婦產(chǎn)科護(hù)理第九章 異常分娩課件

第九章

異常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩產(chǎn)力異常（宮縮乏力/過(guò)強(qiáng)）骨產(chǎn)道／軟產(chǎn)道異常胎位／胎兒發(fā)育異常難產(chǎn)胎兒產(chǎn)力產(chǎn)道正常分娩異常分娩婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩目錄

第一節(jié)產(chǎn)力異常第二節(jié)產(chǎn)道異常

第三節(jié)胎兒異常婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩

第一節(jié)產(chǎn)力異常婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩第一節(jié)產(chǎn)力異常

在分娩過(guò)程中，子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性、極性不正常或頻率、強(qiáng)度發(fā)生改變，稱(chēng)為子宮收縮力異常，簡(jiǎn)稱(chēng)為產(chǎn)力異常?！靖攀觥?.定義婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩2.產(chǎn)力異常的分類(lèi)婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩一、子宮收縮乏力

【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史

1.產(chǎn)道與胎兒因素

頭盆不稱(chēng)或胎位異常使胎先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及子宮頸內(nèi)口，反射性地引起有效子宮收縮，是導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力最常見(jiàn)原因。

婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩一、子宮收縮乏力

【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史

2.精神因素多見(jiàn)于初產(chǎn)婦，尤其是高齡初產(chǎn)婦，恐懼分娩，精神過(guò)度緊張，干擾了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能。

婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩3.子宮因素

子宮發(fā)育不良、畸形、子宮肌瘤——子宮收縮失去正常特點(diǎn)；子宮壁過(guò)度膨脹（雙胎、巨大胎兒、羊水過(guò)多）——子宮肌纖維過(guò)度伸展；經(jīng)產(chǎn)婦或子宮的急慢性炎癥——子宮肌纖維變性。這些均能影響子宮的收縮力。

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4.藥物影響

臨產(chǎn)后不恰當(dāng)?shù)厥褂么髣┝挎?zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑及麻醉劑（如嗎啡、哌替啶、硫酸鎂及苯巴比妥等），使子宮收縮受到抑制。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩5.內(nèi)分泌失調(diào)體內(nèi)激素分泌紊亂，電解質(zhì)失衡等影響子宮正常收縮。

6.其它營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等慢性疾病導(dǎo)致體質(zhì)虛弱者；臨產(chǎn)后過(guò)多的體力消耗、疲勞，進(jìn)食與睡眠不足；膀胱直腸充盈；前置胎盤(pán)影響胎先露下降；過(guò)早使用腹壓等均可導(dǎo)致宮縮乏力。

注意評(píng)估有無(wú)上述引起子宮收縮乏力的因素存在、影響程度、使用過(guò)的藥物、曾做過(guò)何種處理及效果。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（二）身體狀況

1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（低張性子宮收縮乏力）子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時(shí)間短而間歇期長(zhǎng)。力度小！即使宮縮最強(qiáng)時(shí)，宮體隆起亦不明顯，用手壓宮底部肌壁仍有凹陷。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩依據(jù)其在產(chǎn)程中出現(xiàn)時(shí)期不同分為（1）原發(fā)性：自分娩開(kāi)始宮縮就微弱無(wú)力，致宮口擴(kuò)張及胎先露下降緩慢，產(chǎn)程延長(zhǎng)；（2）繼發(fā)性：臨產(chǎn)早期子宮收縮正常，但至活躍期或第二產(chǎn)程宮縮減弱，多見(jiàn)于中骨盆及出口平面狹窄、持續(xù)性枕橫位或枕后位等頭盆不稱(chēng)時(shí)。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（高張性子宮收縮乏力）子宮收縮失去正常的節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和極性。宮縮的興奮點(diǎn)來(lái)自子宮下段的一處或多處，宮縮時(shí)宮底部不強(qiáng)，而是子宮下段強(qiáng)，宮縮間歇期子宮肌不能完全松弛。這種宮縮屬無(wú)效宮縮。產(chǎn)婦自覺(jué)下腹部持續(xù)疼痛、拒按，緊張，煩躁。產(chǎn)科檢查時(shí)下腹部有壓痛，宮縮間歇期不明顯，胎位觸不清，胎心不規(guī)則，產(chǎn)程進(jìn)展異常。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩3.產(chǎn)程曲線異常潛伏期延長(zhǎng)＞16h活躍期延長(zhǎng)＞8h活躍期停滯＞2h第二產(chǎn)程延長(zhǎng)＞2h第二產(chǎn)程停滯胎頭下降延緩胎頭下降停滯總產(chǎn)程超過(guò)24h稱(chēng)滯產(chǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩4.對(duì)母兒的影響

