我覺得累○○○○○因為累,我不能開始做事情○○○○○因為累,我無法完成任務○○○○○我精力充沛○○○○○我能夠進行日?;顒印稹稹稹稹鹞倚枰诎滋焖X○○○○○我累的不想吃飯○○○○○在日常活動時,我需要幫助○○○○○我感到很沮喪,因為太累而無法做我想做的事情○○○○○因為疲勞,我不得不限制我的社交活動○○○○○3.近一個月,晚上上床睡覺通常在幾點[單選題]*○晚上8點○晚上9點○晚上10點○晚上11點○晚上12點○夜間1點○夜間2點○夜間3點○4點○5點○5點之后4.近一個月,通常早上幾點起床[單選題]*○早晨4點○早晨5點○早晨6點○早晨7點○早晨8點○早晨9點○早晨10點○中午11點○中午12點○下午1點○下午2點○下午3點5.近一個月,從上床到入睡通常需要多少分鐘[單選題]*○小于15分鐘○16到30分鐘之間○31到60分鐘之間○大于60分鐘6.近一個月,每夜通常實際睡眠多少小時(實際睡著的時間,不等于臥床時間)[單選題]*○小于1小時○1○1.5○2○2.5○3○3.5○4○4.5○5○5.5○6○6.5○7○7.5○8○8.5○9○9.5○10○10.5○11○11.5○12○12.5○13○13.5○147.近一個月,因下列情況影響睡眠而煩惱[矩陣量表題]*無小于1次/周1-2次/周大于等于3次/周入睡困難(30分鐘內不能入睡)○○○○夜間易醒或早醒○○○○夜間去廁所○○○○呼吸不暢○○○○咳嗽或鼾聲高○○○○感覺冷○○○○感覺熱○○○○做噩夢○○○○疼痛不適○○○○8.其他影響睡眠的事情,如有請說明[填空題]_________________________________9.近一個月,總的來說,您認為自己的睡眠質量[單選題]*○很好○較好○較差○很差10.近一個月,您用藥物催眠的情況[單選題]*○無○小于1次/周○1-2次/周○大于等于3次/周11.近一個月,您常感到困倦嗎[單選題]*○無○小于1次/周○1-2次
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