神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理講解

內(nèi)科護理神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校內(nèi)科護理教研室南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)組成神經(jīng)系統(tǒng)腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)脊髓腦神經(jīng)脊神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)導(dǎo)入情景病人，男，58歲，高血壓病史10年。一周前病人突然出現(xiàn)右側(cè)下肢感覺麻木，活動不便，語言不清，持續(xù)15分鐘后緩解，未予以治療。2小時前病人上述癥狀再次發(fā)作，持續(xù)30分鐘后緩解，來院就診。頭顱CT檢查正常。護理體檢：T36.2℃，P88次/分，R20次/分，BP160/100mmHg。意識清楚，心肺腹無著癥，四肢肌力正常，病理反射未引出。初步診斷：短暫性腦缺血發(fā)作。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理工作任務(wù)1.列出該病人存在哪些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2.描述該病人主要護理診斷。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理學(xué)習(xí)目標1.掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理評估要點和主要護理措施。2.熟悉神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的主要護理診斷/問題。3.了解神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理目標和護理評價。4.學(xué)會神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的評估方法，能正確實施護理措施。5.具有溝通的技巧和認真負責的工作態(tài)度，理解、關(guān)心、體貼病人。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理目錄一、頭痛二、意識障礙三、語言障礙四、感覺障礙五、運動障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理頭痛（headache）為臨床常見的癥狀。各種原因刺激顱內(nèi)外的疼痛敏感結(jié)構(gòu)均可引起頭痛。病因顱腦病變、顱外病變、全身性疾病、心因性疾病。概念神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理頭痛概念與病因詳細詢問病人有無顱內(nèi)感染、血管病變、占位病變、顱腦外傷等顱內(nèi)疾??；有無五官、頸椎、頸肌病變等顱外疾?。挥袩o高血壓、缺氧、尿毒癥等全身性疾??；了解病人的性別、年齡、職業(yè)、服藥史及家族史等。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理頭痛護理評估健康史1.頭痛的部位、性質(zhì)和程度。

2.頭痛的規(guī)律。

3.伴隨癥狀如劇烈頭痛伴噴射性嘔吐身體狀況心理-社會狀況病人易出現(xiàn)恐懼、抑郁或焦慮心理。輔助檢查腦脊液檢查、CT或MRI檢查、腦血管造影、腦電圖。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理頭痛護理評估身體、心理—社會狀況及輔助檢查護理診斷/問題疼痛:頭痛與顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙或腦部器質(zhì)性病變等因素有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理頭痛主要護理診斷/問題病人能說出引起或加重頭痛的因素，并設(shè)法避免。病人能正確運用緩解頭痛的方法，頭痛發(fā)作次數(shù)減少或程度減輕。0102神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理頭痛護理目標（一）一般護理（二）病情觀察（三）指導(dǎo)減輕頭痛的方法（四）心理護理（五）藥物護理神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理頭痛護理措施頭痛病因護理評估護理診斷或問題護理目標護理評價護理措施顱腦病變顱外病變?nèi)硇约膊⌒囊蛐约膊〗】凳飞眢w狀況心理及社會評估輔助檢查頭痛的部位、性質(zhì)和程度頭痛的規(guī)律及伴隨狀況

一般護理病情觀察指導(dǎo)減輕頭痛的方法心理護理藥物護理避免誘因指導(dǎo)放松冷熱敷理療、按摩、加壓等方法減輕頭痛頭痛小結(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理概念

意識障礙是人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。臨床上通過病人的言語反應(yīng)、對針刺的痛覺反應(yīng)、瞳孔對光反射、吞咽反射、角膜反射等來判斷意識障礙的程度。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理意識障礙概念及病因了解頭疼的發(fā)病方式及過程；有無顱內(nèi)感染、急性腦血管病、顱內(nèi)占位、顱腦外傷、癲癇等顱腦病變；有無全身嚴重感染、休克、內(nèi)分泌與代謝疾病、心血管疾病、中毒、物理損傷等顱外疾病。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理意識障礙護理評估健康史以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

包括嗜睡（早期表現(xiàn)）、昏睡、昏迷（最嚴重）以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

包括意識模糊和譫妄特殊類型的意識障礙

去皮層綜合征、植物狀態(tài)、無動性緘默癥身體狀況輔助檢查腦脊液、頭部CT、MRI、血液生化檢查有助于查明病因。腦電圖檢查提示腦功能受損。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理意識障礙護理評估身體狀況及輔助檢查有受傷的危險

與腦組織受損導(dǎo)致的意識障礙有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理意識障礙主要護理診斷/問題病人意識障礙無加重或意識清楚。病人未受傷。010302病人不發(fā)生壓瘡和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理意識障礙護理目標（一）一般護理（二）飲食護理（三）保持呼吸道通暢（四）病情觀察神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理意識障礙護理措施病人意識障礙程度是否減輕或意識清楚。病人是否出現(xiàn)壓瘡、感染及營養(yǎng)失調(diào)。010302病人生活需要是否得到滿足。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理意識障礙護理評價意識障礙小結(jié)意識障礙病因護理評估護理診斷或問題護理目標護理評價護理措施顱內(nèi)疾病全身感染性疾病心血管疾病代謝性疾病中毒性疾病健康史身體狀況心理及社會評估輔助檢查以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙特殊類型的意識障礙