（1）對(duì)產(chǎn)婦的影響：

1）體力消耗：由于產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦休息不好，進(jìn)食少，體力消耗大，精神疲憊，可出現(xiàn)腸脹氣、尿潴留等，加重宮縮乏力，嚴(yán)重時(shí)可引起脫水、酸中毒等使產(chǎn)婦衰竭。

2）產(chǎn)傷：由于第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，膀胱較長(zhǎng)時(shí)間被壓迫于胎先露(特別是胎頭)與恥骨聯(lián)合之間，可導(dǎo)致局部組織缺血、水腫和壞死，形成膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩

3）產(chǎn)后感染：產(chǎn)程延長(zhǎng)使肛查或陰道檢查次數(shù)增加、胎膜早破、產(chǎn)后出血等均使感染機(jī)會(huì)增加。

4）產(chǎn)后出血：宮縮乏力，影響胎盤(pán)剝離娩出和子宮壁的血竇關(guān)閉，容易引起產(chǎn)后出血。（2）對(duì)胎兒的影響：產(chǎn)程延長(zhǎng)，宮縮不協(xié)調(diào)可致胎兒-胎盤(pán)循環(huán)障礙，胎兒供氧不足。若合并胎膜早破更易造成臍帶受壓或脫垂，導(dǎo)致胎兒窘迫甚至死亡；由于產(chǎn)程異常，增加手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)，新生兒產(chǎn)傷增加。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（一）心理與社會(huì)狀況由于產(chǎn)程長(zhǎng)，產(chǎn)婦及家屬表現(xiàn)出過(guò)度焦慮、恐懼，擔(dān)心母兒安危，對(duì)經(jīng)陰道分娩失去信心，請(qǐng)求醫(yī)護(hù)人員幫助，盡快結(jié)束分娩。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（二）輔助檢查1.監(jiān)測(cè)宮縮用胎兒電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)宮縮的節(jié)律性、強(qiáng)度和頻率，了解胎心改變與宮縮的關(guān)系。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)尿酮體陽(yáng)性，電解質(zhì)紊亂，二氧化碳結(jié)合力降低等。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（五）處理要點(diǎn)1.有明顯頭盆不稱(chēng)者_(dá)_剖宮產(chǎn)術(shù)。2.協(xié)調(diào)性宮縮乏力者，改善產(chǎn)婦全身狀況，加強(qiáng)宮縮，若產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫應(yīng)行剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)術(shù)。3.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力者，調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)宮縮的節(jié)律性和極性。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1.疲乏

與宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)婦體力消耗有關(guān)。

2.焦慮

與擔(dān)心自身及胎兒安全有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩【護(hù)理目標(biāo)】1.病人疲乏減輕，保持良好體力，宮縮乏力被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。2.病人焦慮減輕，情緒穩(wěn)定，安全度過(guò)分娩期。3.產(chǎn)后出血能被預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩【護(hù)理措施】（一）減輕疲乏，糾正異常宮縮1.改善全身狀況（1）指導(dǎo)產(chǎn)婦安靜休息，消除精神緊張，保存體力；過(guò)度疲勞或煩躁不安者遵醫(yī)囑緩慢靜脈注射地西泮10mg或肌內(nèi)注射哌替啶100mg。（2）鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體和能量。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩2.糾正異常宮縮嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常宮縮并確定其類(lèi)型并給予糾正。

（1）協(xié)調(diào)性宮縮乏力：應(yīng)加強(qiáng)宮縮有指征的產(chǎn)婦——人工破膜術(shù)+縮宮素靜脈滴注（慢速）婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩2.糾正異常宮縮嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常宮縮并確定其類(lèi)型并給予糾正。

（1）協(xié)調(diào)性宮縮乏力：應(yīng)加強(qiáng)宮縮①排空充盈的膀胱和直腸,初產(chǎn)婦宮頸口開(kāi)大不足3cm、胎膜未破者可給予溫肥皂水灌腸；②刺激乳頭；③針刺合谷、三陰交、關(guān)元等穴位，用強(qiáng)刺激手法留30min；婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩合谷、三陰交、關(guān)元等穴位婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩2.糾正異常宮縮嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常宮縮并確定其類(lèi)型并給予糾正。

