貧血的辨病薦藥

關(guān)于貧血的辨病薦藥1.了解常見病-缺鐵性貧血2.實(shí)訓(xùn)訓(xùn)練：學(xué)會(huì)對(duì)缺鐵性貧血的正確用藥指導(dǎo)任務(wù)目標(biāo)第2頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、解析貧血-定義指外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積低于正常的病理現(xiàn)象；其中以血紅蛋白低于正常最為重要.第3頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、解析貧血-分類病因?qū)W分類1、紅細(xì)胞生成減少（1）造血物質(zhì)缺乏如缺鐵性貧血，巨幼細(xì)胞性貧血。（2）骨髓造血功能障礙如再障等

2、紅細(xì)胞破壞過多（溶血性貧血）

3、失血性貧血包括急性和慢性失血，后者是引起貧血最常見的原因。第4頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天形態(tài)學(xué)分類

1、大細(xì)胞性貧血2、正常細(xì)胞性貧血

3、小細(xì)胞低色素性貧血一、解析貧血-分類第5頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、缺鐵性貧血(IDA)-定義

由于多種原因造成體內(nèi)鐵儲(chǔ)備減少或耗竭引起紅細(xì)胞成熟障礙，造成紅細(xì)胞生成減少，血紅蛋白下降，引起的貧血。第6頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、缺鐵性貧血(IDA)-發(fā)病情況

區(qū)域：

經(jīng)濟(jì)狀況，營(yíng)養(yǎng)不良；鉤蟲病流行地區(qū)。

高危人群:婦女、兒童、嬰幼兒第7頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天鐵攝入減少需要量增加吸收障礙慢性失血二、缺鐵性貧血(IDA)-病因第8頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天鐵的吸收胃酸食物鐵Fe2+Fe2+Fe2+

吸收血中

還原物質(zhì)（VitC等

氧化

的鐵

有助鐵的吸收）

去鐵蛋白+Fe3+鐵蛋白

氧化

而植物性酸、堿性藥物等不利于鐵的吸收

腸粘膜細(xì)胞

Fe3++β球蛋白

轉(zhuǎn)運(yùn)鐵蛋白

供骨髓制造Hb用及多種含鐵的酶類知識(shí)鏈接第9頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

內(nèi)源性鐵：紅細(xì)胞破壞后釋放的鐵被人體循環(huán)利用，約為外源鐵的來源15~20倍。

外源性鐵：食物吸收：食物來源的鐵主要在十二指腸上端以Fe2+形式被主動(dòng)吸收。

鐵的代謝第10頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

胃酸（VitC）食物鐵

十二指腸

組織鐵（10%）血清鐵<0.5%）貯存鐵20%）膽汁、尿、糞、汗骨髓幼紅、(10%)網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白(60%)鐵的代謝第11頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天儲(chǔ)存鐵減少鐵減少血清鐵減少細(xì)胞內(nèi)鐵減少組織內(nèi)鐵減少第12頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、IDA-臨床表現(xiàn)

一般貧血癥狀，如皮膚黏膜蒼白、頭暈、乏力、心悸等。特殊癥狀：

異常食癖、反甲、歐洲婦女出現(xiàn)吞咽困難，兒童神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛑橇Πl(fā)育遲緩。

第13頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天反甲第14頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天IDA血象第15頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

IDA紅細(xì)胞掃描電鏡圖像第16頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

篩選試驗(yàn)：

RBC下降、Hb下降、Hct減低

血涂片：成熟紅細(xì)胞體積減低，中央淡染區(qū)擴(kuò)大，典型的呈環(huán)形，小細(xì)胞低色素。

二、IDA-實(shí)驗(yàn)室檢查第17頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1、有無貧血。

2、貧血的程度及類型輕度：Hb90~120g/L

中度：Hb60~90g/L

重度：Hb30~60g/L

極重：Hb<30g/L3、明確貧血的病因二、IDA-診斷步驟第18頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、IDA-診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．貧血為小細(xì)胞色素性：男性Hb<120g／L，女性Hb<110g／L，孕婦Hb<100g／L；MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32％；

