電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

電子病歷應(yīng)用水平評價

方法及標(biāo)準(zhǔn)解讀電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀內(nèi)容提要一、信息系統(tǒng)的評價1.1信息系統(tǒng)評價方法回顧1.2電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評價二、衛(wèi)生部《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》介紹2.1背景2.2基本方法2.3評價細(xì)則及其目的三、評價方法的應(yīng)用及影響電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀內(nèi)容提要一、信息系統(tǒng)的評價1.1信息系統(tǒng)評價方法回顧1.2電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評價二、衛(wèi)生部《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》介紹2.1背景2.2基本方法2.3評價細(xì)則及其目的三、評價方法的應(yīng)用及影響電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀1.1信息系統(tǒng)的評價方法回顧電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀信息化發(fā)展階段模型諾蘭RichardL.Nolan（1973，1979）的階段模型

信息化發(fā)展分為6個階段：初始階段、擴(kuò)展階段、控制階段、統(tǒng)一階段、數(shù)據(jù)管理階段、成熟階段模型以投資作為評價衡量的主要依據(jù)電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀信息影響理論與評價方法Marson(1978)從信息的影響角度評價系統(tǒng)的作用用信息對使用者的影響來描述信息所產(chǎn)生的效益接收信息后，對信息使用者產(chǎn)生的變化變化內(nèi)容包括：接收方式、接收內(nèi)容、評價信息的方式、行為或工作的流程、使用系統(tǒng)等通過使用端的評價是從最終的目標(biāo)來評價信息系統(tǒng)所產(chǎn)生的作用電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀信息系統(tǒng)成功模型用與評價DeLone&McLean（1992）提出的信息系統(tǒng)成功模型：建立了用6個維度的變量來描述技術(shù)層面、語義層面、效益層面三個方面的模型技術(shù)層面：信息系統(tǒng)質(zhì)量情況語義層面：信息內(nèi)容質(zhì)量情況效益層面：應(yīng)用情況、使用者滿意度、對使用者個人效果、對使用者組織效果SystemQualityInformationQualityUseUserSatisfactionIndividualImpactOrganizationalImpact技術(shù)層面語義層面效益層面電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀信息系統(tǒng)成功模型用于評價DeLone&McLean（2002）提出改進(jìn)的信息系統(tǒng)成功模型：改進(jìn)的模型主要使變量盡可能獨(dú)立模型針對信息環(huán)境發(fā)展的特點(diǎn)，如電子商務(wù)、網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展等對變量內(nèi)容、應(yīng)用效益的評價變量做了較大的調(diào)整服務(wù)質(zhì)量的加入、使用意向與滿意度關(guān)系的加入使評價更加接近實(shí)際的感受電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀1.2電子病歷、電子病歷系統(tǒng)