（1）協(xié)調(diào)性宮縮乏力：應(yīng)加強(qiáng)宮縮④人工破膜：宮頸口擴(kuò)張3cm或3cm以上、無(wú)頭盆不稱(chēng)，胎頭已銜接者，可行人工破膜，使先露部緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，反射性加強(qiáng)子宮收縮。破膜護(hù)理：每班會(huì)陰消毒，置消毒會(huì)陰墊。

婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩⑤靜脈滴注縮宮素：必須專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察宮縮、胎心及血壓。

先用5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，調(diào)節(jié)為8～10滴/分，然后加入縮宮素2.5～5IU搖勻，根據(jù)宮縮調(diào)整滴速，通常不超過(guò)40滴/分，以宮縮維持在間隔2～4min，持續(xù)40～60s為宜。如出現(xiàn)宮縮持續(xù)1min以上或胎心率有變化，應(yīng)立即停止滴注。胎兒前肩娩出前禁止肌內(nèi)注射縮宮素。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩

遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑——哌替啶100mg，產(chǎn)婦充分休息后可恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。在宮縮未恢復(fù)協(xié)調(diào)之前，嚴(yán)禁用縮宮素。上述措施無(wú)效則——剖宮產(chǎn)

（2）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（二）做好手術(shù)準(zhǔn)備

嚴(yán)密觀察宮縮及胎心變化，若經(jīng)上述處理后宮縮未能恢復(fù)正?；虬樘壕狡龋瑧?yīng)協(xié)助醫(yī)生做好陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（三）減輕焦慮

臨產(chǎn)后允許家屬陪伴，給予心理上的支持。護(hù)士應(yīng)多關(guān)心、安慰產(chǎn)婦，給予理解和安慰，鼓勵(lì)產(chǎn)婦及家屬表達(dá)出他們的擔(dān)心和不適，隨時(shí)解答他們的疑問(wèn)，及時(shí)提供目前產(chǎn)程進(jìn)展和護(hù)理計(jì)劃等信息，使產(chǎn)婦和家屬心中有數(shù)，理解并能配合醫(yī)護(hù)工作，安全度過(guò)分娩期。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（四）防治產(chǎn)后出血

1.對(duì)有異常分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)前遵醫(yī)囑查血型、備血，做好輸血輸液準(zhǔn)備。2.協(xié)助醫(yī)生積極處理宮縮乏力，避免產(chǎn)程延長(zhǎng)；胎兒娩出后及時(shí)注射宮縮劑，仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎膜是否完整、軟產(chǎn)道有無(wú)損傷等。3.產(chǎn)后2～4h密切觀察宮縮、陰道流血、血壓、脈搏等情況督促產(chǎn)婦及時(shí)排尿，教會(huì)產(chǎn)婦及家屬按摩子宮，協(xié)助新生兒吸吮乳頭。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（五）健康指導(dǎo)

加強(qiáng)產(chǎn)前教育，讓孕婦及家屬了解分娩過(guò)程，認(rèn)識(shí)到過(guò)多鎮(zhèn)靜劑的使用會(huì)影響子宮收縮。臨產(chǎn)后，指導(dǎo)產(chǎn)婦休息、飲食、排尿及排便。產(chǎn)后，囑產(chǎn)婦注意觀察宮縮、陰道流血情況。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持外陰部清潔，注意惡露的量、顏色及氣味。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.宮縮乏力是否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，病人的疲乏感是否減輕，有無(wú)水、電解質(zhì)失衡。2.焦慮是否減輕，情緒是否穩(wěn)定，舒適感是否增加。3.產(chǎn)后出血是否被預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩二、子宮收縮過(guò)強(qiáng)【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詳細(xì)詢(xún)問(wèn)陣痛開(kāi)始的時(shí)間、程度，以及胎動(dòng)的情況。認(rèn)真查看產(chǎn)前檢查的各項(xiàng)記錄，了解經(jīng)產(chǎn)婦既往有無(wú)急產(chǎn)史。評(píng)估臨產(chǎn)后產(chǎn)婦有無(wú)精神緊張、過(guò)度疲勞，分娩過(guò)程中有無(wú)梗阻發(fā)生，有無(wú)應(yīng)用縮宮素，有無(wú)胎盤(pán)早剝或?qū)m腔內(nèi)操作等誘發(fā)因素。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（二）身體狀況