2．有缺鐵的依據(jù)：符合貯鐵耗盡(ID)或缺鐵性紅細(xì)胞生成(IDE)的診斷。ID符合下列任一條即可診斷。①血清鐵蛋白<12μg／L；②骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼紅細(xì)胞少于15％。IDE①符合ID診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血清鐵低于8．95μmol／I。，總鐵結(jié)合力升高大于64.44μmol／I，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15％；③FEP／Hb>4．5pg／gHb。

3．存在鐵缺乏的病因，鐵劑治療有效。第19頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則

1.去除或糾正病因（是治療貧血的首要原則）

2.合理使用抗貧血藥，缺鐵性貧血-鐵劑

3.其他治療（輸血、脾切、骨髓移植等）4.食療二、IDA-治療第20頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天鐵劑口服：硫酸亞鐵(ferroussulfate)富馬酸亞鐵(ferrousfumarate)枸櫞酸鐵銨(ferricammoniumcitrate)葡萄糖酸亞鐵(ferrousgluconate)注射劑：右旋糖酐鐵(irondextran)山梨醇鐵(ironsorbitex)。第21頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響鐵吸收的因素促進(jìn)鐵吸收：胃酸及維生素C、果糖、半胱氨酸等還原性物質(zhì)，有利于Fe3+被還原成Fe2+。妨礙鐵吸收：鞣酸、磷酸鹽、抗酸藥等會(huì)使鐵沉淀。第22頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)1.胃腸道刺激約20%的患者口服后會(huì)出現(xiàn)胃部不適、惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛。飯后服用或小量開始可減輕刺激。2.長(zhǎng)期服用會(huì)出現(xiàn)便秘和黑便系由鐵劑與腸內(nèi)H2S結(jié)合，生成黑色FeS沉淀物，大便呈黑色，并減輕H2S對(duì)腸的刺激，腸蠕動(dòng)減少所致，應(yīng)注意與血便相區(qū)別。3.急性中毒幼兒口服硫酸亞鐵超過1g可引起急性中毒，超過2g可引起死亡，表現(xiàn)為胃腸粘膜凝固性壞死、劑型循環(huán)衰竭和休克。急性時(shí)應(yīng)迅速將特殊解毒劑去鐵胺（deferoxamine,去鐵敏）注入胃內(nèi)，使其與Fe3+結(jié)合成無毒物排出，也可采取催吐、洗胃和導(dǎo)瀉等措施。第23頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天用藥注意事項(xiàng)1.理想的鐵劑應(yīng)為吸收好、不良反應(yīng)小、療效好的口服制劑?？诜苿┻x用2價(jià)鐵，二價(jià)鐵的溶解度大，易于被人體吸收，3價(jià)鐵在體內(nèi)的吸收僅相當(dāng)于2價(jià)鐵的1/3，且刺激性較大，3價(jià)鐵只有轉(zhuǎn)化為2價(jià)鐵后才能被吸收。對(duì)胃酸缺乏者，宜與稀鹽酸并用，有利于鐵劑的解離。2.選擇適宜的劑量，初始治療應(yīng)用小劑量，數(shù)日后再增加伎倆，以鐵劑的吸收率為30%計(jì)算，一日口服180mg元素鐵較好，也可避免嚴(yán)重的不良反應(yīng)。第24頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天用藥注意事項(xiàng)3.注意鐵劑與藥物、食物的配伍禁忌四環(huán)素、考來烯胺胰酶碳酸氫鈉牛奶、蛋類、鈣劑、磷酸鹽、草酸鹽茶和咖啡但肉類、果糖、氨基酸、脂肪可促進(jìn)鐵劑的吸收；維生素C作為還原劑可促進(jìn)鐵轉(zhuǎn)變?yōu)?價(jià)鐵，或與鐵形成絡(luò)合物，從而促進(jìn)吸收，口服鐵劑應(yīng)同時(shí)并用維生素C.第25頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天用藥注意事項(xiàng)4.注意進(jìn)餐的影響5.鐵制劑對(duì)血色素病或含鐵血黃素沉著癥及不伴缺鐵的其他貧血（地中海貧血）、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、尤其伴有未經(jīng)治療的尿道感染者不宜應(yīng)用6.