糖尿病診治新進(jìn)展

糖尿病診斷及治療新進(jìn)展主要內(nèi)容糖尿病的診斷、分型及發(fā)病機(jī)制糖尿病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病治療學(xué)飲食、運(yùn)動治療口服降糖藥物治療胰島素治療主要內(nèi)容糖尿病的診斷、分型及發(fā)病機(jī)制糖尿病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病治療學(xué)飲食、運(yùn)動治療口服降糖藥物治療胰島素治療什么是糖尿??？

糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。β細(xì)胞胰島素分泌缺陷外周組織胰島素抵抗血糖升高血糖調(diào)節(jié)？？？遺傳環(huán)境高血糖的典型病癥“三多，一少〞糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2007版中國2型糖尿病防治指南2021年ADA提出新的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、A1C≥6.5%。糖化的檢測必須與DCCT規(guī)定的NGSP標(biāo)準(zhǔn)一致＊?；?、FPG≥126mg/dl（7.0mmol/L）?？崭苟x為無任何能量攝入至少8小時(shí)＊?；?、OGTT2小時(shí)血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。OGTT實(shí)驗(yàn)為WHO規(guī)定的75g葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（將75g無水葡萄糖溶于適量水中）＊?；?、有糖尿病典型癥狀或高血糖急性并發(fā)癥癥狀者，隨機(jī)血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）＊沒有高血糖典型癥狀時(shí)，1-3應(yīng)重復(fù)檢測。本卷須知：僅單點(diǎn)糖化血紅蛋白≥6.5%時(shí)，缺乏以診斷糖尿病貧血、血紅蛋白疾病會導(dǎo)致糖化血紅蛋白的檢測結(jié)果的偏差DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2021糖化血紅蛋白作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)監(jiān)測方法高度標(biāo)準(zhǔn)化更方便監(jiān)測結(jié)果更穩(wěn)定在應(yīng)激或疾病狀態(tài)下，日間穩(wěn)定性好DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2021糖化血紅蛋白作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺乏之處DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2021貧血及血紅蛋白疾病時(shí)的監(jiān)測手段DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2021糖化血紅蛋白作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的受限因素急性起病的糖尿病患者，其A1C水平可能未顯著升高如某些1型糖尿病兒童患者A1C不能反映血糖波動情況，同時(shí)不能反映低血糖或急性高血糖DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2021糖尿病前期--糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損〔ImpairedGlucoseRegulation;IGR〕指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài)包括：

1.空腹葡萄糖調(diào)節(jié)受損(ImpairedFastingGlucoseIFG)空腹血糖介于6.1—7.0mmol/l之間2.糖耐量低減(ImpairedGlucoseToleranceIGT)OGTT2小時(shí)血糖介于7.8—11.1mmol/l之間

WHO血糖指標(biāo)圖示糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病〔大于95%〕其他特異型 A.細(xì)胞功能基因缺陷 B.胰島素作用的基因異常 C.胰腺外分泌疾病 D.內(nèi)分泌疾病 E.藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F.感染 G.非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H.并有糖尿病的其他遺傳綜合征妊娠糖尿病1型糖尿病發(fā)病機(jī)制遺傳環(huán)境胰島素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗體產(chǎn)生