1.協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)

子宮收縮的對(duì)稱(chēng)性、節(jié)律性和極性正常，但子宮收縮力過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻。若無(wú)頭盆不稱(chēng)及胎位異常，分娩會(huì)在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束。

總產(chǎn)程不足3h稱(chēng)為急產(chǎn)，經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn)。由于宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻，產(chǎn)程過(guò)快，可導(dǎo)致產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷，產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)增加；影響子宮胎盤(pán)血液循環(huán)，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒顱內(nèi)出血；新生兒娩出過(guò)快易發(fā)生墜地外傷。若有產(chǎn)道梗阻，可導(dǎo)致先兆子宮破裂。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)

（1）強(qiáng)直性子宮收縮：幾乎均是外界因素引起。宮頸內(nèi)口以上部分的子宮肌層出現(xiàn)強(qiáng)直性痙攣性收縮，間歇期短或無(wú)間歇期。產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛。胎心、胎位不清。

婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)

（1）強(qiáng)直性子宮收縮：有時(shí)子宮下段被拉長(zhǎng)，形成一明顯環(huán)狀凹陷，并隨宮縮上升達(dá)臍部或臍上，為病理性縮復(fù)環(huán)，腹部呈葫蘆狀，子宮下段有壓痛，并有血尿。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)：

子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱(chēng)子宮痙攣性狹窄環(huán)。狹窄環(huán)可發(fā)生在宮頸、宮體的任何部分，多在子宮上下段交界處，也可在胎體某一狹窄部，以胎頸、胎腰處常見(jiàn)。狹窄環(huán)繞胎頸狹窄環(huán)容易發(fā)生的部位婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩產(chǎn)婦出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，煩躁，宮頸擴(kuò)張緩慢，胎先露下降停滯，胎心不規(guī)則。陰道檢查時(shí)在宮腔內(nèi)可觸及狹窄環(huán)，此環(huán)與病理縮復(fù)環(huán)不同的是不隨宮縮上升。

（三）心理-社會(huì)狀況產(chǎn)婦疼痛難忍，常表現(xiàn)出煩躁不安、恐懼，擔(dān)心自身及胎兒安危。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（四）輔助檢查胎兒電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)宮縮及胎心音的變化。（五）處理要點(diǎn)認(rèn)真尋找宮縮過(guò)強(qiáng)發(fā)生的原因，及時(shí)糾正。正確處理急產(chǎn)。必要時(shí)使用宮縮抑制劑，如無(wú)緩解或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1.急性疼痛與過(guò)頻過(guò)強(qiáng)的子宮收縮有關(guān)。

2.焦慮與擔(dān)心自身和胎兒安危有關(guān)。

3.有母兒受傷的危險(xiǎn)與產(chǎn)程過(guò)快造成產(chǎn)婦軟產(chǎn)道損傷、新生兒外傷有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥子宮破裂。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩【護(hù)理措施】1.緩解疼痛提前入院。①提供緩解疼痛的措施，如深呼吸、變換體位、腹部按摩、及時(shí)更換汗?jié)竦囊路按矄?、保持安靜環(huán)境等。②必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑。

2.減輕焦慮提供陪伴分娩，多給予關(guān)心和指導(dǎo)，消除緊張焦慮心理。及時(shí)向產(chǎn)婦和家屬提供產(chǎn)婦的信息，說(shuō)明產(chǎn)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及采取的措施，以便取得他們的理解和配合。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩3.防止受傷，促進(jìn)母兒健康

①產(chǎn)前詳細(xì)了解孕產(chǎn)史，凡有急產(chǎn)史的孕婦，囑其在預(yù)產(chǎn)期前2～3周不外出遠(yuǎn)行，提前1～2周住院待產(chǎn)，以防院外分娩傷及母兒。②產(chǎn)時(shí)避免灌腸，提前做好接產(chǎn)和新生兒窒息搶救的準(zhǔn)備工作。③產(chǎn)后及時(shí)檢查軟產(chǎn)道和新生兒，發(fā)現(xiàn)損傷及時(shí)處理④分娩過(guò)快未經(jīng)消毒者，遵醫(yī)囑給母兒使用抗生素。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩4.預(yù)防子宮破裂（1）宮縮乏力靜脈滴注縮宮素時(shí)，注意小劑量、低濃度、慢流量，勤觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮破裂先兆，防止子宮破裂發(fā)生。（2）嚴(yán)密觀察宮縮，若有宮縮過(guò)強(qiáng)，立即停止一切刺激，如陰道內(nèi)操作、縮宮素靜滴等，及時(shí)通知醫(yī)生。若宮口已開(kāi)全，應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)張口哈氣，減少屏氣用力，減慢分娩過(guò)程，同時(shí)做好接產(chǎn)和搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備；出現(xiàn)胎兒窘迫者，應(yīng)讓產(chǎn)婦左側(cè)臥位，給予吸氧，并做好剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩

5.健康指導(dǎo)囑產(chǎn)婦觀察宮體復(fù)舊、會(huì)陰傷口、陰道出血、生命體征等情況，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康教育及出院指導(dǎo)。如新生兒發(fā)生意外，協(xié)助產(chǎn)婦及家屬平穩(wěn)度過(guò)悲傷期，為產(chǎn)婦提供出院后的避孕和今后的生育指導(dǎo)。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩練一練婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩

第二節(jié)產(chǎn)道異常

產(chǎn)道包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道。產(chǎn)道異常以骨產(chǎn)道異常多見(jiàn)。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩

第二節(jié)產(chǎn)道異常骨產(chǎn)道異常是指骨盆的徑線過(guò)短或形態(tài)異常，阻礙胎先露下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展，又稱(chēng)狹窄骨盆，常見(jiàn)有四種類(lèi)型：骨盆入口平面狹窄、中骨盆及出口平面狹窄、三個(gè)平面均狹窄和畸形骨盆。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩骨產(chǎn)道異常入口平面(橫橢圓形）

中骨盆（縱橢圓形）出口平面（菱形）

婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詢(xún)問(wèn)有無(wú)影響骨盆變形的疾病，如佝僂病、結(jié)核病、骨軟化病以及外傷史。若為經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)了解有無(wú)難產(chǎn)和新生兒產(chǎn)傷等異常分娩史。（二）身體狀況1.一般檢查測(cè)量身高，若身高在145cm以下者警惕均小骨盆；觀察孕婦有無(wú)跛足、脊柱及髖關(guān)節(jié)畸形、米氏菱形窩不對(duì)稱(chēng)、尖腹或懸垂腹等。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩2.腹部檢查（1）觀察腹型，測(cè)量宮高、腹圍，預(yù)測(cè)胎兒大小，明確胎方位。（2）跨恥征檢查：估計(jì)頭盆是否相稱(chēng)。產(chǎn)婦排空膀胱后仰臥，兩腿伸直，檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，向骨盆腔方向推壓浮動(dòng)的胎頭。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩目的：檢查頭盆是否相稱(chēng)時(shí)間：初產(chǎn)婦：預(yù)產(chǎn)期前2周經(jīng)產(chǎn)婦：臨產(chǎn)胎頭未入盆結(jié)果判斷：陰性：胎頭低于恥骨聯(lián)合平面陽(yáng)性：胎頭高于恥骨聯(lián)合平面可疑：胎頭與恥骨聯(lián)合平面在同一水平

跨恥征檢查婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（3）骨盆測(cè)量：

1）入口平面狹窄：常見(jiàn)于扁平骨盆，骶恥外徑＜18cm，入口前后經(jīng)＜10cm，對(duì)角徑＜11.5cm。影響胎頭入盆或銜接。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩2）中骨盆及出口平面狹窄：常見(jiàn)于漏斗骨盆，坐骨棘間徑＜10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，恥骨弓角度＜900，出口橫徑和后矢狀徑之和＜15cm；主要影響胎頭俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩3）三個(gè)平面均狹窄：骨盆外形屬女型骨盆，但各平面徑線均小于正常值2cm或以上，稱(chēng)為均小骨盆，見(jiàn)于身材矮小勻稱(chēng)的婦女。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩4）畸形骨盆：骨盆失去對(duì)稱(chēng)性，如骨軟化癥骨盆和偏斜骨盆，較少見(jiàn)。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩3.婦科檢查主要了解軟產(chǎn)道有無(wú)異常。（1）外陰異常：外陰堅(jiān)韌、水腫、瘢痕。（2）陰道異常：陰道橫膈、縱隔；瘢痕性狹窄；囊腫或腫瘤。（3）宮頸異常：宮頸外口粘連；宮頸堅(jiān)韌、水腫；宮頸瘢痕；宮頸癌；宮頸肌瘤等。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩4.對(duì)母兒的影響