及其評價電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀什么是電子病歷？不同的認(rèn)識狹義：醫(yī)生使用計(jì)算機(jī)書寫病歷中的文本（入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)······）廣義：使用電子化處理醫(yī)療中的全部記錄電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀電子病歷與系統(tǒng)電子病歷基本規(guī)范的定義：電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。信息系統(tǒng)需要在整個醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)中都提供支持，這個系統(tǒng)可以稱為：“電子病歷系統(tǒng)”電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀Gartner:CPR的5代模型電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀以醫(yī)務(wù)人員工作角度評價確定CPR的10個核心指標(biāo)根據(jù)CPR實(shí)現(xiàn)的功能將CPR劃分為5代第一代：數(shù)據(jù)采集器第二代：文檔化工具第三代：幫助工具第四代：工作伙伴第五代：良師益友評價內(nèi)容以實(shí)現(xiàn)功能為基本指標(biāo)是可劃分等級與比較的評價結(jié)果Gartner:CPR的5代模型電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀HIMSS電子病歷發(fā)展模型電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀關(guān)注信息的共享與對醫(yī)療的智能支持關(guān)鍵醫(yī)療輔助部門的信息化支持：檢查、檢驗(yàn)、藥品科室的信息化醫(yī)療信息集成與一體化管理CDR的建立醫(yī)療過程信息閉環(huán)管理評價內(nèi)容以實(shí)現(xiàn)功能為基本指標(biāo)劃分更多等級與比較的評價結(jié)果HIMSS電子病歷發(fā)展模型評價電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀針對應(yīng)用的評價CMS：EHR推進(jìn)激勵計(jì)劃階段1：數(shù)據(jù)采集和共享階段2：高級臨床信息處理階段3：提升醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出第一階段評估：有效應(yīng)用(MeaningfulUse)醫(yī)務(wù)人員滿足：25個有效應(yīng)用項(xiàng)目（15基本、5/10選擇）6個醫(yī)療質(zhì)量評估項(xiàng)目（3基本、3/38選擇）醫(yī)院滿足：24個有效應(yīng)用項(xiàng)目（14基本、5/10選擇）15個醫(yī)療質(zhì)量評估項(xiàng)目電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀電子病歷系統(tǒng)功能有HITECH的功能認(rèn)證進(jìn)行規(guī)范，提供最低要求MeaningfulUse針對實(shí)際應(yīng)用范圍評估評價內(nèi)容以應(yīng)用水平為基本指標(biāo)是通過性的評價結(jié)果有效應(yīng)用評價方法電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀內(nèi)容提要一、信息系統(tǒng)的評價1.1信息系統(tǒng)評價方法回顧1.2電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評價二、衛(wèi)生部《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》介紹2.1背景2.2基本方法2.3評價細(xì)則及其目的三、評價方法的應(yīng)用及影響電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀2.1背景電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀項(xiàng)目背景醫(yī)改方案：重點(diǎn)建設(shè)以居民電子健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺和以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺衛(wèi)生部醫(yī)政司委托醫(yī)院管理研究所成立電子病歷試點(diǎn)辦公室并展開一系列有關(guān)電子病歷應(yīng)用相關(guān)規(guī)定的起草與研究CHIMA/醫(yī)院管理研究所組織有關(guān)專家對電子病歷系統(tǒng)功能和應(yīng)用水平分級方法與標(biāo)準(zhǔn)的研究與制定電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評價電子病歷應(yīng)用水平的目的全面評估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系。使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀我們應(yīng)該如何進(jìn)行評價？主觀評價?VS客觀評價?電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評價側(cè)重什么方面？評價針對性：適合我國國情，推動持續(xù)發(fā)展與建設(shè)我們評價的角度：重點(diǎn)考察電子病歷系統(tǒng)功能和應(yīng)用范圍評價方法：制定明確的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定量評估與分級評價實(shí)施：醫(yī)院自評+現(xiàn)場考察電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評價標(biāo)準(zhǔn)的評價范圍按照D&M模型的評價范圍電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀2.2基本方法電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀具體的評估方法（1）局部系統(tǒng)功能與應(yīng)用的評估考察每個具體項(xiàng)目的功能與應(yīng)用情況（2）整體系統(tǒng)的評價考察醫(yī)院整體電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的平衡性電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀電子病歷應(yīng)用水平的等級應(yīng)用水平的不同層次：數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)進(jìn)入計(jì)算機(jī)信息共享網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸信息多部門共享智能支持知識庫支持綜合信息判斷自動警示電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀應(yīng)用水平等級的定量評分方法功能評分：每個項(xiàng)目達(dá)到各級的條件與分值級別 功能分?jǐn)?shù)0級：未形成電子病歷系統(tǒng) 01級：初步數(shù)據(jù)采集 12級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換 23級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持 34級：全院信息連通，中級醫(yī)療決策支持 45級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，病歷書寫智能化 56級：全程數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持 67極：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享 7電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀應(yīng)用水平等級應(yīng)達(dá)到的功能要求0級：未形成電子病歷系統(tǒng)沒有應(yīng)用聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，醫(yī)療過程的信息處理由手工或獨(dú)立計(jì)算機(jī)完成。1級：初步數(shù)據(jù)采集局部：使用計(jì)算機(jī)采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺以上計(jì)算機(jī)之間共享，數(shù)據(jù)共享過程需要手工參與處理（如傳盤、手工復(fù)制文件等）整體：藥品、檢驗(yàn)、檢查等有任何兩個以上跨業(yè)務(wù)項(xiàng)目用計(jì)算機(jī)采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，并能夠通過傳盤、復(fù)制文件等共享數(shù)據(jù)（如護(hù)士錄入醫(yī)囑、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)通過獲取導(dǎo)出醫(yī)囑文件進(jìn)行處理；放射科保存檢查圖象文件光盤，病房醫(yī)生調(diào)用光盤看圖象）電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀應(yīng)用水平等級應(yīng)達(dá)到的功能要求2級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換局部：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的一些部門內(nèi)部應(yīng)用了處理醫(yī)療信息的系統(tǒng)，這些系統(tǒng)的信息通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部自動處理共享。部門之間的信息無法進(jìn)行共享。整體：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門（藥房、檢驗(yàn)科）內(nèi)部兩個以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)進(jìn)行醫(yī)療記錄、費(fèi)用數(shù)據(jù)自動采集處理，各部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典，能產(chǎn)生費(fèi)用明細(xì)清單。部門之間的沒有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換，或數(shù)據(jù)的交換需要經(jīng)過人工的干預(yù)處理。電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀應(yīng)用水平等級應(yīng)達(dá)到的功能要求3級：部門間數(shù)據(jù)交換（流程數(shù)據(jù)共享），初級醫(yī)療決策支持局部：可通過任何方式（界面集成、調(diào)用外系統(tǒng)、接口等）獲得部門外數(shù)字化信息，本系統(tǒng)的醫(yī)療相關(guān)信息可供整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享。有至少1項(xiàng)自動檢查規(guī)則。整體：臨床科室能夠用計(jì)算機(jī)處理醫(yī)囑（醫(yī)生或護(hù)士）、處方（醫(yī)生），系統(tǒng)自動傳送這些數(shù)據(jù)給藥局、收費(fèi)部門，有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典，可通過任何方式（界面集成、調(diào)用外系統(tǒng)、接口等）共享檢查、檢驗(yàn)、藥品信息。醫(yī)院內(nèi)有至少1個知識庫或規(guī)則檢查機(jī)制。電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀應(yīng)用水平等級應(yīng)達(dá)到的功能要求4級：全院信息連通，中級醫(yī)療決策支持局部：通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)與所有相關(guān)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換，在一個醫(yī)療角色范圍內(nèi)提供至少1項(xiàng)具有知識庫的決策支持或流程控制服務(wù)。整體：全部數(shù)據(jù)在發(fā)生地采集，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生處理醫(yī)囑、處方，病歷記錄計(jì)算機(jī)化。全院各部門檢查、檢驗(yàn)、治療、藥品處理共享信息通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)。各個醫(yī)療流程實(shí)現(xiàn)全流程計(jì)算機(jī)化信息處理。實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用、藥物與診斷自動檢查，提供統(tǒng)一的臨床規(guī)范、檢查與檢驗(yàn)作用知識庫。電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀住院服務(wù)流程示意預(yù)約病案處理出院藥品處理檢查流程檢驗(yàn)流程護(hù)士站醫(yī)生站病房ADT住院登記手術(shù)流程電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀門診服務(wù)流程示意進(jìn)門掛號，預(yù)交金就診治療檢驗(yàn)檢查取藥結(jié)算離院電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀應(yīng)用水平等級應(yīng)達(dá)到的功能要求5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，病歷書寫智能化局部：本系統(tǒng)產(chǎn)生醫(yī)療數(shù)據(jù)可提供全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，所需要數(shù)據(jù)來自統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)。具有利用包括系統(tǒng)外數(shù)據(jù)的知識庫。所有業(yè)務(wù)過程可能夠依據(jù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)提供信息執(zhí)行。整體：全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理機(jī)制。各個部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠在數(shù)據(jù)層面集成。臨床醫(yī)生書寫病歷具有智能化工具，有智能化模版，結(jié)構(gòu)化方式存儲記錄，能夠獲取檢查、檢驗(yàn)、治療記錄的數(shù)據(jù)，門診、住院信息可一體化共享。檢查報(bào)告產(chǎn)生工具能夠引用臨床信息與其他部門數(shù)據(jù)。電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀應(yīng)用水平等級應(yīng)達(dá)到的功能要求6級：全程數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持局部：各個醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目盡可能使用機(jī)器識別與數(shù)據(jù)采集手段（如條形碼、磁卡、IC卡、RFID等），計(jì)算機(jī)系統(tǒng)提供在線數(shù)據(jù)核查與管理。能夠在業(yè)務(wù)處理中依據(jù)知識庫進(jìn)行信息檢查，為醫(yī)護(hù)人員提供全面、及時的提醒，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生概率。整體：護(hù)理過程全面計(jì)算機(jī)記錄，藥物治療實(shí)現(xiàn)閉環(huán)信息記錄與管理，檢查與檢驗(yàn)實(shí)現(xiàn)全面（包括過程、標(biāo)本等）數(shù)據(jù)跟蹤。具備全院跨部門信息構(gòu)成的知識庫（如業(yè)務(wù)規(guī)則檢查、藥物知識、診斷+體征+藥物檢查等）。實(shí)現(xiàn)臨床路徑與醫(yī)囑下達(dá)、醫(yī)囑執(zhí)行的緊密結(jié)合。電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀應(yīng)用水平等級應(yīng)達(dá)到的功能要求7極：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享醫(yī)院的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)不僅在整個醫(yī)院內(nèi)部能夠共享醫(yī)療信息，同時能夠按照標(biāo)準(zhǔn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)交換信息?？山邮胀獠繖z查、治療申請信息，可將醫(yī)療記錄傳送給外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)。能夠?qū)⒉∪嗽诟鱾€機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療記錄、查體記錄、個人健康記錄數(shù)據(jù)抽取所需內(nèi)容形成完整的電子病歷。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與個人健康狀況的連續(xù)記錄。電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀確定考察評分的項(xiàng)目將醫(yī)療過程劃分出標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療角色，在每個角色中列出若干標(biāo)準(zhǔn)考察項(xiàng)目不同的信息系統(tǒng)功能劃分差異較大使用標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)與項(xiàng)目能夠避免系統(tǒng)功能劃分差異對評估的影響各個項(xiàng)目的功能要求依據(jù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)按照標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療角色、標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目制定評分標(biāo)準(zhǔn)，評估具有一致性電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療角色與項(xiàng)目病房醫(yī)生：醫(yī)囑處理等7項(xiàng)病房護(hù)士：醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理記錄等3項(xiàng)門診醫(yī)生：處方處理等7項(xiàng)檢查科室：檢查預(yù)約與登記等4項(xiàng)檢驗(yàn)科室：標(biāo)本處理等3項(xiàng)治療處理：治療、手術(shù)、監(jiān)護(hù)處理等4項(xiàng)醫(yī)療保障：血液、藥品處理等4項(xiàng)病歷管理：病歷質(zhì)量控制1項(xiàng)電子病歷基礎(chǔ)：存儲、安全等4項(xiàng)電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀考察項(xiàng)目的作用通過考察項(xiàng)目了解醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的功能，考察項(xiàng)目類似于考試題每個考察項(xiàng)目按照0—7進(jìn)行分級，用于了解電子病歷系統(tǒng)每個局部功能的水平在考察項(xiàng)目的各個級別中列出具體的功能要求，是系統(tǒng)的核心功能電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀考察項(xiàng)目功能的依據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》（征求意見稿）《電子病歷基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號）《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）《信息安全技術(shù)信息系統(tǒng)安全等級保護(hù)基本要求》（GB/T22239—2008）《信息安全技術(shù)信息系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)規(guī)范》（GB/T20988-2007）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號）《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）》衛(wèi)辦綜函〔2009〕688號《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號《中華人民共和國電子簽名法

