闌尾護(hù)理查房

關(guān)于闌尾護(hù)理查房解剖概要闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸、闌盲瓣管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，與盲腸相通腸壁含有淋巴組織，有一定免疫功能位置隨盲腸位置而變異尖端可伸向不同的方向第2頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，是闌尾切口的標(biāo)記點(diǎn)。常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟痛。第3頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性闌尾炎急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，可在各個(gè)年齡段發(fā)病，多發(fā)于20-30歲的青年，男性發(fā)病率高于女性。若能及時(shí)、正確處理療效好，若延誤診治，引起壞疽、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，將危及生命。第4頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病因】

闌尾管腔梗阻（是闌尾炎最常見(jiàn)病因）細(xì)菌感染胃腸功能紊亂第5頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病理類型】

急性單純性闌尾急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫

第6頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天【急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸】

1、炎癥消退：?jiǎn)渭冃浴上瞬粡?fù)發(fā)；化膿性→即使炎癥消退但易復(fù)發(fā)2、炎癥局限：→闌尾周圍膿腫3、炎癥擴(kuò)散：→彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克。第7頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】癥狀：1、腹痛－為最早出現(xiàn)的癥狀①轉(zhuǎn)移性右下腹痛（由臍周→右下腹→全腹）

②呈持續(xù)性、針刺樣,可陣發(fā)性加劇

③穿孔時(shí)突然減輕→隨后逐漸加劇2、胃腸道癥狀-惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征。

第8頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】3、全身感染征①畏寒、發(fā)熱：一般>38℃

②若T>39℃多為闌尾壞疽或穿孔→腹膜炎③高熱、寒戰(zhàn)；門靜脈炎→黃疸第9頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】體征：1、右下腹壓痛麥?zhǔn)宵c(diǎn)2、腹膜刺激征肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失3、右下腹包塊邊界不清、固定4、特殊檢查結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Ｒovsing氏征）（＋）腰大肌試驗(yàn)（＋）（后位）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（＋）（低位）直腸指檢直腸右前方觸痛（盆位）痛性包塊（盆腔膿腫）第10頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天【處理原則】（一）手術(shù)治療除早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證外，均應(yīng)早期手術(shù)

1、闌尾切除術(shù)（適于單純性）

2、闌尾切除腹腔引流術(shù)（化膿性、壞疽性、穿孔性）

3、闌尾膿腫切開(kāi)引流術(shù)（闌尾周圍膿腫）（一般三月后再切除闌尾）

第11頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天【處理原則】（二）非手術(shù)治療禁食半坐臥位補(bǔ)液胃腸減壓（穿孔者用）應(yīng)用抗生素中草藥針炙第12頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理】（一）術(shù)前評(píng)估健康狀況身體狀況（腹部、全身、輔助檢查）心理和社會(huì)支持狀況（二）術(shù)后評(píng)估麻醉病變手術(shù)引流情況康復(fù)狀況第13頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理診斷及目標(biāo)】

(一)疼痛減輕或緩解疼痛

(二)潛在并發(fā)癥（出血、切口感染、腹腔膿腫等）預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥

第14頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】

（一）手術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、觀察：全身狀況T↑P↑WBC↑變化（4-6h測(cè)T一次，6-12h查血象一次）腹膜刺激征；觀察期禁用止痛藥、瀉劑及灌腸。3、術(shù)前準(zhǔn)備禁食（胃腸減壓一般可不用）補(bǔ)液應(yīng)用抗生素其他準(zhǔn)備（備皮、簽字）第15頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）術(shù)后護(hù)理1、觀察（全身、腹部、切口、引流）。2、半坐臥位（麻醉清醒血壓平穩(wěn)時(shí)）。3、禁食,排氣后可進(jìn)食。4、補(bǔ)液（禁食期，必要時(shí)行胃腸減壓）5、應(yīng)用抗菌素6、手術(shù)24小時(shí)后鼓勵(lì)離床活動(dòng)

第16頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天【健康教育】（一）保持良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣。（二）及時(shí)治療好腸道疾病。（二）囑早下床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連。（四）闌尾周圍膿腫者，囑3個(gè)月后再次往院，行闌尾切除術(shù)。（五）病人出院后若出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適應(yīng)及時(shí)就診。第17頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病史簡(jiǎn)介】37床，劉紅升，男，26歲。患者自訴2天前無(wú)明顯誘因后出現(xiàn)右下腹疼痛，陣發(fā)性鈍痛，程度中等，無(wú)它處放射，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉、黑便，無(wú)里急后重。自行口服抗炎藥物，效果不明顯。疼痛逐漸加重，伴發(fā)熱?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，飲食、睡眠差，大、小便通暢。于2013年8月13日入院，首測(cè)T38.8，P96次/分，R21次/分，BP105/59mmHg。主訴：右下腹疼痛2天。門診以“急性闌尾炎”收住第18頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天查體：腹部平坦，右下腹壓痛，無(wú)腹肌緊張，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常，次數(shù)5次/分。8-13在連硬麻下行闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)。術(shù)區(qū)置腹腔引流管一支。暫禁食水。8-14切口周圍情況可，腸蠕動(dòng)未恢復(fù)，繼續(xù)暫禁食水。囑患者下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。8-16腸蠕動(dòng)恢復(fù)，已排氣，可進(jìn)流質(zhì)食物。第19頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天8-18腹腔引流管拔出，切口有所紅腫，擠壓后發(fā)現(xiàn)切口內(nèi)有膿液溢出，拆除皮膚縫線，見(jiàn)大量濃稠液體流出，為褐色或黃膿液，清除膿液，見(jiàn)較多壞死組織，深達(dá)肌層，徹底清除壞死組織，通暢引流。8-19行右下腹切口內(nèi)清創(chuàng)+VSD負(fù)壓引流術(shù)。切口內(nèi)部分軟組織壞死，創(chuàng)面可見(jiàn)較多褐色膿液，有惡臭味。清創(chuàng)后用VDS負(fù)壓引流材料閉合創(chuàng)面，接負(fù)壓引流裝置，觀察膿液吸引良好。第20頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查:8-13血常規(guī)wbc15.42×109/L↑中性粒細(xì)胞百分比91.3%↑中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)14.08×109/L↑降鈣素原0.13ng/mL↑