母體骨盆各平面的狹窄，影響胎先露的銜接、胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起胎位異常，宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，甚至子宮破裂；膀胱等局部軟組織因受壓過(guò)久易形成生殖道瘺等；還易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂導(dǎo)致胎兒窘迫；因胎頭受壓過(guò)久或手術(shù)助產(chǎn)使胎兒、新生兒顱內(nèi)出血、產(chǎn)傷及感染的幾率增加。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（三）心理-社會(huì)狀況產(chǎn)前檢查確診為產(chǎn)道明顯異常，被告知需行剖宮產(chǎn)者，產(chǎn)婦多表現(xiàn)為對(duì)手術(shù)的恐懼和緊張。必須經(jīng)試產(chǎn)才能確定的產(chǎn)道異常者，孕婦及家屬常因不能預(yù)知分娩結(jié)果而焦慮不安。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（四）輔助檢查B超測(cè)量胎兒各徑線，判斷胎兒能否通過(guò)骨產(chǎn)道。（五）處理要點(diǎn)

明確骨盆狹窄部位及程度，了解胎位、胎心、胎兒大小、宮縮及宮口擴(kuò)張情況、胎先露下降程度等，結(jié)合產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、既往分娩史等進(jìn)行綜合判斷，決定分娩方式。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1.有產(chǎn)婦受傷的危險(xiǎn)與分娩困難造成軟產(chǎn)道損傷、生殖道瘺、甚至子宮破裂有關(guān)。

2.有圍生兒受傷的危險(xiǎn)與胎膜早破、臍帶脫垂、新生兒產(chǎn)傷有關(guān)。

3.有感染的危險(xiǎn)與胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、手術(shù)操作有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥胎兒窘迫、新生兒窒息。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩【護(hù)理目標(biāo)】1.產(chǎn)婦平安分娩，圍生兒受傷的危險(xiǎn)降到最低程度。2.病人焦慮減輕，能積極配合治療。3.產(chǎn)婦體溫正常，惡露無(wú)異常，會(huì)陰傷口愈合良好。4.并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩【護(hù)理措施】1.防止受傷，促進(jìn)母兒健康（1）臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察宮縮、宮口擴(kuò)張和胎先露下降情況，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或?qū)m縮過(guò)強(qiáng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助理。對(duì)明顯頭盆不稱(chēng)、不能經(jīng)陰道分娩者——剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備+胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)。加強(qiáng)手術(shù)兒的特殊護(hù)理。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（2）骨盆入口平面狹窄：有輕度頭盆不稱(chēng)者，協(xié)助試產(chǎn)；明顯頭盆不稱(chēng)者，做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。（看頭的位置）

試產(chǎn)的方法①試產(chǎn)從宮口開(kāi)大3～4cm，未破膜者給外陰沖洗消毒后行人工破膜術(shù)，同時(shí)觀察羊水量、性狀和胎心情況；②靜脈滴注縮宮素；③嚴(yán)密觀察2～4h，若胎頭仍未入盆，或有胎兒窘迫須行剖宮產(chǎn)者，立即做好手術(shù)和搶救新生兒準(zhǔn)備。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩試產(chǎn)的護(hù)理專(zhuān)人護(hù)理，保持良好產(chǎn)力注意產(chǎn)程進(jìn)展中骨盆狹窄的處理——持續(xù)性枕后位、枕橫位雙頂徑在坐骨棘下——陰道助產(chǎn)、新生兒搶救雙頂徑未達(dá)坐骨棘、胎兒窘迫——剖宮產(chǎn)出口狹窄的處理：大于15cm：陰道分娩出口橫徑與后矢狀徑之和13～15cm：陰道助產(chǎn)小于13cm：剖宮產(chǎn)婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（3）中骨盆和出口平面狹窄：遵醫(yī)囑做好陰道手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)手術(shù)前準(zhǔn)備。（4）均小骨盆：若胎位正常、頭盆相稱(chēng)、宮縮好，可以協(xié)助試產(chǎn)。（5）軟產(chǎn)道異常：評(píng)估對(duì)分娩的影響程度協(xié)助醫(yī)生采取會(huì)陰切開(kāi)、局部濕熱敷等相應(yīng)處理措施。產(chǎn)后檢查軟產(chǎn)道，發(fā)現(xiàn)損傷及時(shí)處理。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩產(chǎn)程中出現(xiàn)的宮頸水腫可局部處理：①抬高產(chǎn)婦臀部，減輕胎頭對(duì)宮頸的壓力。②在宮頸水腫明顯處或3點(diǎn)、9點(diǎn)注射0.5%利多卡因5～10ml。③靜脈推注地西泮10mg。宮口近開(kāi)全時(shí)，可以用手上推水腫的前唇，使其越過(guò)胎頭。經(jīng)處理無(wú)效影響分娩者，須行剖宮產(chǎn)術(shù)。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩2.減輕焦慮

