跌倒墜床管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估

關(guān)于跌倒墜床管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估患者跌倒與墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及防范措施

一、做好住院患者的跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估工作，患者新入院或由其他科轉(zhuǎn)入時(shí)由注冊護(hù)士根據(jù)Morse跌倒量表評分，判斷患者跌倒/墜床的危險(xiǎn)程度。（見下表）病情發(fā)生變化或跌倒/墜床危險(xiǎn)因素發(fā)生改變時(shí)應(yīng)及時(shí)再評估。Morse跌倒量表評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)程度分值防范跌倒/墜床的措施評估時(shí)間無風(fēng)險(xiǎn)<10分一般預(yù)防措施病情變化時(shí)輕度風(fēng)險(xiǎn)10-24分一般預(yù)防措施每周一次中度風(fēng)險(xiǎn)25-44標(biāo)準(zhǔn)防范措施每周兩次高度風(fēng)險(xiǎn)≥45高危防范措施每天一次

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二、根據(jù)患者跌倒/墜床的危險(xiǎn)程度，實(shí)施三種不同的防范措施。1.一般防范措施針對跌倒低風(fēng)險(xiǎn)的患者，主要應(yīng)避免外在危險(xiǎn)因素所帶來的意外傷害（1）創(chuàng)造一個(gè)安全的環(huán)境。如地面防滑，干燥，拖地時(shí)設(shè)警示牌。病房走廊安裝橫向扶手。行人通道無障礙物，照明適度。有夜燈且電源容易觸及。

（2）入院時(shí)即向患者介紹醫(yī)院的環(huán)境，使患者盡快熟悉病室環(huán)境，宣教預(yù)防跌倒知識。

（3）啟用病床制動裝置將病床固定，必要時(shí)升起床檔。

（4）輪椅、拐杖等輔助工作放在患者可及處。第3頁,共16頁，2024年2月25日，星期天

2.標(biāo)準(zhǔn)防范措施針對跌倒/墜床中風(fēng)險(xiǎn)的患者，護(hù)理防范措施除包括上述措施之外，還括以下措施：（1）患者活動時(shí)要有人陪伴，并保證床旁及衛(wèi)生間的呼叫系統(tǒng)通暢。（2）保證患者鞋襪合適，穿防滑鞋。（3）降低病床高度，安全床檔。（4）按患者需求提供輔助工具。（5）觀察患者用藥后的不良反應(yīng)。（6）醫(yī)護(hù)共同加強(qiáng)對患者、陪護(hù)人員及家屬的宣教，提高預(yù)防意識。（7）加強(qiáng)夜間巡視，增加薄弱時(shí)段的人力資源，加強(qiáng)病情觀察與監(jiān)控。第4頁,共16頁，2024年2月25日，星期天

3.高危防范措施針對跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)的患者，護(hù)理措施除包括上述措施之外，還應(yīng)包括以下措施：（1）通知醫(yī)生患者的高危情況，進(jìn)行有針對性的處理治療。（2）跌倒/墜床高危患者佩戴紅色腕帶。（3）床頭掛“防跌倒/墜床”安全警示標(biāo)識。（4）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和幫助。（5）必要時(shí)限制患者活動，適當(dāng)約束患者。第5頁,共16頁，2024年2月25日，星期天患者跌倒與墜床報(bào)告制度、應(yīng)急預(yù)案與流程

一、報(bào)告制度

1、當(dāng)患者不慎發(fā)生跌倒與墜床后，醫(yī)護(hù)人員需要及時(shí)評估患者的受傷程度，確定傷情，給與及時(shí)有效的處理。嚴(yán)格執(zhí)行上報(bào)流程，立即向護(hù)士長匯報(bào)，0-1級跌倒與墜床，責(zé)任人48小時(shí)內(nèi)網(wǎng)上填報(bào)《護(hù)理安全不良事件報(bào)告表》，經(jīng)護(hù)士長審核后交護(hù)理部。發(fā)生2級以上跌倒與墜床護(hù)士長30分鐘內(nèi)以口頭或電話形式上報(bào)護(hù)理部，48小時(shí)內(nèi)網(wǎng)上填報(bào)《護(hù)理安全不良事件報(bào)告表》，經(jīng)護(hù)士長審核后交護(hù)理部。護(hù)士長1周內(nèi)組織科內(nèi)討論、分析原因，確定改進(jìn)措施。第6頁,共16頁，2024年2月25日，星期天2、患者墜跌倒/墜床的上報(bào)程序發(fā)生墜床或跌倒時(shí)護(hù)士立即趕到通知醫(yī)生評估損傷程度判斷病情

采取急救措施上報(bào)護(hù)士長護(hù)士長逐級上報(bào)第7頁,共16頁，2024年2月25日，星期天評估受傷程度：按以下標(biāo)準(zhǔn)評估患者受傷情況，確認(rèn)受傷程度。1、評估生命體征。2、評估傷害嚴(yán)重度（見下表）事件傷害嚴(yán)重程度分級

0級：無傷害1級：擦傷、挫傷，不需要縫合的傷口2級：扭傷、皮膚撕裂傷，需要包扎縫合的傷口3級：骨折、意識喪失、嚴(yán)重的組織傷害或功能傷害第8頁,共16頁，2024年2月25日，星期天

二、應(yīng)急處理程序

(一）評估為0級1.觀察肢體活動及皮膚受損情況。2.安慰患者，攙扶患者回到病床休息。3.隨時(shí)觀察患者，發(fā)現(xiàn)患者異常情況立即報(bào)告醫(yī)生。