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《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法（試行）》衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕125號電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀考察項(xiàng)目的分布電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀系統(tǒng)功能評分方法判斷醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中每個項(xiàng)目所能夠達(dá)到的級別達(dá)到的最高級別就是這個項(xiàng)目的功能得分，每個項(xiàng)目系統(tǒng)功能得分為0—7分每個具體項(xiàng)目所達(dá)到的等級必須實(shí)現(xiàn)本級與低級的全部功能電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀考察項(xiàng)目功能的例子工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目級別主要評價內(nèi)容病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個月的出院患者人次比例計(jì)算）

根據(jù)“評分標(biāo)準(zhǔn)表”中各個級別的要求，統(tǒng)計(jì)出近3個月達(dá)到各個級別要求病人的人次數(shù)。計(jì)算各級別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。0醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑或僅使用單機(jī)作為字處理工具1（1）在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地

（2）通過磁盤、文件方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù)2醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士3（1）醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護(hù)士、藥劑、收費(fèi)和需要者使用

（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況

（3）醫(yī)囑下達(dá)時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類的提示4醫(yī)囑下達(dá)時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查5（1）醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫

（2）下達(dá)醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動檢查并給出提示

（3）能夠接收到處方點(diǎn)評的反饋6（1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報(bào)處理功能