一般護理飲食護理保持呼吸道通暢病情觀察預(yù)防感染和壓瘡大小便護理口腔護理平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位清除口鼻分泌物和吸痰神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理概念語言障礙可分為失語癥和構(gòu)音障礙。失語癥是由于腦損害所致的語言交流能力障礙。構(gòu)音障礙是因為神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變，造成發(fā)音器官的肌無力及運動不協(xié)調(diào)所致。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理語言障礙概念及病因（一）健康史了解發(fā)病過程；以往和目前的語言能力；有無定向力、注意力、記憶力和計算力等智能障礙；有無導(dǎo)致大腦語言功能區(qū)損害的疾??；有無導(dǎo)致發(fā)音肌肉癱瘓的疾病。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理語言障礙護理評估失語癥

表現(xiàn)為自發(fā)談話、聽理解、復(fù)述、命名、閱讀、書寫等六個基本方面障礙。構(gòu)音障礙

發(fā)音含糊不清而用詞正確，表現(xiàn)為發(fā)聲困難，發(fā)音不清，聲音、音調(diào)及語速異常。（二）身體狀況（三）心理-社會狀況病人煩躁、孤獨、煩惱甚至悲觀失望。（四）輔助檢查頭部CT、MRI檢查及肌電圖檢查有助于明確病因。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理語言障礙護理評估語言溝通障礙

與大腦語言中樞病變或發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受損有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理語言障礙主要護理診斷/問題病人能采取有效的溝通方式表達自己的需要。病人能配合語言訓(xùn)練，語言功能逐漸恢復(fù)正常。0102神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理語言障礙護理目標（一）一般護理（二）溝通方法指導(dǎo)（三）心理護理（四）病情觀察語言康復(fù)訓(xùn)練神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理語言障礙護理措施病人能否有效表達自己的基本需要和情感。病人語言功能是否逐漸增強。010302病人能否積極參與和配合語言訓(xùn)練。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理語言障礙護理評價語言障礙小結(jié)語言障礙病因護理評估護理診斷或問題護理目標護理評價護理措施顱腦病變顱外病變錐體外系病變周圍神經(jīng)損害肌肉病變健康史身體狀況心理及社會評估輔助檢查失語癥構(gòu)音障礙一般護理溝通方法指導(dǎo)心理護理語言康復(fù)訓(xùn)練借助卡片、筆、本、圖片、表情等溝通方式遵循由易到難的原則神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理概念感覺障礙是指機體對各種形式刺激（如痛、溫度、觸、壓、位置、振動）無感知、感知減退或異常的一組綜合征。病因1.神經(jīng)系統(tǒng)的感染、血管病變。2.顱腦病變?nèi)缒X腫瘤、腦外傷等。3.全身代謝障礙性疾病。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理感覺障礙概念和病因評估感覺障礙出現(xiàn)的時間、發(fā)展的過程、加重或緩解因素；感覺障礙的分布、性質(zhì)、程度、頻率，是發(fā)作性還是持續(xù)性；詢問病人有無神經(jīng)系統(tǒng)感染、血管病變；有無藥物及毒物中毒、腦腫瘤、腦外傷等病史；有無情緒激動、睡眠不足、過度勞累、意識不清及暗示等誘因。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理感覺障礙護理評估健康史感覺障礙抑制性癥狀刺激性癥狀感覺過敏：針輕刺皮膚引起強烈疼痛感覺過度：反應(yīng)劇烈、時間延長感覺異常：麻木感、蟻行感感覺倒錯：熱覺刺激引起冷覺感疼痛神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理感覺障礙護理評估身體狀況感覺障礙定位

多發(fā)性末梢神經(jīng)損害：襪子或手套型痛覺、溫度覺、觸覺減退。脊髓橫貫性損害：引起受損平面以下全部感覺喪失、伴截癱、排便障礙及自主神經(jīng)功能障礙。內(nèi)囊損害：引起對側(cè)偏身感覺障礙伴對側(cè)偏癱、同向偏盲。大腦皮質(zhì)感覺區(qū)病變：出現(xiàn)大腦對側(cè)單肢感覺障礙。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理感覺障礙護理評估身體狀況心理-社會狀況病人煩躁、焦慮、恐懼甚至悲觀失望。家屬可因病人恢復(fù)緩慢而心情焦急或失去信心。輔助檢查頭部CT或MRI、肌電圖、腦脊液檢查等可以幫助診斷。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理感覺障礙護理評估心理—社會狀況及輔助檢查1.感知覺紊亂