鐵制劑對(duì)酒精中毒、肝炎、急性感染、腸炎、結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、胰腺炎、消化性潰瘍者慎用。鐵制劑均由收斂性，服后常有惡心、腹痛、腹瀉、便秘，多與劑量與品種有關(guān)；其中以硫酸亞鐵的不良反應(yīng)最為明顯，可選擇其緩釋制劑第26頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天用藥注意事項(xiàng)7.誤服或一次攝入量過大或使用鐵制品來煎煮酸性食物，會(huì)腐蝕胃黏膜和使血循環(huán)中游離鐵過量，出現(xiàn)細(xì)胞缺氧、酸中毒、高鐵血紅蛋白血癥，休克和心功能不全，應(yīng)及時(shí)清洗胃腸和對(duì)癥治療.8.除補(bǔ)鐵外，合理膳食同樣重要，宜多食含鐵豐富的食物如豬肝、黃豆、蔬菜、水果、大棗、蜂乳、芝麻、黑木耳等。提倡使用鐵鍋烹飪或煮粥，會(huì)有助于鐵元素的補(bǔ)充。第27頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、IDA-療效標(biāo)準(zhǔn)1．治療反應(yīng)：鐵劑治療后Hb上升了15g/L，認(rèn)為治療有效；上升20g/L以上則更可靠。2．符合下面標(biāo)準(zhǔn)者為治愈臨床癥狀完全消失血象恢復(fù)，Hb升至正常值以上鐵指標(biāo)均恢復(fù)至正常引起缺鐵的原發(fā)病治愈，病因消除，否則療效不能持久。第28頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、IDA-生活指導(dǎo)1.由于缺鐵影響多種酶的功能，致使細(xì)胞免疫功能也有缺陷，容易產(chǎn)生感染。因此患者衣著要適宜，隨著氣候的變化而增減，預(yù)防發(fā)生感冒以及其他疾病。2.良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣對(duì)機(jī)體防御和綜合免疫功能大有裨益。但貧血患者一般有心率加快，故運(yùn)動(dòng)不宜太激烈。一般采用散步、體操、氣功、太極拳等運(yùn)動(dòng)方式。第29頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、IDA-生活指導(dǎo)3.貧血患者多數(shù)頭昏乏力，所以不宜進(jìn)行高空作業(yè)；即使解大便也不宜蹲的太久，起來要緩慢，以免暈倒跌傷。4.日常飲食方面要考慮鐵的補(bǔ)充與吸收。第30頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天IDA與惡性貧血的區(qū)別缺鐵性貧血有別于惡性貧血，前者是由于缺鐵，使血紅蛋白合成減少，但紅細(xì)胞不低；而后者是缺乏葉酸和維生素B12等造血因子，使幼稚紅細(xì)胞在發(fā)育中脫氧核糖核酸（DNA）出現(xiàn)障礙，細(xì)胞的分裂受阻，形成畸形的巨幼紅細(xì)胞，并伴有神經(jīng)癥狀（神經(jīng)炎、神經(jīng)萎縮）。知識(shí)拓展第31頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天惡性貧血惡性貧血又稱為巨幼紅細(xì)胞貧血，在我國(guó)較少見，病因多為妊娠、哺乳、胃吸收不良、營(yíng)養(yǎng)不良或口服葉酸拮抗藥（具有拮抗二氫葉酸合成酶，使四氫葉酸合成發(fā)生障礙的作用，如乙胺嘧啶、甲氨蝶呤）。對(duì)由營(yíng)養(yǎng)不良、嬰兒期、妊娠期所致的惡性貧血患者，可選用葉酸治療，成人一次5-10mg，兒童5mg，一日3次，同時(shí)輔以維生素B12肌內(nèi)注射，起始一日25-100μg、或隔日50-200μg，連續(xù)2周，如伴有神經(jīng)癥狀，每日用量可增至500μg。以后每周肌內(nèi)注射2次，一次50-100μg，直至血象恢復(fù)正常。對(duì)藥物引起的貧血，合并應(yīng)用亞葉酸鈣靜滴治療，一次1mg，一日1次。第32頁(yè),共37頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、案例分析1.病例描述患者，女性，30歲，半年前無明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白、乏力、頭暈，去醫(yī)院檢查考慮為小細(xì)胞低色素性貧血，血紅蛋白為64g/L,給予鐵劑口服治療1周?；颊哌M(jìn)食正常，