向產(chǎn)婦及家屬講明產(chǎn)道異常對(duì)母兒的影響，及時(shí)告知他們產(chǎn)程進(jìn)展?fàn)顩r，建立醫(yī)患之間的信任，緩解和消除其焦慮的心理，能自愿接受各項(xiàng)檢查及處理。

3.防治感染

（1）產(chǎn)程中肛診和陰道檢查次數(shù)不宜過(guò)多，陰道檢查、助產(chǎn)手術(shù)時(shí)注意無(wú)菌操作。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（2）產(chǎn)后測(cè)體溫、脈搏每日2次；保持外陰清潔干燥；檢查宮底有無(wú)壓痛及惡露有無(wú)異常；腹部或外陰傷口有紅、腫、熱、痛等感染征象時(shí)——紅外線照射，每日2次，每次20～30min；若發(fā)現(xiàn)傷口化膿協(xié)助醫(yī)生提前拆線引流，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩4.防治并發(fā)癥嚴(yán)密觀察宮縮、胎心、羊水及產(chǎn)程進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫征象，及時(shí)給予吸氧，囑左側(cè)臥位，通知醫(yī)生并配合處理。預(yù)防胎膜早破、臍帶脫垂和子宮破裂。

5.健康指導(dǎo)向產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)褥期健康教育及出院指導(dǎo)。指導(dǎo)產(chǎn)婦喂養(yǎng)及護(hù)理手術(shù)兒的知識(shí)，并告知產(chǎn)后檢查的必要性和時(shí)間。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.產(chǎn)婦能否配合實(shí)施處理方案，母兒是否平安度過(guò)分娩過(guò)程。2.胎兒窘迫、新生兒窒息是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。3.產(chǎn)婦產(chǎn)后體溫、惡露、白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否在正常范圍，感染是否得到有效預(yù)防和控制，傷口是否按期愈合。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩

第三節(jié)胎兒異常胎兒異常包括胎位異常和胎兒發(fā)育異常。除枕前位為正常胎位以外，其他胎位均為異常胎位，可致難產(chǎn)。胎位異常臨床常見(jiàn)持續(xù)性枕后位或枕橫位以及臀位。胎兒發(fā)育異常常見(jiàn)巨大兒和腦積水。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史1.結(jié)合產(chǎn)前檢查資料及住院檢查情況，重點(diǎn)評(píng)估身高、骨盆測(cè)量值、胎方位、估計(jì)胎兒大小、羊水量，有無(wú)前置胎盤(pán)、糖尿病史，是否過(guò)期妊娠。2.了解既往或家族史有無(wú)巨大兒或畸形兒的分娩史。3.評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展和胎頭下降情況。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（二）身體狀況1.常見(jiàn)胎位異常的身體評(píng)估

宮頸水腫、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)婦疲勞、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血和感染可準(zhǔn)確判定產(chǎn)程進(jìn)展及胎方位先露為頭，胎背偏向母體后方或側(cè)方產(chǎn)婦自覺(jué)肛門(mén)墜脹及排便感，宮口尚未開(kāi)全而過(guò)早屏氣用力持續(xù)性枕后位、枕橫位對(duì)母兒的影響肛查或陰道檢查腹部檢查癥狀異常胎位婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩胎膜早破、臍帶脫垂、宮頸裂傷等。因后出頭困難，新生兒意外可能性大盆腔內(nèi)空虛，觸及胎臀或胎足宮底觸及圓而硬的胎頭，恥骨聯(lián)合上方為寬而軟的胎臀，胎心音在臍上一側(cè)最清孕產(chǎn)婦自覺(jué)肋下或上腹部有圓而硬的胎頭臀位對(duì)母兒的影響肛查或陰道檢查腹部檢查癥狀異常胎位婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩2.胎兒發(fā)育異常