（2）下達(dá)醫(yī)囑時能夠針對臨床路徑（指南）要求自動對比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能7（1）處理醫(yī)囑時可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的醫(yī)療記錄

（2）能自動根據(jù)以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動進(jìn)行醫(yī)囑檢查電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀有效應(yīng)用與評分方法有效應(yīng)用主要考察醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用范圍，避免出現(xiàn)局部應(yīng)用影響整個評價的情況有效應(yīng)用評分：統(tǒng)計(jì)各個標(biāo)準(zhǔn)考察項(xiàng)目的應(yīng)用范圍。重點(diǎn)考察這些標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目應(yīng)用的比例，按照%作為評價分?jǐn)?shù)電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀有效應(yīng)用評分有效應(yīng)用考察應(yīng)用的比例：分母：應(yīng)該應(yīng)用項(xiàng)目的人次數(shù)分子：實(shí)際應(yīng)用項(xiàng)目的人次數(shù)檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目如何計(jì)算應(yīng)該應(yīng)用項(xiàng)目的人次數(shù)？規(guī)則：需要有報(bào)告的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目都應(yīng)該納入應(yīng)該應(yīng)用的人次數(shù)所有檢查、檢驗(yàn)報(bào)告的內(nèi)容是需要納入病歷電子病歷的內(nèi)容電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀有效應(yīng)用評分例子醫(yī)院中各種檢查目總計(jì)每天有3000人次，檢查報(bào)告項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)功能情況和人次如下：普通放射檢查1000人次，達(dá)到4級功能CT檢查200人次，達(dá)到4級功能MRI檢查100人次，達(dá)到4級功能超聲檢查500人次，達(dá)到4級功能心電圖檢查1000人次，達(dá)到3級功能消化內(nèi)窺鏡100人次，達(dá)到2級功能血管造影50人次，0級核醫(yī)學(xué)50人次，0級電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀有效應(yīng)用評分例子項(xiàng)目序號

工作角色

業(yè)務(wù)項(xiàng)目

功能分

有效應(yīng)用分綜合評分

20檢查科室

檢查報(bào)告

0100/3000=3.33%102100/3000=3.33%31000/3000=33.3%41800/3000=60%506070電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀考察項(xiàng)目的綜合評分方法綜合評分：功能評分*有效應(yīng)用評分醫(yī)院總分：合計(jì)醫(yī)院中全部項(xiàng)目的綜合評分（滿分252分）作為醫(yī)院的總分，反映醫(yī)院電子病歷綜合應(yīng)用水平電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀綜合評分的例子項(xiàng)目序號

工作角色

業(yè)務(wù)項(xiàng)目

功能評分

有效應(yīng)用評分%

綜合評分

20檢查科室

檢查報(bào)告

03.33010023.330.067333.314602.4500600700電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀綜合評分的例子剛才的例子：檢查科室角色中檢查報(bào)告項(xiàng)目的應(yīng)用水平評分結(jié)果為：0x0.033+2x0.033+3x0.33+4x0.60=3.467電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀整體系統(tǒng)的評估：基本項(xiàng)目適應(yīng)醫(yī)院的差別，項(xiàng)目劃分為“基本項(xiàng)目”與“選擇項(xiàng)目”基本項(xiàng)目是電子病歷系統(tǒng)中的核心功能醫(yī)院要達(dá)到某個級別所必須實(shí)現(xiàn)的功能，必須全部滿足電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀整體系統(tǒng)的評估：舉例序號工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目主要評價內(nèi)容評分評價類別35電子病歷基礎(chǔ)電子認(rèn)證與簽名無電子身份認(rèn)證035各個系統(tǒng)有獨(dú)立的身份認(rèn)證135臨床應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門診醫(yī)師站、護(hù)士站）有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證235重點(diǎn)電子病歷相關(guān)系統(tǒng)（門診、病房、檢查與檢驗(yàn)系統(tǒng)）有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證335醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的身份認(rèn)證435重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名功能5基本35（1）所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名

（2）重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實(shí)現(xiàn)具有法律效力的第三方可信時間戳6基本35（1）全部電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名，如每個醫(yī)囑、每段病程記錄、每個階段的檢查報(bào)告等

