多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)課件

一例多發(fā)傷患者的護(hù)理查房多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)多發(fā)傷定義：指在同一致傷因素下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命[1]。一般來(lái)說(shuō)對(duì)生命不構(gòu)成嚴(yán)重威脅的傷情如單純的四肢骨折不伴休克或單純的椎體壓縮性骨折等不屬多發(fā)傷范疇。多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)鑒別概念致傷因素受傷部位復(fù)合傷兩種一個(gè)或多個(gè)解剖部位多發(fā)傷一種多個(gè)解剖部位多發(fā)傷一種同一解剖部位的兩處以上多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)致傷因素

創(chuàng)傷：城市第五死因，農(nóng)村第四死因機(jī)械性鈍力或銳器：如交通事故、高處墜落、刀刺、爆炸自己找圖多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)多發(fā)傷特點(diǎn)：傷情變化快、死亡率高傷情嚴(yán)重、休克率高傷情復(fù)雜、容易漏診傷情復(fù)雜、處理矛盾抵抗力低、容易感染嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)三個(gè)死亡高峰第一死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管斷裂，往往來(lái)不及搶救。第二死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6-8h，這一時(shí)間為搶救“黃金時(shí)間”。死因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及大出血。這類病人是主要搶救對(duì)象。第三死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)天，死因主要為嚴(yán)重感染或器官功能衰竭。多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)多發(fā)傷五項(xiàng)相加，總數(shù)在9以下為輕度或中度損傷；10～16為重度；17以上為危重五項(xiàng)相加總數(shù)在9以下為輕度或中度損傷；10～16為重度；17以上為危重多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)多發(fā)傷處理原則第一時(shí)間必須尋找、解除危及生命的損傷危重者優(yōu)先改變?cè)\療模式（由平時(shí)的診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療）遵循“救命第一，保存器官、肢體第二，維護(hù)功能第三”的原則→多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)感染性休克定義：由微生物及其毒素等產(chǎn)物直接或間接地引起急性微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致組織缺氧、細(xì)胞損害、代謝和功能障礙甚至多器官功能衰竭的危重綜合征[2]。在現(xiàn)在的醫(yī)療水平、藥物不斷發(fā)展的情況下，感染性休克的發(fā)生率仍有增無(wú)減，且病死率在40%-60%以上[3]。多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)感染性休克臨床表現(xiàn)多數(shù)患者有交感神經(jīng)興奮癥狀，患者神志尚清，但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度發(fā)紺，肢端濕冷?？捎袗盒?、嘔吐。尿量減少。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。眼底和甲微循環(huán)檢查可見動(dòng)脈痙攣。隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識(shí)不清，呼吸淺速，心音低鈍，脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷，血壓下降，收縮壓降低至10.6kPa（80mmHg）以下，原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。皮膚濕冷、發(fā)紺，尿量更少、甚或無(wú)尿。休克晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等，常有頑固性低血壓和廣泛出血。多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)病史資料患者，王邦美，女性，53歲，因“車禍外傷后頭部、胸部、腹部等多處疼痛24小時(shí)”擬診為“多發(fā)傷”于12-1117:30收治入院。入院時(shí)測(cè)BP141/89mmHg，Hr131次/分，R24次/分?；颊呱裰旧星?，煩躁，貧血貌，全身濕冷。多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)病史資料12-1118:45在全麻下行剖腹探查+小腸破裂修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后帶氣管插管返回病房，予呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊咛幱阪?zhèn)靜狀態(tài)，右側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射存在，左眼包扎中。多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)病史資料患者胃腸減壓在位，腹部切口無(wú)滲出，引流管在位。尿管留置在位。右股骨髁上持續(xù)牽引?；颊連raden評(píng)分，DVT評(píng)分術(shù)后遵醫(yī)囑予補(bǔ)液抗炎、抑酸、抑酶、止血、營(yíng)養(yǎng)支持治療。12-14患者轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)輔助檢查CT：右側(cè)大腦腳、右枕葉、左側(cè)額葉挫裂傷可能大；蛛網(wǎng)膜下腔出血。左側(cè)顴弓骨折、左眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，伴左側(cè)篩竇積液。兩側(cè)胸腔積液，伴兩肺下葉局部膨脹不全；兩肺多發(fā)滲出，肺挫傷可能大。提示消化道穿孔；右腎包膜下血腫；腸系膜周圍滲出；腹腔盆腔積液。