第21頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天8-15血常規(guī)wbc13.9×109/L↑中性粒細(xì)胞百分比92%↑中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.79×109/L↑

8-18血常規(guī)wbc11.75×109/L↑中性粒細(xì)胞百分比80.6%↑中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.47×109/L↑

第22頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查：8-13闌尾區(qū)B超右下腹闌尾區(qū)因腸氣干擾顯示不清8-16腹部B超右下腹腸間隙積液右下腹腹膜回聲增強(qiáng)（考慮：炎性反應(yīng)）治療：8月13日20:35在連硬麻下行闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)術(shù)前給予頭孢孟多酯鈉2g靜點(diǎn)抗感染

第23頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后8-13遵醫(yī)囑給予禁食，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，沙袋壓迫切口，并給予頭孢孟多酯鈉2g每八小時(shí)一次靜點(diǎn)抗炎，邦亭2u止血，加羅寧解痙止痛，奧維加保護(hù)胃黏膜，貝科能、佳樂(lè)同怡、欣坤暢營(yíng)養(yǎng)支持治療。8-18遵醫(yī)囑給予甲硝唑0.195g每八小時(shí)一次加強(qiáng)抗炎8-19右下腹清創(chuàng)+VSD引流術(shù)第24頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天【護(hù)理診斷】術(shù)前

1.疼痛：闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛2.焦慮：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)術(shù)后1、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻闌尾殘株炎2、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關(guān)第25頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān)5、體溫過(guò)高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)6、知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)7、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)第26頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天【術(shù)前護(hù)理措施】一、疼痛系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制措施：1、協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其右節(jié)律的深呼吸。2、禁食水，以減輕腹脹腹痛3、觀察疼痛的程度，性質(zhì)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生4、控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗生素評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛減輕或能忍受第27頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定措施：1、多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)2、介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護(hù)士，消除對(duì)環(huán)境的陌生感3、幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系4、與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評(píng)價(jià)：患者焦慮心理減輕，能積極配合治療和護(hù)理第28頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天【術(shù)后護(hù)理措施】三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻闌尾殘株炎目標(biāo):能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施：1、加強(qiáng)病情的觀察，包括神志，生命體征，尿量，腹部體征及引流液的量，顏色性質(zhì)2、術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)患者起床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。

第29頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、加強(qiáng)腹部切口及引流管的護(hù)理，急生闌尾炎手術(shù)后6小時(shí)，可取半臥位，以利于引流和防止炎性滲出物局限于盆腔。4、及時(shí)查看各輔助檢查結(jié)果5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持6、及時(shí)傾聽(tīng)患者主訴評(píng)價(jià)：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥第30頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關(guān)目標(biāo)：患者術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息措施：1、提供適宜的環(huán)境2、遵醫(yī)囑給予消炎，止痛的藥物3、做好切口及引流管的護(hù)理，囑患者避免牽拉，防止引流管脫出4、盡可能滿足患者的合理需求評(píng)價(jià)：患者的舒適需求基本得到滿足第31頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、體溫過(guò)高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者體溫降至正常措施:1、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。2、降溫措施：①通風(fēng)透氣。②物理降溫，給予局部冰塊冷敷，溫水、酒精擦浴。③遵醫(yī)囑使用退熱劑，冰鹽水灌腸。④采取降溫措施后每半小時(shí)復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變化；＞37。4℃，每天測(cè)4次；＞38.5℃，每天測(cè)6次。

第32頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時(shí)避免著涼。②保證水分的補(bǔ)充，1500-2000ml/天。③保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。④臥床休息，吸氧。4、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，防止體溫驟降引起虛脫。評(píng)價(jià):患者體溫降至正常范圍第33頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān)目標(biāo)：患者的需求得到滿足措施：1、滿足患者日常生活需要2、按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求3、鼓勵(lì)患者在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主動(dòng)能動(dòng)性評(píng)價(jià)：患者住院期間需求基本得到滿足第34頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整措施：1、想患者及家屬說(shuō)明預(yù)防皮膚破損，壓瘡等的重要性及措施2、協(xié)助患者修剪指（趾）甲3、保持皮膚清潔4、及時(shí)更換被服，保持床單位清潔5、做好引流管周圍皮膚的護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整第35頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者掌握與疾病相關(guān)及康復(fù)的有關(guān)知識(shí)措施：1、與患者交流，滿足病員需求2、根據(jù)患者掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)3、講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮評(píng)價(jià)：患者了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療護(hù)理第36頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天九、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：病員焦慮情緒得以改善措施：1積極主動(dòng)關(guān)心病員，鼓勵(lì)病員表達(dá)內(nèi)心感受2為病員提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心3盡量滿足病員的各種需要4利用家屬及社會(huì)各支持系統(tǒng)的力量評(píng)價(jià)：病員焦慮情況減輕