（2）醫(yī)療記錄使用具有法律效力的第三方可信時間戳7基本電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀整體系統(tǒng)的評估：選擇項(xiàng)目選擇項(xiàng)目的數(shù)量：要求達(dá)到某級別以上的項(xiàng)目數(shù)量（基本項(xiàng)目+選擇項(xiàng)目）應(yīng)該超過總項(xiàng)目數(shù)的2/3。約為26項(xiàng)（總項(xiàng)目為37項(xiàng)）選擇項(xiàng)目：醫(yī)院可選擇實(shí)現(xiàn)的功能，不同醫(yī)院可以有不同的選擇有最低實(shí)現(xiàn)數(shù)量要求電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀整體系統(tǒng)的評估與分級在項(xiàng)目表中列出各個級別的基本項(xiàng)目、選擇項(xiàng)目，達(dá)到某各級別必須滿足總分滿足該級別最低總分實(shí)現(xiàn)全部基本項(xiàng)目，每個基本項(xiàng)目應(yīng)用范圍達(dá)到80%以上實(shí)現(xiàn)最低要求的選擇項(xiàng)目，每個選擇項(xiàng)目應(yīng)用范圍達(dá)到50%以上電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀基本項(xiàng)目與選擇項(xiàng)目等級內(nèi)容基本項(xiàng)目（項(xiàng)）選擇項(xiàng)目（項(xiàng)）最低總分（分）0級未形成電子病歷系統(tǒng)------1級初步數(shù)據(jù)采集618/29272級部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換1113/24603級部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持188/19854級全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持198/181205級統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成218/161406級全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持246/131707級完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享246/12210電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀如何得到評分？采用客觀數(shù)據(jù)產(chǎn)生評分與分級所有評分?jǐn)?shù)據(jù)通過采集電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行的數(shù)據(jù)計(jì)算出來客觀數(shù)據(jù)產(chǎn)生的評分可避免主觀評價的不一致性所需數(shù)據(jù)在信息系統(tǒng)中容易獲得各個醫(yī)院將相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集好，分?jǐn)?shù)的計(jì)算由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動完成，便于操作電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的功能確認(rèn)醫(yī)院中實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)中哪些功能每個項(xiàng)目均需要鉤選所實(shí)現(xiàn)的功能各個功能應(yīng)用的范圍需要用填寫數(shù)量，并與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比每個項(xiàng)目所達(dá)到的級別必須在低級別功能完全達(dá)到基礎(chǔ)上電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀基礎(chǔ)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是計(jì)算應(yīng)用范圍的基礎(chǔ)，即各個項(xiàng)目應(yīng)該應(yīng)用的數(shù)量近3個月醫(yī)院運(yùn)行的數(shù)據(jù)為主醫(yī)療方面：包括住院病人、門診病人、檢查與檢驗(yàn)各個項(xiàng)目的人次數(shù)系統(tǒng)方面：醫(yī)院與醫(yī)療相關(guān)的各個子系統(tǒng)數(shù)量電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評分所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（1）（1）醫(yī)院當(dāng)前展開的病房數(shù)________（2）近3個月全部出院病人數(shù)________（3）醫(yī)院門診科室數(shù)________（4）醫(yī)院近3個月門診患者人次數(shù)________（5）近3個月門診處方數(shù)________（6）近3個月檢驗(yàn)項(xiàng)目人次數(shù)：（6a）住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次數(shù)________（6b）門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次數(shù)________（7）近3個月檢查項(xiàng)目人次數(shù)：（7a）住院檢查項(xiàng)目人次數(shù)________（7b）門診檢查項(xiàng)目人次數(shù)________（7c）有圖象結(jié)果的檢查項(xiàng)目人次數(shù)________電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評分所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（2）（8）近3個月全部治療項(xiàng)目人次數(shù)________（9）近3個月全部手術(shù)臺次數(shù)________（10）近3個月監(jiān)護(hù)人次數(shù)________（11）近3個月輸血人次數(shù)________（12）醫(yī)院現(xiàn)有處理醫(yī)療信息的系統(tǒng)數(shù)：（12a）全部醫(yī)療系統(tǒng)模塊（子系統(tǒng)）數(shù)________（12b）重點(diǎn)電子病歷相關(guān)系統(tǒng)模塊（子系統(tǒng)）數(shù)________（13）醫(yī)院電子化醫(yī)療記錄最長時間（年）采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)用于各個項(xiàng)目應(yīng)用范圍的分母電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的例子工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目級別主要評價內(nèi)容病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個月的出院患者人次比例計(jì)算）

例如2700

根據(jù)“評分標(biāo)準(zhǔn)表”中各個級別的要求，統(tǒng)計(jì)出近3個月達(dá)到各個級別要求病人的人次數(shù)。計(jì)算各級別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。0醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑或僅使用單機(jī)作為字處理工具1（1）在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地

（2）通過磁盤、文件方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù)2醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士3（1）醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護(hù)士、藥劑、收費(fèi)和需要者使用

（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況

（3）醫(yī)囑下達(dá)時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類的提示4醫(yī)囑下達(dá)時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查5（1）醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫

（2）下達(dá)醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動檢查并給出提示

（3）能夠接收到處方點(diǎn)評的反饋6（1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報(bào)處理功能

（2）下達(dá)醫(yī)囑時能夠針對臨床路徑（指南）要求自動對比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能7（1）處理醫(yī)囑時可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的醫(yī)療記錄

（2）能自動根據(jù)以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動進(jìn)行醫(yī)囑檢查電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀應(yīng)用情況數(shù)據(jù)的例子角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目級別主要評價內(nèi)容實(shí)現(xiàn)人次病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個月的出院患者人次比例計(jì)算）

根據(jù)“評分標(biāo)準(zhǔn)表”中各個級別的要求，統(tǒng)計(jì)出近3個月達(dá)到各個級別要求病人的人次數(shù)。計(jì)算各級別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。

0醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑或僅使用單機(jī)作為字處理工具1（1）在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地

（2）通過磁盤、文件方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù)全部2醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士全部3（1）醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護(hù)士、藥劑、收費(fèi)和需要者使用

（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況

（3）醫(yī)囑下達(dá)時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類的提示部分15004醫(yī)囑下達(dá)時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查部分12005（1）醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫

（2）下達(dá)醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動檢查并給出提示

（3）能夠接收到處方點(diǎn)評的反饋6（1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報(bào)處理功能

（2）下達(dá)醫(yī)囑時能夠針對臨床路徑（指南）要求自動對比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能7（1）處理醫(yī)囑時可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的醫(yī)療記錄

（2）能自動根據(jù)以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動進(jìn)行醫(yī)囑檢查電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀數(shù)據(jù)獲取中問題的處理數(shù)據(jù)在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中沒有通常出現(xiàn)在系統(tǒng)未完善的醫(yī)院需要手工統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（參考收費(fèi)數(shù)據(jù)）各個渠道得到數(shù)據(jù)不一致系統(tǒng)需要整合時常遇到綜合各個系統(tǒng)數(shù)據(jù)，選擇與實(shí)際接近者電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀2.3評價細(xì)則及其目的電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評分細(xì)則中系統(tǒng)功能水平手工單機(jī)處理單機(jī)，通用工具（如EXCEL）單機(jī)，專用軟件簡單交換，人工控制（文件、盤）數(shù)據(jù)共享，軟件+網(wǎng)絡(luò)交換，界面集成交換，數(shù)據(jù)集成交換，數(shù)據(jù)集成+狀態(tài)控制智能處理單項(xiàng)數(shù)據(jù)判斷與提示處理環(huán)節(jié)內(nèi)，多項(xiàng)目數(shù)據(jù)邏輯判斷提示處理跨業(yè)務(wù)，全流程，綜合數(shù)據(jù)邏輯判斷提示處理電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評估項(xiàng)目功能工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目級別主要評價內(nèi)容病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個月的出院患者人次比例計(jì)算）