與腦、脊髓病變及周圍神經(jīng)受損有關(guān)。2.有受傷的危險

與機體對各種刺激無感覺或感覺減退有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理感覺障礙主要護理診斷/問題病人感覺障礙減輕或逐漸消失。病人未發(fā)生因感覺障礙引起的各種損傷。0102神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理感覺障礙護理目標（一）一般護理（二）心理護理（三）感覺訓(xùn)練神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理感覺障礙護理措施病人感覺障礙是否減輕，能否配合感覺訓(xùn)練、感覺功能是否逐漸恢復(fù)正常。病人是否發(fā)生燙傷、凍傷和其他損傷。0102神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理感覺障礙護理評價感覺障礙小結(jié)感覺障礙病因護理評估護理診斷或問題護理目標護理評價護理措施神經(jīng)系統(tǒng)感染、血管病變顱腦病變?nèi)泶x障礙性疾病健康史身體狀況心理及社會評估輔助檢查感覺障礙分類感覺障礙定位一般護理心理護理感覺訓(xùn)練慎用熱水袋或冰袋感覺-運動訓(xùn)練一體化神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理概念運動障礙是指運動系統(tǒng)的任何部位受損所導(dǎo)致的骨骼肌活動異常。分為癱瘓、不隨意運動及共濟失調(diào)。病因1.神經(jīng)系統(tǒng)的各種感染。2.顱腦病變。3.神經(jīng)脫髓鞘疾病。4.藥物及毒物中毒。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理運動障礙概念和病因（一）健康史了解病人起病的緩急，運動障礙的性質(zhì)、分布、程度及伴發(fā)癥狀；詢問有無腦實質(zhì)及腦脊髓膜的急慢性感染、腦外傷、腦血管病變、腦腫瘤、腦先天畸形或周圍神經(jīng)疾病等病史；注意有無損傷、發(fā)熱、抽搐或疼痛。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理運動障礙護理評估（二）身體狀況1.癱瘓

癱瘓的性質(zhì)、癱瘓的類型、癱瘓的程度（見表格）。2.不隨意運動

癥狀隨睡眠而消失。

3.共濟失調(diào)

分大腦性、小腦性、脊髓性共濟失調(diào)。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理運動障礙護理評估神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理運動障礙癱瘓的性質(zhì)臨床檢查上運動神經(jīng)元性癱瘓下運動神經(jīng)元性癱瘓病變部位皮質(zhì)運動區(qū)至支配脊髓脊髓前角、前根、神經(jīng)叢及周圍神經(jīng)

前角的錐體束癱瘓分布整個肢體為主肌群為主

（單癱、偏癱等）肌張力增高減低腱反射增強減低或消失病理反射有無肌萎縮無或輕度失用性萎縮明顯肌束顫動無有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)正常神經(jīng)傳導(dǎo)異常，有失神經(jīng)電位

無失神經(jīng)電位神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理運動障礙癱瘓的類型類型病變部位臨床表現(xiàn)單癱大腦半球、脊髓前角細胞單個肢體不能運動或運動無力，多為一周圍神經(jīng)或肌肉個上肢或一個下肢

偏癱一側(cè)大腦半球病變?nèi)鐑?nèi)囊

一側(cè)面部或肢體癱瘓，常伴有癱瘓側(cè)

出血、腦梗死肌張力增高、腱反射亢進和病理征陽

性等體征交叉癱腦干腫瘤、炎癥和血管性病變側(cè)腦神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體癱瘓

病變截癱脊髓胸腰段的炎癥、外傷、雙下肢癱瘓稱截癱

腫瘤等引起的脊髓橫貫性損害四肢癱高頸段脊髓病變

四肢不能運動或肌力減退

（如外傷、腫瘤等）和周圍神經(jīng)病變（如吉蘭-巴雷綜合征）神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理運動障礙癱瘓的程度：肌力測定判斷分級臨床表現(xiàn)0級完全癱瘓，肌肉無收縮1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作2級肢體能在床面上移動，但不能抬起3級肢體能抵抗地心引力而抬離床面，但不能抵抗阻力4級肢體能作抗阻力動作，但未達到正常5級正常肌力（三）心理-社會狀況病人出現(xiàn)焦慮情緒及悲觀、抑郁心理反應(yīng)。（四）輔助檢查CT、MRI可了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)有無病灶，必要時可做肌電圖檢查、血液生化檢查和神經(jīng)肌肉活檢。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理運動障礙護理評估1.軀體移動障礙

與大腦、小腦、脊髓病變及神經(jīng)肌肉受損、肢體癱瘓或協(xié)調(diào)能力異常有關(guān)。2.有失用綜合征的危險

與肢體癱瘓、僵硬、長期臥床、體位不當或異常運動模式有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理運動障礙主要護理診斷/問題病人能配合訓(xùn)練，運動功能逐漸增強。病人未發(fā)生受傷、壓瘡、深靜脈血栓形成、肢體攣縮畸形等并發(fā)癥。010302病人接受照顧，生活需要得到滿足。神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理運動障礙護理目標（一）一般護理（二）有失用綜合征的危險1.生活護理2.安全護理3.心理護理1.早期康復(fù)訓(xùn)練2.恢復(fù)期運動訓(xùn)練3.其他康復(fù)手段神經(jīng)系統(tǒng)疾病?常見癥狀體征的護理運動障礙護理措施1.早期康復(fù)訓(xùn)練告知病人及家屬早期康復(fù)有助于抑制和減輕