?細(xì)胞破壞廖二元等.?內(nèi)分泌學(xué)?,2004,1436-14381型糖尿病的特征遺傳〔?細(xì)胞缺陷〕2型糖尿病發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素〔肥胖、生活方式等〕2型糖尿病胰島素抵抗胰島素分泌缺乏胰島素相對缺乏廖二元等.?內(nèi)分泌學(xué)?,2004,1438-1446T2DM患者1相分泌異常WardWKetal.DiabetesCare1984;7:491–502CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177FPG8-12mmol/LFPG12–15mmol/LFPG<8mmol/LFPG>18mmol/L正常人2型糖尿病患者0.401.000.800.60胰島素平均濃度0.200–300306090120150180210240時(shí)間(分鐘)nmol/L2型糖尿病:餐時(shí)胰島素分泌缺乏MitrakouAetal.Diabetes1990;39:13812型糖尿病正常人fmol/L–60060120180240300糖攝入后時(shí)間(分鐘〕603045血漿胰高糖素pmol/L0120240360–60060120180240300血漿胰島素mmol/L–60060120180240300糖攝入后時(shí)間〔分鐘〕5101520血漿血糖μmol/kg/min–600601201802403008內(nèi)源性葡萄糖生成412早期胰島素釋放缺乏造成餐后高血糖2型糖尿病的特征多于成年尤其是45歲以上起病多數(shù)起病緩慢，隱匿血漿胰島素相對性降低胰島素的敏感性降低可伴全身肥胖及體脂分布異?！哺剐头逝帧场３Ｓ屑易迨?，但遺傳因素復(fù)雜。1型與2型糖尿病的比較劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)〔第3版〕.人民軍醫(yī)出版社.P1254糖尿病的自然病程環(huán)境因素病毒感染自身免疫遺傳因素環(huán)境因素肥胖營養(yǎng)衛(wèi)生體力活動糖尿病起病高血糖及相關(guān)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥及相關(guān)表現(xiàn)視網(wǎng)膜病變腎病變動脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭心肌梗死卒中截肢〔死亡〕致殘劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)〔第3版〕.人民軍醫(yī)出版社.P1221，圖31-11型糖尿病2型糖尿病〔晚期〕糖尿病前期糖尿病期糖尿病并發(fā)癥期糖尿病致死或致殘期主要內(nèi)容糖尿病的診斷、分型及發(fā)病機(jī)制糖尿病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病治療學(xué)飲食、運(yùn)動治療口服降糖藥物治療胰島素治療糖尿病常用實(shí)驗(yàn)室檢查廖二元等.?內(nèi)分泌學(xué)?,2004,1411-1434HbA1c糖化血紅蛋白葡萄糖和血紅蛋白長期接觸形成合成速率為動態(tài)平衡，與紅細(xì)胞所處環(huán)境中糖的濃度成正比，積累并持續(xù)于紅細(xì)胞120天生命期中血液中HbA1c水平反響測定前6-8周的平均血糖水平與空腹及餐后血糖有很好的相關(guān)性HbA1c的達(dá)標(biāo)值A(chǔ)CE(1)及中國2型糖尿病防治指南達(dá)標(biāo)值：<6.5%ADA(2)達(dá)標(biāo)值：<7.0%ACE:AmericanCollegeofEndocrinologyADA:AmericanDiabetesAssociationHbA1c和平均血漿血糖值的線性關(guān)系HbA1c每升降1％，MPG約升降2mmol/LCurtLR,etal.

DiabetesCare25:275-278,2002DiabetesCare30:S4-41,2007平均血糖〔MPG〕mg/dlmmol/l61357.571709.5820511.5924013.51027515.51131017.51234519.5A1C(%)口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)〔OGTT〕主要內(nèi)容糖尿病的診斷、分型及發(fā)病機(jī)制糖尿病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病治療學(xué)飲食、運(yùn)動治療口服降糖藥物治療胰島素治療血糖控制標(biāo)準(zhǔn)中國2型糖尿病防治指南血糖控制目標(biāo)血糖控制狀態(tài)分類糖尿病治療五架馬車中國2型糖尿病防治指南糖尿病的飲食方案每日總熱量的估計(jì)〔身高-110〕*30〔中等體力勞動水平〕/千卡三大營養(yǎng)物質(zhì)分配碳水化合物55-65%蛋白質(zhì)15%脂肪20-30%三餐分配1/3：1/3：1/31/5：2/5：2/5糖尿病的運(yùn)動方案每次運(yùn)動20-30分鐘較好運(yùn)動強(qiáng)度為使心率達(dá)170-年齡頻率為每周3-4次為宜運(yùn)動的副作用：低血糖：胰島素吸收加快/葡萄糖利用加快高血糖：交感神經(jīng)興奮誘發(fā)酮癥：胰島素缺乏的患者易出現(xiàn)脂肪分解增加和酮體生成。誘發(fā)心腦血管疾病……主要內(nèi)容糖尿病根底知識正常的葡萄糖代謝糖尿病的診斷、分型及發(fā)病機(jī)制糖尿病并發(fā)癥糖尿病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病治療學(xué)飲食、運(yùn)動治療口服降糖藥物治療胰島素治療口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑--格列奈類雙胍類