根據(jù)“評分標(biāo)準(zhǔn)表”中各個級別的要求，統(tǒng)計(jì)出近3個月達(dá)到各個級別要求病人的人次數(shù)。計(jì)算各級別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。0醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑或僅使用單機(jī)作為字處理工具1（1）在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地

（2）通過磁盤、文件方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù)2醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士3（1）醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護(hù)士、藥劑、收費(fèi)和需要者使用

（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況

（3）醫(yī)囑下達(dá)時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類的提示4醫(yī)囑下達(dá)時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查5（1）醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫

（2）下達(dá)醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動檢查并給出提示

（3）能夠接收到處方點(diǎn)評的反饋6（1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報(bào)處理功能

（2）下達(dá)醫(yī)囑時能夠針對臨床路徑（指南）要求自動對比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能7（1）處理醫(yī)囑時可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的醫(yī)療記錄

（2）能自動根據(jù)以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動進(jìn)行醫(yī)囑檢查電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評估項(xiàng)目功能工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目級別主要評價內(nèi)容病房醫(yī)師病房檢查申請（有效應(yīng)用按檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)出近3個月達(dá)到各科各個級別要求檢查項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。0醫(yī)師手工下達(dá)檢查申請或僅使用單機(jī)作為字處理工具1（1）在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目，打印檢查申請單

（2）可通過文件傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù)2（1）從字典中選擇項(xiàng)目，產(chǎn)生檢查申請

（2）申請檢查同時生成必要的醫(yī)囑3（1）檢查申請能傳送給醫(yī)技科室

（2）申請時能夠提示所需準(zhǔn)備工作等內(nèi)容4（1）下達(dá)申請時能查詢適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)

（2）申請能實(shí)時傳送到醫(yī)技科室

（3）檢查項(xiàng)目來自全院統(tǒng)一字典5（1）檢查申請數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機(jī)制中

（2）申請檢查時，可根據(jù)診斷等信息和知識庫（臨床路徑或指南）給出檢查項(xiàng)目建議6（1）下達(dá)申請醫(yī)囑時，能夠針對患者性別、診斷、以往檢查結(jié)果等進(jìn)行自動檢查并提示

（2）檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約

（3）檢查執(zhí)行狀態(tài)可實(shí)時查看7能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果和報(bào)告電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評估項(xiàng)目功能工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目級別主要評價內(nèi)容病房醫(yī)師病房檢查報(bào)告（有效應(yīng)用按檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)出近3個月達(dá)到各科各個級別要求檢查項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。0未使用計(jì)算機(jī)傳送檢查報(bào)告或僅使用單機(jī)作為字處理工具1能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢查報(bào)告或檢查圖像23能通過調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報(bào)告和圖像4（1）能在醫(yī)師工作站集成工具中查閱檢查報(bào)告和圖像

（2）能夠顯示測量結(jié)果參考范圍5查閱報(bào)告時，能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等自動判斷并給出提示6（1）檢查結(jié)果和報(bào)告各階段的狀態(tài)可實(shí)時獲得

（2）可根據(jù)檢查結(jié)果、臨床路徑（指南）、各種知識庫提出處理建議7能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評估項(xiàng)目功能工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目級別主要評價內(nèi)容病房護(hù)士病人管理與評估（有效應(yīng)用按使用科室計(jì)算）統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級別要求的病房數(shù)，并計(jì)算各級別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。0沒有用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)患者管理1手工輸入患者基本信息、住院記錄，僅作為護(hù)士本地工作記錄2患者基本信息、住院記錄等可提供科室臨床醫(yī)師共享3（1）從住院登記處接收患者基本信息，輸入入院評估記錄

（2）床位、病情信息、病歷資料供全院共享

（3）轉(zhuǎn)科或出院時在系統(tǒng)中處理4（1）處理入、出院、轉(zhuǎn)科記錄時具有核對功能

（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理5（1）入院評估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理

（2）具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等供評估時參考的功能

（3）書寫入院評估時有智能模版6有患者入出轉(zhuǎn)、檢查等跟蹤7（1）能夠?qū)崟r獲得醫(yī)療提示、檢驗(yàn)結(jié)果、診斷信息等

（2）能夠完成患者在醫(yī)院內(nèi)活動的閉環(huán)管理電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評估項(xiàng)目功能工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目級別主要評價內(nèi)容病房護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行（有效應(yīng)用按使用科室估算）統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級別要求的病房數(shù)，并計(jì)算各級別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。0護(hù)士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等1（1）手工輸入醫(yī)囑，產(chǎn)生執(zhí)行單

（2）在本地記錄醫(yī)囑和執(zhí)行單數(shù)據(jù)2（1）能夠接收醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑，同時支持手工增補(bǔ)醫(yī)囑

（2）醫(yī)囑或執(zhí)行單供藥劑科或收費(fèi)使用3（1）醫(yī)囑和執(zhí)行單數(shù)據(jù)與藥劑科和收費(fèi)實(shí)時共享

（2）執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生4（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄全院共享

（2）在執(zhí)行中實(shí)時產(chǎn)生記錄5（1）全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容

（2）新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時通知護(hù)士

（3）完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄6（1）醫(yī)囑執(zhí)行過程中有患者、藥品、檢驗(yàn)標(biāo)本等機(jī)讀自動識別手段進(jìn)行自動核對