（1）巨大兒：出生體重達(dá)到或超過(guò)4000g者。孕婦自覺(jué)腹部增大較快，妊娠后期可出現(xiàn)呼吸困難，有時(shí)腹部及肋兩側(cè)脹痛。

腹部檢查：子宮大于孕月，胎體大，胎心聽(tīng)診位置較高。常發(fā)生頭盆不稱(chēng)導(dǎo)致難產(chǎn)，而致母子受傷。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（2）腦積水：

大量腦脊液潴留在腦室內(nèi)外，使頭顱體積增大。表現(xiàn)為明顯頭盆不稱(chēng)，肛查或陰道檢查有胎頭大，囟門(mén)大且緊張，顱骨薄而軟如乒乓球的感覺(jué)。處理不及時(shí)可導(dǎo)致子宮破裂。也常合并脊柱裂、足內(nèi)翻等畸形。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（三）心理與社會(huì)狀況產(chǎn)前檢查確診為胎位異?；蛱壕薮蟮脑袐D需行剖宮產(chǎn)術(shù)，多表現(xiàn)為對(duì)手術(shù)的畏懼和緊張。必須經(jīng)試產(chǎn)才能確定分娩方式者，孕婦及家屬常因不能預(yù)知分娩結(jié)果而憂心忡忡。胎兒畸形的孕婦，常有沮喪、抱怨、自責(zé)的心理。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩（四）輔助檢查1.B超檢查可確定胎位及胎兒發(fā)育。2.實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖、血糖及甲胎蛋白測(cè)定。（五）處理要點(diǎn)1.加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時(shí)糾正胎位異常。2.一旦確診胎兒發(fā)育異常，查明原因，及時(shí)終止妊娠。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】1.有母兒受傷的危險(xiǎn)與產(chǎn)程延長(zhǎng)、手術(shù)助產(chǎn)引起產(chǎn)道損傷和新生兒產(chǎn)傷等有關(guān)。

2.焦慮與害怕手術(shù)分娩有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥：胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后出血。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩【護(hù)理措施】1.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，減少母兒受傷的危險(xiǎn)

（1）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒異常。臨產(chǎn)過(guò)程中，盡量臥床休息，提早做好助產(chǎn)和新生兒窒息搶救的準(zhǔn)備；陰道助娩時(shí)胎兒臍部娩出至胎頭娩出最長(zhǎng)不能超過(guò)8min。胎兒發(fā)育異常者，尋找原因，及時(shí)終止妊娠。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩臀先露1、妊娠期護(hù)理：30周后矯正膝胸臥位：2次/日，15分鐘/次，1周復(fù)查激光照射或艾灸至陰穴：1次/日，15～20分/次，5次1療程外轉(zhuǎn)胎位術(shù)：妊娠32～34周膝胸臥位外倒轉(zhuǎn)術(shù)婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩第一產(chǎn)程：潛伏期：注意營(yíng)養(yǎng)休息、鎮(zhèn)靜、朝向胎背對(duì)側(cè)臥位、宮縮欠佳用縮宮素。活躍期：宮縮不好，無(wú)頭盆不稱(chēng)人工破膜或用縮宮素，仍不好，剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程：胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘者陰道助產(chǎn)。胎頭位置高，疑有頭盆不稱(chēng)，剖宮產(chǎn)。第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。

2、分娩期處理原則：枕后位婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩2、分娩期處理原則：臀位第一產(chǎn)程：側(cè)臥位、不宜走動(dòng)、少肛查、禁灌腸；防止胎膜早破、臍帶脫垂；胎足脫出宮口：堵；注意聽(tīng)胎心：15分/次；作好接產(chǎn)及新生兒搶救準(zhǔn)備。第二產(chǎn)程：會(huì)陰斜切；臀助產(chǎn)術(shù)或臀牽引術(shù)。第三產(chǎn)程：縮宮素及麥角；檢查縫合軟產(chǎn)道損傷；抗生素。婦產(chǎn)科護(hù)理第九章異常分娩3、分娩期處理原則：肩先露①足月活胎，伴有產(chǎn)科指征：擇期剖宮產(chǎn)②初產(chǎn)婦足月活胎臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)③經(jīng)產(chǎn)婦、足月活胎：剖宮產(chǎn)；宮口開(kāi)大5厘米以上、羊水未流盡：內(nèi)轉(zhuǎn)胎位④先兆或子宮破裂：無(wú)論