α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑--噻唑烷二酮類口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑--格列奈類雙胍類

α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑--噻唑烷二酮類磺脲類促泌劑β細(xì)胞生成胰島素并儲存在分泌小體中ATPADP丙酮酸電壓門控鈣通道Ca++Ca++GGGGGG葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子GGGGGGGGGGGK+通道K+NXK+通道阻斷──細(xì)胞膜建立極性SRK+磺脲類藥物的商品名格列本脲〔優(yōu)降糖〕格列齊特〔達(dá)美康〕格列吡嗪〔美吡噠〕格列喹酮〔糖適平〕格列美脲〔亞莫力、萬蘇平〕磺脲類藥物的不良反響磺脲類主要不良反響為低血糖 —老年人慎用，個(gè)體差異較大體重增加〔高胰島素血癥〕5%的胃腸道反響皮膚瘙癢、斑丘疹少數(shù)血液學(xué)反響，血小板減少、粒細(xì)胞缺乏等磺脲類藥物的失效原發(fā)性失效繼發(fā)性失效朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:195.口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑--格列奈類雙胍類

α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑--噻唑烷二酮類格列奈類商品名瑞格列奈〔諾和龍?；孚來迪〕那格列奈〔唐力〕非磺脲類促泌劑那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化ATP格列美脲〔65kD〕格列本脲〔140kD〕Kir6.2口服后迅速吸收，15min起效，45～50分鐘達(dá)峰值半衰期1小時(shí)左右，3～4小時(shí)后作用根本消失。很好地模擬了生理性餐時(shí)胰島素的分泌模式進(jìn)餐時(shí)服藥，發(fā)生空腹和餐后低血糖的可能性減小主要通過肝臟代謝，形成無降糖作用的產(chǎn)物由膽汁排出老年及腎功能不全患者可以平安使用Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:718-719口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑--格列奈類雙胍類

α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑--噻唑烷二酮類雙胍類藥物種類二甲雙胍苯乙雙胍作用機(jī)理尚未完全說明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化減少小腸葡萄糖的吸收不刺激胰島素分泌Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:721雙胍類藥物不良反響消化道反響 金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤服用苯乙雙胍的患者相對多見長期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%存在葉酸和維生素B12吸收不良Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:722二甲雙胍的禁忌癥腎功能下降：肌酐去除率<60ml/min，或血肌酐男性≥1.5mg/dl和女性≥1.5mg/dl需要藥物治療的充血性心力衰竭患者年齡≥80歲，除非肌酐去除率顯示其腎功能還允許使用肝臟疾患長期酗酒者膿毒血癥或其他組織灌注下降的急性疾病靜脈注射造影劑期間Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:723口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑--格列奈類雙胍類

α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑--噻唑烷二酮類α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖米格列醇阿卡波糖作用特點(diǎn)抑制α-糖苷酶，延緩單糖吸收減輕餐后高血糖單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖不增加體重注意：1.進(jìn)餐時(shí)服藥2.以低劑量開始，逐漸增加至滿意劑量阿卡波糖的不良反響及禁忌癥不良反響主要不良反響為消化道反響，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉個(gè)別患者出現(xiàn)黃疸Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:728禁忌癥有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者〔包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等〕肝、腎功能損害者妊娠期和哺乳期18歲以下糖尿病患者慎用嚴(yán)重貧血及有嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙者不能用口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑--格列奈類雙胍類