（2）醫(yī)囑執(zhí)行時能夠?qū)φ赵\斷、檢驗(yàn)結(jié)果等內(nèi)容用于核對

（3）對高風(fēng)險醫(yī)囑執(zhí)行時有警示7醫(yī)囑執(zhí)行過程能夠隨時了解和查詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部產(chǎn)生的歷史醫(yī)療記錄、體征記錄電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評估項(xiàng)目功能工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目級別主要評價內(nèi)容檢驗(yàn)處理報(bào)告生成（有效應(yīng)用按檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算）統(tǒng)計(jì)近3個月檢驗(yàn)報(bào)告處理達(dá)到各個級別功能的人次數(shù)，計(jì)算與總檢驗(yàn)人次數(shù)的比例0手工書寫報(bào)告或僅使用計(jì)算機(jī)作為文字處理工具1（1）輸入數(shù)據(jù)后在本地產(chǎn)生報(bào)告單

（2）可用文件或移動存儲設(shè)備方式導(dǎo)出檢驗(yàn)報(bào)告2（1）能根據(jù)檢驗(yàn)儀器采集數(shù)據(jù)自動形成報(bào)告

（2）產(chǎn)生報(bào)告單在檢驗(yàn)科內(nèi)共享3（1）檢驗(yàn)報(bào)告供全院共享

（2）有檢驗(yàn)結(jié)果是否正常的提示

（3）檢驗(yàn)報(bào)告能夠與臨床檢驗(yàn)申請自動對應(yīng)4（1）報(bào)告審核時有自動提示

（2）報(bào)告數(shù)據(jù)可供全院使用

（3）發(fā)出報(bào)告中有正常范圍提示

（4）檢驗(yàn)報(bào)告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像5（1）檢驗(yàn)報(bào)告納入全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理體系

（2）能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、歷史檢驗(yàn)情況自動進(jìn)行報(bào)告是否需要人工審核的判斷，可根據(jù)性別、年齡、診斷、歷史檢驗(yàn)結(jié)果等情況自動給出檢驗(yàn)結(jié)果性質(zhì)的判斷6（1）檢驗(yàn)審核、結(jié)果狀態(tài)能夠與臨床共享

（2）支持檢驗(yàn)過程閉環(huán)監(jiān)控

（3）可實(shí)現(xiàn)患者歷史檢驗(yàn)結(jié)果分析7支持將外院檢驗(yàn)申請的報(bào)告?zhèn)魉突厣暾堈唠娮硬v應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評估項(xiàng)目專題藥品處方點(diǎn)評信息處理依據(jù)：衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號

《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》

對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。

處理內(nèi)容處方與醫(yī)囑數(shù)據(jù)的抽取點(diǎn)評意見的采集與記錄點(diǎn)評信息的反饋電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評估項(xiàng)目專題可靠電子簽名依據(jù)：《中華人民共和國電子簽名法

》

，衛(wèi)生部衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕125號《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法（試行）》

第十三條電子簽名同時符合下列條件的，視為可靠的電子簽名：

（一）電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時，屬于電子簽名人專有；

（二）簽署時電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制；

（三）簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)；

（四）簽署后對數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)事人也可以選擇使用符合其約定的可靠條件的電子簽名。第十六條電子簽名需要第三方認(rèn)證的，由依法設(shè)立的電子認(rèn)證服務(wù)提供者提供認(rèn)證服務(wù)。電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評估項(xiàng)目專題電子簽名的實(shí)現(xiàn)與問題電子簽名的實(shí)現(xiàn)需要改造系統(tǒng)，增加簽名的處理、存儲、再現(xiàn)功能選擇合適的簽名點(diǎn)增加簽名數(shù)據(jù)的存儲容量對數(shù)據(jù)內(nèi)容簽名？對數(shù)據(jù)內(nèi)容+再現(xiàn)格式簽名？電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評估項(xiàng)目功能工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目級別主要評價內(nèi)容電子病歷基礎(chǔ)電子認(rèn)證與簽名0無電子身份認(rèn)證1各個系統(tǒng)有獨(dú)立的身份認(rèn)證2臨床應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門診醫(yī)師站、護(hù)士站）有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證3重點(diǎn)電子病歷相關(guān)系統(tǒng)（門診、病房、檢查與檢驗(yàn)系統(tǒng)）有統(tǒng)一的登錄與身份認(rèn)證4醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的身份認(rèn)證5重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名功能6（1）所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名（2）重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實(shí)現(xiàn)具有法律效力的第三方可信時間戳7（1）全部電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名，如每個醫(yī)囑、每段病程記錄、每個階段的檢查報(bào)告等

（2）醫(yī)療記錄使用具有法律效力的第三方可信時間戳電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評估項(xiàng)目專題電子病歷的訪問控制目的：保護(hù)醫(yī)院信息，保護(hù)患者隱私訪問控制的基本元素訪問者身份認(rèn)證病歷內(nèi)容的劃分訪問的授權(quán)與管理訪問病歷內(nèi)容的記錄信息系統(tǒng)能夠支持到什么程度？病歷內(nèi)容可劃分的顆粒度：醫(yī)囑？檢查、檢驗(yàn)？出院小結(jié)、擬診討論？門診病歷？住院病歷？訪問控制可劃分顆粒度：指定醫(yī)生類別（職稱）？指定人？定時？處理功能的控制：只讀？增、改？刪除？業(yè)務(wù)過程信息與歸檔信息的管理訪問記錄的采集與存儲電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評估項(xiàng)目功能工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目級別主要評價內(nèi)容電子病歷基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)訪問控制0無可分級的訪問控制1對重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）具有簡單（按科室或按等級）的分級訪問控制，但無法指定具體訪問者和訪問時間2對重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）具有簡單的分級訪問控制，可指定訪問的起止時間3對重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)具有訪問審計(jì)記錄4（1）對重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）具有指定訪問者的訪問授權(quán)機(jī)制，能夠控制訪問時間范圍