（二）評估為1級-3級1.通知值班醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好傷口處理。2.通知患者家屬或照顧者。3.檢測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。4.執(zhí)行醫(yī)囑，做好監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視。5.找到導(dǎo)致患者跌倒的根本原因。6.記錄發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、過程、跌倒/墜床后處理，并列為重點(diǎn)交班內(nèi)容。7.應(yīng)用Morse跌倒量表對患者進(jìn)行再評估，對患者及家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒/墜床再教育，并采取改進(jìn)措施。第9頁,共16頁，2024年2月25日，星期天三、患者發(fā)生跌倒/墜床的護(hù)理工作流程發(fā)現(xiàn)患者跌倒、墜床對患者傷情評估立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生協(xié)助醫(yī)生根據(jù)患者傷情進(jìn)行處理執(zhí)行醫(yī)囑，做好監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視記錄患者跌倒、墜床事件全過程，重點(diǎn)交班對患者進(jìn)行再評估，對患者和家屬進(jìn)行再教育，采取改進(jìn)措施科室討論，進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)意見，并報(bào)護(hù)理部審核科室執(zhí)行改進(jìn)建議第10頁,共16頁，2024年2月25日，星期天管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估及防范措施及報(bào)告制度一、導(dǎo)管按風(fēng)險(xiǎn)程度分三類：均要做好安全教育、加強(qiáng)固定。1、高危導(dǎo)管：氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室外引流管、胸腔引流管、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指腸切除術(shù)后）、胰管、鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管。在管道上貼紅色標(biāo)簽。2、中危導(dǎo)管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管、深靜脈置管、PICC。在管道上貼黃色標(biāo)簽。3、低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管、外周靜脈導(dǎo)管。在管道上貼綠色標(biāo)簽。二、導(dǎo)管評估記錄要求1、危險(xiǎn)Ⅰ度：1-5分，有可能發(fā)生；危險(xiǎn)Ⅱ度：6-15分，容易發(fā)生，至少每周評估一次，有情況隨時(shí)評估；危險(xiǎn)Ⅲ度：16分以上極易發(fā)生，至少每周評估二次，有情況隨時(shí)評估。

2、評估后危險(xiǎn)Ⅱ度及以上者，記錄于“護(hù)理記錄單”。

3、發(fā)生導(dǎo)管滑脫、拔除各類導(dǎo)管必須及時(shí)記錄。第11頁,共16頁，2024年2月25日，星期天

三、防止導(dǎo)管滑脫的防范措施1.所有導(dǎo)管應(yīng)按照規(guī)范固定。2.凡留置有導(dǎo)管的患者床旁應(yīng)有“防導(dǎo)管滑脫”警示標(biāo)識。3.凡留置導(dǎo)管的患者在搬運(yùn)或變換體位過程中，應(yīng)有專人保護(hù)導(dǎo)管。4.加強(qiáng)巡視，每次巡視時(shí)應(yīng)認(rèn)真評估患者是否存在導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素，并作好記錄。5.如存在危險(xiǎn)因素，對患者及家屬及時(shí)進(jìn)行宣教，使其了解預(yù)防導(dǎo)管滑脫的重要性，并協(xié)助醫(yī)務(wù)人員預(yù)防導(dǎo)管滑脫。6.對存在導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素的患者，要及時(shí)制定防范措施，并做好交接班。7、加強(qiáng)巡視，了解患者情況及檢查約束部位，并做好護(hù)理記錄，根據(jù)情況安排家屬陪伴。8、如果患者發(fā)生管路滑脫，立即報(bào)告醫(yī)生迅速采取措施，避免或減輕對患者身體的損害或?qū)p害降至最低。9、護(hù)士長要組織科室人員認(rèn)真討論，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。10、護(hù)理部定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。第12頁,共16頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管異常脫落報(bào)告制度應(yīng)急預(yù)案及處理流程

一、報(bào)告制度：1、發(fā)生導(dǎo)管滑脫，必須立即報(bào)告護(hù)士長、主管醫(yī)生，由護(hù)士長（節(jié)假日除外）或責(zé)任人在24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》上報(bào)護(hù)理部。2、發(fā)生糾紛跡象，除立即報(bào)告護(hù)士長、主管醫(yī)生，需及時(shí)報(bào)告科主任、護(hù)理部、總值班，事件發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》上報(bào)護(hù)理部。3、發(fā)生患者管路滑脫的科室有意隱瞞不報(bào)，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績效考核。第13頁,共16頁，2024年2月25日，星期天【應(yīng)急預(yù)案】發(fā)生導(dǎo)管意外滑脫的應(yīng)急措施1.發(fā)生導(dǎo)管滑脫，護(hù)士應(yīng)鎮(zhèn)靜，立即通知醫(yī)生，協(xié)助病人取合適體位，安慰病人并根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況采取緊急措施，防止出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

2.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和?？企w征及導(dǎo)管局部情況。

3.配合醫(yī)生根據(jù)病情采取相應(yīng)的應(yīng)對措施：（1）立即重新置入導(dǎo)管（2）停止導(dǎo)管置入，處理局部傷口。

4、做好家屬及病人的心理護(hù)理，待病人病情穩(wěn)定后，按規(guī)定完善紀(jì)錄。

5、立即向護(hù)士長匯報(bào)，按規(guī)定填寫《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》，并及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。第14頁,共16頁，2024年2月25日，星期天【處