α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑--噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類Rosiglitazone〔羅格列酮〕Pioglitazone〔吡格列酮〕噻唑烷二酮類的作用機(jī)制Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:724高選擇性激活PPARγ(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ,過氧化物酶增殖體激活受體γ)增加肌肉胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取增強(qiáng)皮下脂肪組織的脂肪合成，而對內(nèi)臟脂肪組織的合成不起作用增加外周組織對胰島素的敏感性增加肝臟的胰島素敏感性噻唑烷二酮類藥物的不良反響與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖局部患者的體重增加可加重水鈉瀦留可增加心臟負(fù)荷－心功能不全患者禁忌使用可引起貧血和紅細(xì)胞減少Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:726當(dāng)前針對羅格列酮爭論熱點(diǎn)：

潛在的不良心血管事件

StevenE,etal.NEnglJMed2007;356:1-15新型降糖藥物：GLP-1類似物GLP-1的生理作用增加糖依賴性的胰島素分泌抑制胰升血糖素分泌，增加糖去除延緩胃排空和誘發(fā)飽感改善外周胰島素抵抗天然GLP-1的局限性半衰期短，易被二肽基肽酶(DPP一lV)降解GLP-1類似物L(fēng)iraglutide〔利拉魯肽〕Exenatide〔艾塞那肽〕利拉魯肽：每日注射一次的GLP-1類似物Knudsenetal.JMedChem2000;43:1664–9;Degnetal.Diabetes2004;53:1187–94抗體滴度升高的患者的比例

利拉魯肽1

020406080100艾塞那肽+

二甲雙胍243%8.6%利拉魯肽與人GLP-1高度同源97%

氨基酸序列與人同源

53%

氨基酸序列與人同源Studyduration:Liraglutide26weeks;exenatide30weeks.

1Dataonfile;2DeFronzoetal.DiabetesCare2005;28:1092人GLP-1利拉魯肽艾塞那肽新型降糖藥物：DPP—IV抑制劑DPP—IV：可裂解GLP-1，導(dǎo)致GLP-1迅速水解GLP-1DPP—IVGLP-1無活性產(chǎn)物DPP—IV抑制劑目前常見：Januvia–捷諾維〔磷酸西格列汀〕主要內(nèi)容糖尿病根底知識正常的葡萄糖代謝糖尿病的診斷、分型及發(fā)病機(jī)制糖尿病并發(fā)癥糖尿病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病治療學(xué)飲食、運(yùn)動治療口服降糖藥物治療胰島素治療胰島素的分類

胰島素的臨床應(yīng)用胰島素分類餐時(shí)胰島素人胰島素，如諾和靈?

R類似物，如諾和銳?基礎(chǔ)胰島素人胰島素，如諾和靈?

N類似物，如諾和平?預(yù)混胰島素人胰島素，如諾和靈?

30R，諾和靈?

50R類似物，如諾和銳?

30常用胰島素的作用特點(diǎn)24h地特、甘精中國2型糖尿病防治指南胰島素的分類

胰島素的臨床應(yīng)用胰島素治療的適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病口服降糖藥失效〔包括繼發(fā)失效〕急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激狀態(tài)妊娠糖尿病各種繼發(fā)糖尿病

朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)。上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.7:208胰島素治療的不良反響低血糖水腫〔4-6周〕眼屈光不正體重增加皮下脂肪萎縮或肥大過敏胰島素起始治療的時(shí)機(jī)中國2型糖尿病防治指南根底胰島素的應(yīng)用胰島素的起始治療中根底胰島素的應(yīng)用根底胰島素包括中效和長效胰島素。對于初發(fā)的、血糖水平不太高的患者，根底胰島素是口服藥物失效時(shí)治療的首選使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)中國2型糖尿病防治指南新型根底胰島素類似物-諾和