（2）能夠根據(jù)醫(yī)師的職稱等因素分別授予不同的醫(yī)療處理能力權(quán)限，如對毒麻藥品使用、對不同等級抗菌要求使用權(quán)限，對特殊檢查申請的權(quán)限等5除重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)的授權(quán)機(jī)制外，其他病歷數(shù)據(jù)的訪問也可提供簡單的分級訪問控制6對全部病歷數(shù)據(jù)具有指定訪問者、控制訪問時間、訪問審計(jì)控制機(jī)制7可接受院外經(jīng)授權(quán)醫(yī)師對病歷記錄的訪問電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀內(nèi)容提要一、信息系統(tǒng)的評價1.1信息系統(tǒng)評價方法回顧1.2電子病歷、電子病歷系統(tǒng)及其評價二、衛(wèi)生部《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》介紹2.1背景2.2基本方法2.3評價細(xì)則及其目的三、評價方法的應(yīng)用及影響電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀分級評價標(biāo)準(zhǔn)的要點(diǎn)對系統(tǒng)功能的評價考察醫(yī)院實(shí)現(xiàn)電子病歷所需要的功能標(biāo)準(zhǔn)中列出37個考察項(xiàng)目（功能）對應(yīng)用情況的評價考察各個功能的應(yīng)用范圍要求統(tǒng)計(jì)各個科室應(yīng)用相應(yīng)功能處理信息的比例電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀分級評價標(biāo)準(zhǔn)的要點(diǎn)量化的評價結(jié)果醫(yī)療各個環(huán)節(jié)綜合水平的量化指數(shù)，最高為252分綜合關(guān)鍵項(xiàng)目評分反映整體水平，最高為7級實(shí)證化的評價方法條目化的功能要求列表采用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)獲得評分，不依賴問卷調(diào)查是定量化的功能與應(yīng)用范圍情況評價方法評價結(jié)果是可比較性的電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀各個考察項(xiàng)目等級分布情況醫(yī)院中各項(xiàng)目等級分布情況圖可幫助醫(yī)院直觀了解電子病歷應(yīng)用需改進(jìn)的內(nèi)容電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平發(fā)展比較逐年評估可了解過去，也能預(yù)測發(fā)展電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀醫(yī)院之間評分與等級的對比情況通過橫向比較綜合評分和總體應(yīng)用水平等級，能夠掌握各個醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用情況電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評價標(biāo)準(zhǔn)對系統(tǒng)建設(shè)的影響通過評價了解信息系統(tǒng)的發(fā)展情況根據(jù)評價結(jié)果指導(dǎo)信息系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用平衡發(fā)展以評價標(biāo)準(zhǔn)作為不同機(jī)構(gòu)信息建設(shè)與應(yīng)用水平進(jìn)行比較的標(biāo)尺電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀評價標(biāo)準(zhǔn)對系統(tǒng)發(fā)展及應(yīng)用的影響系統(tǒng)質(zhì)量評價促進(jìn)電子病歷系統(tǒng)提高質(zhì)量醫(yī)院選擇綜合功能更好的系統(tǒng)開發(fā)商注重信息共享、智能應(yīng)用的方面的性能提升應(yīng)用水平評價促進(jìn)醫(yī)院全面應(yīng)用好系統(tǒng)，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的作用電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀為什么建立電子病歷系統(tǒng)目的：提高醫(yī)療的安全性和服務(wù)質(zhì)量確保醫(yī)療信息能夠準(zhǔn)確傳遞：醫(yī)囑護(hù)士醫(yī)囑藥局醫(yī)囑檢查科室、檢驗(yàn)科室減少差錯：防止用錯藥、防止手術(shù)的錯誤提高醫(yī)生、護(hù)士的工作效率，減少患者等待減少重復(fù)檢查準(zhǔn)確計(jì)價與收費(fèi)形成持續(xù)醫(yī)療記錄——形成健康記錄電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀Source:InstituteofMedicineandtheCentersforDiseaseControlandPreventionHeartDiseaseCancerStrokeObstructiveLungDiseasePneumoniaMedicalErrorsDiabetesAutoAccidentsSuicideKidneyDisease0100,000200,000300,000400,000500,000600,000700,000800,000HeartDiseaseCancerLeadingCausesofDeaths/FatalitiesperYear電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀AnnualAccidentalDeathsSource:InstituteofMedicineandtheCentersforDiseaseControlandPrevention電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀不同級別的信息系統(tǒng)應(yīng)用對于減少醫(yī)療差錯有不同的效果第一代：通過局部工作記錄的應(yīng)用，約可將可預(yù)防差錯減少15%第二代：通過部門之間信息溝通和初步?jīng)Q策支持信息應(yīng)用，約可將可預(yù)防差錯減少40%第三代：通過應(yīng)用醫(yī)囑處理與管理，約可將可預(yù)防差錯減少70%第四代：由于有較完整的臨床決策支持體系，約可將可預(yù)防差錯減少90%第五代：采用信息的整體反饋控制與決策支持，可基本控制可預(yù)防的差錯國外研究應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)的作用資料來源：IMIAYearbook2003,LeverageingITtoImprovePatientSafety電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評價標(biāo)準(zhǔn)解讀手術(shù)安全核查制度衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號）電子病歷系統(tǒng)支持手術(shù)安全核查制度落實(shí)患者識別與手術(shù)內(nèi)容提示處理（手術(shù)預(yù)約與登記3—7級、病人管理與評估6級）離開手術(shù)室前核對（手術(shù)預(yù)約與登記6級、麻醉信息6級）電子病歷應(yīng)用水平分級方法及評