多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)輔助檢查CT：腰2-4右側(cè)橫突、腰5兩側(cè)橫突、骶1-3兩側(cè)骶翼骨折；右側(cè)髂骨、兩側(cè)恥骨、坐骨骨折，伴盆腔周圍軟組織挫傷。多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)實(shí)驗(yàn)室檢查12-1212-1409:1812-1413:5612-1419:38WBC(*109L)4.913.612.310.4中性粒細(xì)胞(%)85.794.293.992.5多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)體溫02:0006:0010:0014:0018:0022:0012-1137.537.212-1236.637.837.938.538.338.312-1338.838.337.738.239.238.912-1438.838.238.439.3多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)護(hù)理診斷生命體征的改變與感染性休克有關(guān)體溫過(guò)高與感染有關(guān)焦慮恐懼與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)有皮膚完整性受損的可能與患者骨盆骨折有關(guān)多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)護(hù)理診斷氣體交換受損與使用呼吸機(jī)有關(guān)出血與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)吻合口瘺與手術(shù)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)疼痛多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)術(shù)前護(hù)理措施安置患者于中凹位。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)測(cè)、吸氧。開放第二條靜脈通道，快速擴(kuò)容。抽血查血生化、凝血、血常規(guī)、血型、交叉血。積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)送患者至手術(shù)室手術(shù)。多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)基礎(chǔ)護(hù)理措施安全將患者搬運(yùn)到病床。調(diào)試呼吸機(jī)，連接氣管插管。觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，監(jiān)測(cè)患者氧飽和度情況。做好氣道濕化，適時(shí)吸痰。進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，觀察生命體征情況。多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)基礎(chǔ)護(hù)理措施妥善固定放置各引流管，觀察引流液色、量及性狀。遵醫(yī)囑予補(bǔ)液抗炎、抑酸、抑酶、護(hù)肝、止血、營(yíng)養(yǎng)支持治療。使用鎮(zhèn)靜劑及約束帶。多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)抗感染護(hù)理措施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，按時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸和觀察肢端溫度、皮膚顏色[4]。遵醫(yī)囑予補(bǔ)液擴(kuò)容。在感染性休克治療中，多巴胺的治療效果明顯優(yōu)于腎上腺素和去氧腎上腺素[5]。故遵醫(yī)囑予多巴胺20ug/Kg·min泵入。多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)抗感染護(hù)理措施監(jiān)測(cè)患者體溫情況，體溫高時(shí)進(jìn)行物理降溫，并遵醫(yī)囑用藥。合理安排抗生素順序。治療護(hù)理時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，以控制和預(yù)防感染[6]。多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)骨牽引護(hù)理措施做好患者的牽引護(hù)理。牽引時(shí)床尾抬高15-30cm，保證牽引有效。牽引期間注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在，雙側(cè)小腿皮溫是否一致[7]，需要班班交接。指導(dǎo)患者家屬定期幫助患者按摩下肢，并進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)。多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)防壓瘡護(hù)理措施懸掛警示標(biāo)識(shí)。使用氣墊床，保持床單元清潔、干燥、平整?；颊吖桥韫钦?，在預(yù)防壓瘡時(shí)采用安普貼保護(hù)受壓部位，如：骶尾部、足跟部等。多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)討論患者行腸破裂修補(bǔ)術(shù)后需多活動(dòng)，而患者骨盆骨折不宜活動(dòng)，應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)？多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)參考文獻(xiàn)[1]胡軍，王雅琴，敬琳，等.循證護(hù)理在嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2010,19（2）：352-353.[2]曹偉新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京：人民出版社，2007:209[3]吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學(xué)[M].第6版.北京：人民出版社，1994:959多發(fā)傷護(hù)理查房-(2)參考文獻(xiàn)[4]王夕芳.1例腸破裂修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)感染性休克的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2009,09:78-79[5]廖曉輝，姚靜娟.全身嚴(yán)重感染治療進(jìn)展[J].傳染病信息，2008,21（1）：36-